semiologie malaises syncopes lipothymies perte de connaissance
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SEMIOLOGIE MALAISES SYNCOPES LIPOTHYMIES PERTE DE CONNAISSANCE. Pr Bernard GROSBOIS Service de Médecine Interne - Hôpital Sud – CHU Rennes. INTRODUCTION Les malaises et les pertes de connaissances brèves sont des - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SEMIOLOGIESEMIOLOGIE MALAISES MALAISES SYNCOPES SYNCOPES LIPOTHYMIESLIPOTHYMIES PERTE DE PERTE DE CONNAISSANCECONNAISSANCE
Pr Bernard GROSBOISPr Bernard GROSBOISService de Médecine Interne - Hôpital Sud – CHU RennesService de Médecine Interne - Hôpital Sud – CHU Rennes
INTRODUCTIONINTRODUCTION
• Les malaises et les pertes de connaissances brèves sont desLes malaises et les pertes de connaissances brèves sont des motifs fréquents de consultations et d’hospitalisation enmotifs fréquents de consultations et d’hospitalisation en médecinemédecine
Notamment des personnes âgéesNotamment des personnes âgées
• Ils peuvent ne pas être spontanément décrits par le patient Ils peuvent ne pas être spontanément décrits par le patient ou son entourageou son entourage
Il faut savoir les rechercher par l’interrogatoireIl faut savoir les rechercher par l’interrogatoire
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
• Syncope :Syncope :
3 % des hommes et 3,5 % des femmes3 % des hommes et 3,5 % des femmes
- Framingham, suivi de 26 ansFramingham, suivi de 26 ans
• SAUSAU
3 % PC brève3 % PC brève
4,9 % syncope ou lipothymie4,9 % syncope ou lipothymie
13 % malaise13 % malaise
1 – DEFINITIONS1 – DEFINITIONS
2 – PHYSIOPATHOLOGIE2 – PHYSIOPATHOLOGIE
3 – INTERROGATOIRE3 – INTERROGATOIRE
4 – EXAMEN CLINIQUE4 – EXAMEN CLINIQUE
5 – PRINCIPALES ETIOLOGIES5 – PRINCIPALES ETIOLOGIES
DEFINITIONSDEFINITIONS
PERTE DE CONNAISSANCEPERTE DE CONNAISSANCE
Interruption complète et transitoire des fonctions Interruption complète et transitoire des fonctions de relation :de relation :
ConscienceConscience MobilitéMobilité SensibilitéSensibilité
Brève ou prolongéeBrève ou prolongée
LA SYNCOPELA SYNCOPE
Elle réalise une perte de connaissance :Elle réalise une perte de connaissance :
• < 3 minutes < 3 minutes • complète soit chute brutale soit affaissement progressifcomplète soit chute brutale soit affaissement progressif• en général sans mouvements anormaux, ni morsure de la en général sans mouvements anormaux, ni morsure de la
langue ou perte d’urinelangue ou perte d’urine• avec une reprise de conscience rapide et totale sans avec une reprise de conscience rapide et totale sans
obnubilationobnubilation• survenant le plus souvent en position deboutsurvenant le plus souvent en position debout
LA PERTE DE CONNAISSANCE PROLONGÉELA PERTE DE CONNAISSANCE PROLONGÉE
Sa durée dépasse 3 minutes et peut atteindre plusieurs dizainesSa durée dépasse 3 minutes et peut atteindre plusieurs dizaines de minutesde minutes
Elle peut s’accompagner de mouvements tonico-cloniques, Elle peut s’accompagner de mouvements tonico-cloniques, d’une morsure de la langue et d’une perte d’urined’une morsure de la langue et d’une perte d’urine
Pouvant survenir en toute positionPouvant survenir en toute position
