Malaises; Syncopes; Perte de connaissance brève
Société Marocaine de Médecine de TravailRabat -1 Mars 2014
Professeur Omar Kerkeb Interniste - Réanimateur
INTRODUCTION Le malaise est considère ici comme une perte brutale
des capacités physiques et/ou mentales habituelles, associée ou pas à une perte de connaissance .
Son danger immédiat est la chute ou l’accident qui peut se produire n’importe où ( public, travail, domicile ..)
Répetitif, il comporte un réel risque professionnel, même si sa maladie de base est bégnine, ( conduite automobile, maniement des grues et des machines, travail en hauteur, ..etc.)
DEFINITIONS
Malaise : terme générique, imprécis décrivant une sensation de mal-être. Le plus souvent allégué par le patient ou l’entourage pour des situations cliniques floues et differentes.
Perte de connaissance (PC) : Perte de contact avec le milieu extérieur, sans communication
Syncope : PC brutale, brève et spontanément résolutive. Ell traduit une ischémie cérébrale globale et passagère.
Lipothymie (pré-syncope) : Equivalent mineur de la syncope . Souvent précédée de prodromes sans PC
Vertiges …
Classification des malaises
Perte de connaissance
Épilepsie
Syncopes
Autres
Lipothymies
Vertiges Malaises
EPIDEMIOLOGIE
• Symptôme fréquent– 3-5% des admissions aux urgences– 1-3% des hospitalisations– récidives nombreuses – deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans
• Les conditions de diagnostic reposent dans 70 a 80 %– Interrogatoire + examens clinique – Exploration simple: ECG
• Gravité très variable mais le plus souvent faible, liée– soit au risque fonctionnel– soit au risque vital : cardiopathie
Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885
Représentation schématique de la distribution des âges et incidence cumulée des premiers épisodes de syncopes dans la population générale d’après les données épidémiologiques issues des nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie
SYNCOPES : Diagnostic
• Définition : Un épisode aigu et régressif caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance avec ou sans hypotonie. Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif
• Arguments majeurs du diagnostic de la syncope – Brièveté de la PC < 3 mn– Etat de mort apparente durant la PC : pâleur extrême ,
hypotonie globale , pouls imprenable – Reprise immédiate , sur place , d’une conscience claire
• Eléments inconstants n’invalidant pas le diagnostic– Chute traumatisante, Perte d’urines – Mouvements associes (syncope convulsivante)
Syncope vaso-vagale Hypotension orthostatique
Syncope cardiologique
Syncope
↓ Tonus sympathique
↑ Tonus sympathique
↓ Retour veineux
Réponse inhibitrice
Vasodépression Bradycardie
Orthostatisme
↑ Tonus vagal
Mécano-récepteurs (paroi inférieure du ventricule gauche)
PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA SYNCOPE REFLEXE VASO-VAGALE
SYNCOPE PAR REFLEXE VASO-VAGALE
La plus fréquent et la plus bénigne Arguments généraux de diagnostic:
– Circonstances de survenueAtmosphère confinée, chaleur, émotions vives , ‘‘vue de sang’’ , station debout prolongée
– Prodromes (lipothymies)– Asthénie intense , pouvant durer plusieurs
heures après la syncope , inconstance mais très évocatrice.
SYNCOPE PAR REFLEXE VASO-VAGALE (2)
Investigations inutiles dans la majorité des cas, sauf– Doute diagnostique avec une syncope
cardiaque, surtout en l’absence de prodromes – Formes atypiques et/ou invalidantes par leur
répétition ; un tilt-test est indiqué. Mesures thérapeutiques : conseils simples
– s’allonger au moindre malaise , – les jambes surélevées
•Phase de décubitus 10-20mn•Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn•Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL
AUTRES SYNCOPES VASO-VAGALE (3)
Syncope sino-carotidien
hypersensibilité du sinus (glomus) carotidien • Sujet âgé, station debout, rasage, cravate ou col
chemise serrés, rotation tête• Si épisodes fréquents: Massage Carotidien/usi • Stimulateur cardiaque sentinelle
Syncopes viscérale • Effort toux, (ictus laryngé), valsalva, plongée• Vidange rapide vessie, colon:
Syncopes situationnelles• Nociceptive : ‘’Angor syncopal’’
• Instrumentale : Ponction -drainage
SYNCOPES PAR HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
Argument généraux du diagnostic• Sujet âgé • Même sémiologie que la syncope vaso-vagale• Survenue à orthostatisme (Levé brutal)
Démonstration d’une hypotension orthostatique• Mesurer PA coucher puis debout après 3 à10 mn• Noter une baisse tensionnelle d’au moins 20 mmHg
pour la systolique et 10 mmHg pour diastolique
SYNCOPES PAR HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE (2)
