maladie de parkinson: problèmes thérapeutiques vina del mar, 15 mars 2008 pierre cesaro pôle...
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Maladie de Parkinson:
Problèmes thérapeutiquesVina del Mar, 15 mars 2008
Pierre CesaroPôle neurolocomoteurINSERM U 841 NPI
GHU Chenevier MondorCréteil (France)
U.421 IM3
Lésions progressives et diffuses
Des traitements adaptés au stade de la maladie
SYMPTOMESPARKINSONIENS
MOTEURS VEGETATIFSCOGNITIFS etPSYCHIQUES
Dopadépendants
AXIAUX
Cardiovasculairesdigestifs
Génito urinaires
Dépressionanxiété
hallucinationsdélire
Détériorationdémence
STADES EVOLUTIFS: test à la LévoDOPA
LES 3 STADES DE LA MALADIE
0
20
40
60
80
100
TEMPS (mn)
UP
DR
S Début
Fluctuations
on/off
PREMIER TRAITEMENT: Lequel?
Délai d’apparition de Dyskinésies: intérêt d’un traitement plus”continu” ou moins “pulsatile”
P < 0.001
Therapy Levodopa (N=146) Pergolide (N=147)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Time (Months)0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Surv
ival
Dis
trib
utio
n Fu
nctio
n
TROUBLES MOTEURS: 3 CATEGORIES
AKINESIE
• de fin de dose, du matin, de la nuit, de l'après-midi• paradoxale , résistante• ON-OFF
DYSKINESIES ET DYSTONIES
• horaire: milieu, début et fin de dose, dystonie matinale• sémiologie : choréique, athétosique, ballique, dystonique
TROUBLES MOTEURS TARDIFS
• troubles de déglutition et de la parole• dystonie et déformations articulaires• freezing, • troubles posturaux
Premières fluctuations: association
• Le patient est sous L-DOPA: risque élevé de présenter des dyskinésies; un essai a récemment confirmé l’avantage d’un agoniste retard (ropinirole);
• Le patient sous monothérapie agoniste: intérêt d’adjoindre immédiatement de l’entacapone?
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500
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0 90 180 270 360 450 540 630 720
sans entacapone
plus entacapone
Phase “On”
Phase “Off”
(levodopa réduite de 30%)
Temps (min)
Lev
od
op
a P
lasm
atiq
ue
(ng
/ml)
**
Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl 3): 127. Warren Olanow . Neurology 2000 ; 55 (Suppl 4) : S72-S77-S77-S77
Lisse les taux plasmatiques de lévodopa ; Prolonge action antiparkinsonienne
Lévodopa avant et après Entacapone - Doses répétéesPatients parkinsoniens fluctuants
Nocturne : • prise vespérale – agoniste retard
Du matin : • prise matinale – L-Dopa dispersible• prise vespérale – agoniste retard
De l'après-midi :• régime alimentaire (hypoprotidique); • ICOMT penser à la tolcapone; • augmenter les agonistes
AKINESIE MODEREE
AKINESIE SEVERE
OFF brutal: • lévodopa « dispersible »; • apomorphine; • agonistes oro dispersibles: à venir
Akinésie résistante:• apomorphine à la pompe; • neurochirurgie de stimulation du STN• jéjunostomie (Duodopa): exceptionnellement
DYSKINESIES
• Amantadine : bénéfice modeste, transitoire• ICOMT et réduction de posologie de L-Dopa• Pompes à apomorphine: lourdeur+++ et prix,
mais tolérance bonne.• Bêta-bloqueurs• Alpha-bloqueurs• neuroleptiques atypiques: clozapine seule• anti-5HT...• neurochirurgie de stimulation du STN
Attention aux antidépresseurs “sérotoninergiques”
Quelques exemples de traitements « continus »
PERFUSION CONTINUE D ’AGONISTE
Lancet neurol, 2007 Ropinitrole pbo rotigotine
Ropinitrole pbo rotigotine
ITT Per protocole
Coupe coronale
Stimulation thalamique
Stimulation sous thalamique
Stimulation Pallidale
Grenoble Pr. A.Benabid 1993
Stimulation cérébrale profonde
TROUBLES MOTEURS TARDIFS 1
FREEZING• Réduction des posologies rarement efficace; • Canne adaptée et autres stimulus: visuel ; injonction
verbale ; changement de mouvement
CHUTES ET TROUBLES POSTURAUX• Rééducation: précautions lors du demi-tour; lutte contre la
rétropulsion• Assistance: canne tripode ; appuis manuels• Protection : fauteuil roulant
ESSAIS DE NEUROSTIMULATION• STN basse fréquence, PPN, Cortex
TROUBLES MOTEURS TARDIFS 2
DYSTONIES:
• physiothérapie
• toxine botulinique
• orthopédie (camptocormie)
Neuroprotection: essais nombreux…
Mais décevants…
Neuroprotection: exemple de la nicotine: effets variables selon le modèle animal
Quik et coll, 2007
Nicotine: pas tous les agonistes nicotiniques, relation effet-dose Visanji et coll, 2006
Nicotine: des résultats préliminaires chez l’homme
• 1990-2005: Des essais discordants
• Effet de la dose (> 40mg/j)
• Un essai pilote prospectif
• Un essai contrôlé en cours
THERAPIE GENIQUE
• Neurotrophines: GDNF, Neurturine
• Parkine: neuroprotection
• Traitement symptomatique continu: GABA: un essai publié; Enzymes de synthèse de la Dopamine un essai en cours;
Thérapie génique: essai PROSAVIN
Thérapie génique: essai PROSAVIN
Thérapie génique: essai PROSAVIN
Gracias por su atencion