Le retour à la conscience est souvent progressif avec Le retour à la conscience est souvent progressif avec obnubilationobnubilation
LIPOTHYMIELIPOTHYMIE
Elle peut précéder la perte de connaissance ou rester isoléeElle peut précéder la perte de connaissance ou rester isolée réalisant un équivalent mineur de la syncoperéalisant un équivalent mineur de la syncope
La symptomatologie est riche et variée : fatigue extrême, La symptomatologie est riche et variée : fatigue extrême, brouillard visuelbrouillard visuel
acouphènes, étourdissement, oppression respiratoire, acouphènes, étourdissement, oppression respiratoire, palpitations, sueurspalpitations, sueurs
MALAISEMALAISE
• Terme peu précisTerme peu précis
• Sensation subjective de mal êtreSensation subjective de mal être
Difficile à décrire par le patientDifficile à décrire par le patient
Sensation de chute ou de PC imminente, d’instabilitéSensation de chute ou de PC imminente, d’instabilité
PHYSIOPATHOLOGIE SYNCOPEPHYSIOPATHOLOGIE SYNCOPE
BAISSE TRANSITOIRE BAISSE TRANSITOIRE DU DÉBIT SANGUIN CÉRÉBRAL +++DU DÉBIT SANGUIN CÉRÉBRAL +++
• Diminution du débit cardiaqueDiminution du débit cardiaque MécaniqueMécanique Trouble du rythme ou de la conductionTrouble du rythme ou de la conduction
• Diminution des résistances périphérique (SNA)Diminution des résistances périphérique (SNA) Orthostatisme…Orthostatisme…
Syncope
↓ Tonus sympathique
↑ Tonus sympathique
↓ Retour veineux
Réponse inhibitrice
Vasodépression Bradycardie
Orthostatisme
↑ Tonus vagal
Mécano-récepteurs (paroi inférieure du ventricule gauche)
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA SYNCOPE VASO-VAGALE
PHYSIOPATHOLOGIE SYNCOPEPHYSIOPATHOLOGIE SYNCOPE
Troubles de l’électrogénèse cérébraleTroubles de l’électrogénèse cérébrale
Crise épilepsieCrise épilepsie
Troubles métaboliques ou toxiquesTroubles métaboliques ou toxiques
Hypoglycémies – Intoxication COHypoglycémies – Intoxication CO
INTERROGATOIREINTERROGATOIRE
L’interrogatoire est absolument fondamental L’interrogatoire est absolument fondamental celui du malade mais aussi celui de son entourage familial celui du malade mais aussi celui de son entourage familial
et/ou socio-professionnelet/ou socio-professionnel
Souvent difficile dans le contexte de l’urgenceSouvent difficile dans le contexte de l’urgence
il doit être repris à distance dans le calme et en revenant il doit être repris à distance dans le calme et en revenant sur les points qui paraissent litigieux.sur les points qui paraissent litigieux.
« Un bon interrogatoire fait la moitié du diagnostic »« Un bon interrogatoire fait la moitié du diagnostic »
INTERROGATOIREINTERROGATOIRE
Existence d’antécédents analoguesExistence d’antécédents analogues
Durée de l’épisode Durée de l’épisode
Tendance à la surestimationTendance à la surestimation
Circonstances d’apparition : heure, lieu, position du corps,Circonstances d’apparition : heure, lieu, position du corps, activitéactivité
Eléments déclenchants possibles : émotion, jeûne, effort, miction, Eléments déclenchants possibles : émotion, jeûne, effort, miction, toux, lever, pression latérale du cou, toux, lever, pression latérale du cou,
atmosphère confinée et surchaufféeatmosphère confinée et surchauffée