Recherche des causes– Médicaments : cause fréquente , anti-HTA– Déshydratation : diarrhée, diurétiques – Dysautonomie : Vieux Diabète , Parkinson
Traitement– Traiter les causes , arrêt médicaments– Conseils posturaux– Midodrine ( Gutron 2,5), (Parkinson, Shy-Drager
SYNCOPES CARDIAQUES
Plus rares, mais plus graves, risque vitalArguments généraux de diagnostic :
– Sujet âgé le plus souvent– Cardiopathie ischémique , traitement AA– Survient à l’effort
Deux mécanismes ; – Electrique: Trouble rythme paroxystique– Mécanique: Obstacle à l’éjection ou remplissage
ventriculaire
SYNCOPES CARDIAQUES (2)
1. Par trouble de conduction: Bradycardie extrême– Bloc auriculo-ventriculaire: BAV Complet
syncope typique à l’emporte-pièce
• Investigations : ECG standard, Holter, EEP Hissien• Traitement : Sulfate d’atropine iv, Isuprel, MCE et
USI cardiologique (EES, PM )
– Blocs sino-auriculaires paroxystiques• ECG surface négatif, Hotler-ECG/24h• Traitement de fond : stimulateur cardiaque
– Dysfonction du Pace Maker
SYNCOPES CARDIAQUES (3)
2. Par trouble d’excitabilité: Tachycardie extrême– Fibrillation/Flutter auriculaires: syncopes rares– TV est grave : risque de FV
• Diagnostic sur ECG : Rythme rapide , QRS large• Traitement en urgence : CEE, AA (selon tolérance)
– Torsade de pointe • Grave car risque de FV • Reconnue sur ECG • Causes: Canalopathie(K+,Ca²+), QT long, Tt AA
SYNCOPES CARDIAQUES (4)
3. Par Obstacle à l’éjection ou au remplissage ventriculaire
– RAo serré , CMO, myxome oreillette– Tamponnade, Embolie pulmonaire– Traitement : Echographie cardiaque
4. Syncopes inexpliquées : – Massage sino-carotidien, EEP– Tilt-test: malaise avec chute PA & FC – Holter implantable si syncopes récurrentes (suivre le rythme pdt 18 mois)
REVEAL Plus™REVEAL Plus™
Bipole5mm
15mm
55mm
REVEAL Plus™REVEAL Plus™
Rythme sinusalRythme sinusal
AsystolieAsystolie
TVTV
Torsades de pointes*Torsades de pointes*
EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES
A_ Epilepsie généralisée (CGTC)1.Arguments généraux diagnostic:
– Début soudain sans prodromes– PC prolongée coma + confusion et amnésie post-critique
– Séquence en trois phases: tonique ,clonique et résolutive.
2.Eléments inconstants :– Morsure du bord latéral langue ( pathognomonique)– Aura épileptique, – Chute traumatisante et perte des urines
3.Explorations et Traitement – Epilepsie connue, Manque sommeil, alcoolisation, NOT– Sinon : réaliser EEG (24h, Ondes lentes résiduelles, EEG normal),
TDM ou IRM cérébrale et bilan bio usuel– Au cours de la crise , aucun traitement ne s’impose, clonazepan 1mg iv
si récidive
EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES(2)
B_ Evènements non épileptiques /pseudo-crise
1.Arguments du diagnosticAbsence de véritable PC (difficile à affirmer)PC très prolongée: crise dure plus longtemps
( habillement 20 mn)
2.Mouvements membres anarchiques:Caricature théâtrale, souvent un ‘’public’’Pas de séquence tonico-clonique
EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES(3)
2. Investigations et traitement
– Eviter des actes invasifs et bilan caddy– Benzodiazépines à la phase aigue– Psychothérapie à distance (si envisageable)
C_ Evènements sans PC véritable : ‘‘Malaises’’ Situations fréquentes
Hypoglycémie : peut conduire au coma , mais jamais syncopale, terrain diabétique , Dextro +++
Ethylisme aigue AIT , surtout vertèbro-basilaire
EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES (4)
Crise d’épilepsie partiale complexe:
Epilepsie temporale Ictus mnésique Attaque de panique ( hyperventilation) Narcolepsie - cataplexie
CONCLUSION
Deux extrêmes à ne pas atteindre
Banaliser le malaise c’est méconnaitre le risque vital des syncopes cardiaques
Multiplier systématiquement des investigations inutiles , alors que dans plus 50% des cas on peut s’offrir le diagnostic grâce à un interrogatoire et un examen clinique cardiovasculaire et neurologique minutieux, et des explorations simples, ECG , EEG , BIO
Syncope et conduite automobile
Conduite privéeConduite
professionnelle
1. Cause Rythmique
Traitement médicalAprès validation de
l’efficacité du traitement
Après validation de l’efficacité du
traitement
Implantation de PM 1 semaine aprèsAprès validation du
bon fonctionnement
Ablation par RFAprès validation de l’efficacité de la RF
Après validation de l’efficacité à long
terme
Implantation de DAIg
Recommandations spécifiques
INTERDICTION DEFINITIVE
Syncope et conuite automobile
Conduite privéeConduite
professionnelle
2. Syncope Réflexe
Unique / Peu sévère
RIENRIEN sauf si pdt activité à risque
Récidivante / Sévère
Après contrôle des symptômes
INTERDICTION DEFINITIVE
3. Syncope Inexpliquée
RIEN sauf si
absence de prodromes
pendant la conduite
cardiopathie
Après diagnostic et traitement
efficace