INTERROGATOIREINTERROGATOIRE
• Les prises médicamenteuses : Les prises médicamenteuses :
traitement habituel, traitement habituel,
traitement récemment introduit, posologie, horaire des prisestraitement récemment introduit, posologie, horaire des prises
• Les antécédents personnelsLes antécédents personnels
cardio vasculairescardio vasculaires neurologiques…neurologiques…
EN CAS DE PERTE DE CONNAISSANCE, EN CAS DE PERTE DE CONNAISSANCE, IL FAUDRA EN PARTICULIER RECHERCHER :IL FAUDRA EN PARTICULIER RECHERCHER :
une éventuelle une éventuelle phase PRODROMIQUE phase PRODROMIQUE (lipothymies,(lipothymies, palpitations…)palpitations…)
LES SIGNES DE LA PÉRIODE ICTALE LES SIGNES DE LA PÉRIODE ICTALE : pâleur, sueurs,: pâleur, sueurs, secousses tonico-clonique, bradycardiesecousses tonico-clonique, bradycardie
LA PHASE DE RÉCUPÉRATIONLA PHASE DE RÉCUPÉRATION : :
- rapide ou lente, avec ou sans obnubilation, rapide ou lente, avec ou sans obnubilation,
- les signes accompagnateurs (nausées, perte d’urines, les signes accompagnateurs (nausées, perte d’urines, morsure de langue, céphalée)morsure de langue, céphalée)
L’EXAMEN CLINIQUEL’EXAMEN CLINIQUE
EXAMEN CARDIOVASCULAIREEXAMEN CARDIOVASCULAIRE
Rythme cardiaque au repos (régulier ou non) et éventuellement Rythme cardiaque au repos (régulier ou non) et éventuellement après massage sino-carotidienaprès massage sino-carotidien
Auscultation cardiaque, des vaisseaux cervicaux et des creuxAuscultation cardiaque, des vaisseaux cervicaux et des creux sus-claviculairessus-claviculaires
Tension artérielle aux deux bras en position couchée puis aprèsTension artérielle aux deux bras en position couchée puis après passage en position debout toutes les minutes pendant cinqpassage en position debout toutes les minutes pendant cinq minutesminutes
Recherche d’une insuffisance veineuse des membres inférieursRecherche d’une insuffisance veineuse des membres inférieurs (varices)(varices)
L’EXAMEN CLINIQUEL’EXAMEN CLINIQUE
EXAMEN NEUROLOGIQUEEXAMEN NEUROLOGIQUE
Paires crâniennesPaires crâniennes Réflexes ostéo-tendineuxRéflexes ostéo-tendineux Fibres longues motrices, sensitives, cérébelleusesFibres longues motrices, sensitives, cérébelleuses
CONSÉQUENCES ÉVENTUELLES D’UNE CHUTE :CONSÉQUENCES ÉVENTUELLES D’UNE CHUTE :Fractures Fractures
Hématomes,EcchymosesHématomes,EcchymosesPlaiesPlaies
PRINCIPALES ETIOLOGIES DES PRINCIPALES ETIOLOGIES DES SYNCOPESSYNCOPES
Syncopes vasculaires réflexesSyncopes vasculaires réflexes
Syncopes cardiaquesSyncopes cardiaques
Syncopes neurologiques et psychiatriquesSyncopes neurologiques et psychiatriques
Syncopes métaboliques et toxiquesSyncopes métaboliques et toxiques
LES SYNCOPES VASCULAIRES LES SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXESREFLEXES
Elles font appel à une intervention du système nerveux Elles font appel à une intervention du système nerveux autonome et/ou à une sensibilité anormale des structuresautonome et/ou à une sensibilité anormale des structures vagalesvagales
La syncope vaso-vagale ou vaso-dépressive ou La syncope vaso-vagale ou vaso-dépressive ou essentielle est la cause la plus fréquente.essentielle est la cause la plus fréquente.
Elle est souvent déclanchée par des évènements particuliersElle est souvent déclanchée par des évènements particuliers (choc émotif, peur, douleurs) ou des situations évocatrices(choc émotif, peur, douleurs) ou des situations évocatrices (atmosphère confinée, station debout immobile prolongée)(atmosphère confinée, station debout immobile prolongée)
LES SYNCOPES VAGALES DE SITUATION LES SYNCOPES VAGALES DE SITUATION
• Leur diagnostic repose le plus souvent sur l’interrogatoire :Leur diagnostic repose le plus souvent sur l’interrogatoire :
- syncopes mictionnellessyncopes mictionnelles
- syncope de défécationsyncope de défécation
- syncope de la toux ou ictus laryngésyncope de la toux ou ictus laryngé
- syncope réflexe de la déglutitionsyncope réflexe de la déglutition
SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXES
SYNCOPES VASCULAIRES SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXESREFLEXES
L’HYPERSENSIBILITÉ SINO-CAROTIDIENNEL’HYPERSENSIBILITÉ SINO-CAROTIDIENNE
Mouvement de rotation brutale de la têteMouvement de rotation brutale de la tête
Survenue lors du massage du sinus carotidien d’une pauseSurvenue lors du massage du sinus carotidien d’une pause sinusalesinusale
d’au moins 3 secondes et/ou d’une chute tensionnelle d’au moins 3 secondes et/ou d’une chute tensionnelle d’au moins 50 mm de mercured’au moins 50 mm de mercure
L’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUEL’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
• DéfinitionDéfinition
Baisse tensionnelle Baisse tensionnelle
- atteignant ou dépassant 20 mm de mercureatteignant ou dépassant 20 mm de mercure pour la systolique et 10 mm pour la diastolique pour la systolique et 10 mm pour la diastolique chez le sujet âgé chez le sujet âgé
- ou dépassant 30 mm de mercure pour la systolique ou dépassant 30 mm de mercure pour la systolique et 20 mm pour la diastolique chez l’adulteet 20 mm pour la diastolique chez l’adulte
• TechniqueTechnique
• Prise de la TA en position couchée puis lors du passage Prise de la TA en position couchée puis lors du passage à la station debout (0’ → 5’) + mesure du rythme cardiaqueà la station debout (0’ → 5’) + mesure du rythme cardiaque
SELON LA VARIATION CONCOMITTANTE DU POULSSELON LA VARIATION CONCOMITTANTE DU POULS ON DISTINGUE :ON DISTINGUE :
• HYPOTENSION SYMPATHICOTONIQUEHYPOTENSION SYMPATHICOTONIQUE
Accélération du rythme cardiaqueAccélération du rythme cardiaque L’arc baro-réflexe est anatomiquement intact mais ses capacitésL’arc baro-réflexe est anatomiquement intact mais ses capacités d’adaptation sont dépassées par l’intensité de la perturbationd’adaptation sont dépassées par l’intensité de la perturbation périphérique : hypovolémie globale (diminution du volumepériphérique : hypovolémie globale (diminution du volume extra-cellulaire) ou relative (diminution du volume sanguinextra-cellulaire) ou relative (diminution du volume sanguin efficace) souvent en rapport avec des causes médicamenteusesefficace) souvent en rapport avec des causes médicamenteuses (vaso dilatateurs, diurétiques, antihypertenseurs…)(vaso dilatateurs, diurétiques, antihypertenseurs…)
HYPOTENSIONS ASYMPATHICOTONIQUES HYPOTENSIONS ASYMPATHICOTONIQUES Pas d’accélération du rythme cardiaquePas d’accélération du rythme cardiaque Beaucoup plus rares elles témoignent d’une lésion de l’arcBeaucoup plus rares elles témoignent d’une lésion de l’arc réflexe.réflexe.
LES SYNCOPES CARDIAQUESLES SYNCOPES CARDIAQUES
• Les syncopes cardiaques mécaniques obstructiveLes syncopes cardiaques mécaniques obstructive
La gêne à l’éjection ventriculaire gauche explique leur survenueLa gêne à l’éjection ventriculaire gauche explique leur survenue à l’effort, au cours des rétrécissements aortiques serrés à l’effort, au cours des rétrécissements aortiques serrés et des myocardiopathies obstructiveet des myocardiopathies obstructive
• L’angor syncopalL’angor syncopal
Douleur thoracique survenant à l’effort suivie d’une syncopeDouleur thoracique survenant à l’effort suivie d’une syncope
LES SYNCOPES CARDIAQUES RYTHMIQUES LES SYNCOPES CARDIAQUES RYTHMIQUES OU CONDUCTIVESOU CONDUCTIVES
• Troubles de la conductionTroubles de la conduction
Le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (syndrome de StokesLe bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (syndrome de Stokes Adams) est une cause fréquente en particulier chez lesAdams) est une cause fréquente en particulier chez les sujets âgéssujets âgés
Le bloc sino-auriculaireLe bloc sino-auriculaire
• Les troubres du rythme paroxystique : Les troubres du rythme paroxystique :
tachycardies ventriculaires, tachycardies ventriculaires, torsades de pointe, torsades de pointe, tachycardies supra-ventriculaires paroxystiquestachycardies supra-ventriculaires paroxystiques
LES SYNCOPES NEUROLOGIQUES LES SYNCOPES NEUROLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUESET PSYCHIATRIQUES
• les causes neurologiquesles causes neurologiques
Les accidents vasculaires cérébraux et la pathologie tumoraleLes accidents vasculaires cérébraux et la pathologie tumorale s’accompagnent exceptionnellement de syncopess’accompagnent exceptionnellement de syncopes
Le véritable problème est celui du diagnostic différentiel que posent Le véritable problème est celui du diagnostic différentiel que posent les crises d’épilepsie généralisée ou localisée qui entraînent des pertesles crises d’épilepsie généralisée ou localisée qui entraînent des pertes de connaissances en règle plus longuesde connaissances en règle plus longues
• Les causes psychiatriquesLes causes psychiatriques
L’hyperventilation associée à une attaque de panique peut L’hyperventilation associée à une attaque de panique peut éventuellement par le biais d’une hypocapnie entraîner une syncopeéventuellement par le biais d’une hypocapnie entraîner une syncope
L’hystérie où la perte de connaissance est simulée, constitue L’hystérie où la perte de connaissance est simulée, constitue un diagnostic différentielun diagnostic différentiel
LES SYNCOPES MÉTABOLIQUES ET TOXIQUESLES SYNCOPES MÉTABOLIQUES ET TOXIQUES
L’hypoglycémie entraîne le plus souvent des lipothymiesL’hypoglycémie entraîne le plus souvent des lipothymies
L’intoxication par l’oxyde de carboneL’intoxication par l’oxyde de carbone
SYNCOPE
Réflexes
Actes physiologiques (miction, toux), actes médicaux hypersensibilité sino-carotidisme
Progressive
vaso vagale
Brutales
Position
Hypo TA orthostatique
Avec circonstances déclenchantes
Spontanées
Effort
RA ,MCO
Cardiaques
Tr, conduction AV ou SA
Tr rythmiques ventriculaires ou supra ventriculaires
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES SYNCOPES
Neurologiques
Epilepsie ?
PERTES DE CONNAISSANCE PROLONGÉESPERTES DE CONNAISSANCE PROLONGÉES
• La principale étiologie est constituée par la crise La principale étiologie est constituée par la crise d’épilepsie généralisée:phase tonique,clonique,post-critiqued’épilepsie généralisée:phase tonique,clonique,post-critique
L’intoxication alcoolique aiguë est également une causeL’intoxication alcoolique aiguë est également une cause fréquente en sachant l’intrication avec les crisesfréquente en sachant l’intrication avec les crises d’épilepsied’épilepsie
Plus rarement, il peut s’agir d’une intoxication au CO, Plus rarement, il peut s’agir d’une intoxication au CO, d’une hypersomnie paroxystique (syndrome de Gélineau) d’une hypersomnie paroxystique (syndrome de Gélineau) ou d’un syndrome d’apnée du sommeilou d’un syndrome d’apnée du sommeil
MALAISE SANS PERTE DE CONNAISSANCEMALAISE SANS PERTE DE CONNAISSANCE
Il peut être secondaire à des chutes, des vertiges, des crisesIl peut être secondaire à des chutes, des vertiges, des crises névropathiques et des hypoglycémiesnévropathiques et des hypoglycémies
EN CONCLUSIONEN CONCLUSION
L’interrogatoire et l’examen clinique constituent L’interrogatoire et l’examen clinique constituent la clé de voûte du diagnostic +++la clé de voûte du diagnostic +++
Mais… Difficultés du recueil des données, Mais… Difficultés du recueil des données,
Et Intrication des étiologies chez les sujets âgés.Et Intrication des étiologies chez les sujets âgés.