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Maladie de Parkinson: Neurostimulation chronique du noyau subthalamique Vina del Mar, 15 mars 2008 Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France) U.421 IM3

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Maladie de Parkinson: Neurostimulation chronique du noyau subthalamique Vina del Mar, 15 mars 2008. Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France). Stimulation thalamique. Grenoble Pr. A.Benabid 1993. Stimulation sous thalamique. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

Maladie de Parkinson:Neurostimulation chronique du

noyau subthalamiqueVina del Mar, 15 mars 2008

Pierre CesaroPôle neurolocomoteurINSERM U 841 NPI

GHU Chenevier MondorCréteil (France)

U.421 IM3

Page 2: Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

Coupe coronale

Stimulation thalamique

Stimulation sous thalamique

Stimulation Pallidale

Grenoble Pr. A.Benabid 1993

Stimulation cérébrale profonde

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Activité en France 1993-2008

• 1993: 4 centres, 20 en 2008

• 300 nouveaux patients/an

• Impact du changement de pile (7ans)

• > 3000 sujets implantés parmi 140000 patients atteints de MPI

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Rationnel, selon le modèle « classique »

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NEUROPHYSIOLOGIE:chez les patients:

« local field potentials »

The prominent LFP power over 8–30 Hz was suppressed during DBS

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Technique: une équipe multidisciplinaire

Neurochirurgien

Neurologue…

Mais également:Neuroradiologue,NeurophysiologisteAnesthésistePsychologue…

Page 8: Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

Chirurgie : Stimulation cérébrale profonde

Neurophysiologie

IRM StéréotaxiqueVentriculographie

Tests cliniques

Anesthésie

Electrodes

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100

70

40

30

Anesthésie généraleMonitoring de l’anesthésie par le système BIS (Bispectral Index)

(Inana Gabriel)

Traitement antiepileptique peropératoire (Rivotril/24h ± Tegretol/72h)

Page 10: Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

Neuronavigation

TDM non Stéréotaxique J+7

IRM T1 et T2 la veille J-1

TDM Stéréotaxique J0

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Système Stimloc

Plus de précision dans le positionnement final

Réduction du temps opératoire de 45 min

Plus discret sous la peau

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Electrophysiologie

STN

Macro-éléctrode (>1 mm diameter)

Semi-micro-éléctrode (50-150 m) champs locaux Micro-éléctrodes (1-25 m)

(Jean Pascal Le Faucheur & Hélène Lepetit)

Amplitude/Tours

2 microélectrodes simultanées

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Effets thérapeutiques moteurs

1995

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Bons résultats: > 70% des patients 50% diminuent les médicaments; 20%

stoppent

AMELIORE

• Akinésie• Rigidité• tremblement• On/off• dyskinésies• Sommeil• marche

PEU/PAS AMELIORE

• Parole

• Déglutition

• Équilibre, Troubles posturaux et chutes

• Signes non DOPAsensibles

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Effets secondaires immédiats

• Hémorragies: 1% des trajectoires, dont 10% cliniques

• Confusion post opératoire

• Etats « hyperdopaminergiques » avec dyskinésies, hallucinations, et troubles du comportement

• Infections générales (pneumopathies)

• Infections locales ou cutanées

• Retrait du matériel

• Fracture/déplacement

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Effets secondaires tardifs

APATHIE• Dans les trois à douze

mois suivant l’implantation des électrodes,

• Si réduction majeure du traitement dopaminergique

• .antidépresseurs pas efficaces,

• Le traitement dopaminergique améliore

TROUBLES MOTEURS• Apraxie d’ouverture des

paupières• Dysarthrie• Dyskinésies

DIVERS• Dépression « aigue »• Rires• Prise de poids

Page 18: Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

Autres recherches

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indication• État général (insuffisance viscérale, maladie grave ou cancer évolutif)

• État cognitif démence (échelle Mattis > 130, indication à discuter si 120 < score < 130) Syndrome frontal mineur ou modéré accepté

• État psychique/comportemental psychose ou dépression sévère Discussion si antécédent psychiatrique sévère; Sujet compliant, capable d’anticiper les résultats attendus de la chirurgie, motivé, ouvert à l’accompagnement psychothérapeutique

• Médicaments Pas d’addiction aux médicaments antiparkinsoniens Pas d’anticoagulants, aspirine, AINS, lisuride (arrêt possible en période opératoire)

• Type de syndrome parkinsonien MP idiopathique§, > 5 ans d’évolution pour assurer le diagnostic, < 70 ans; Parkinsonisme dopasensible comme le parkinsonisme juvénile autosomique récessif Sévérité: Invalidité intermittente pour certains AVQ, activité professionnelle compromise

• Dopasensibilité Persistance d’une bonne réactivité à la L-dopa, sauf forme tremblante prédominante (test à la dopa avec dose supraliminaire, réponse L-dopa prédictive de la réponse chirurgicale)

• IRM Pas d’atrophie sévère Pas d’hypersignaux en pondération T2 Pas d’anomalie sur le trajet théorique de la chirurgie (MAV, kyste arachnoïdien)

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Bilan préopératoire

TOUS PATIENTS• Durée de suivi > 3

mois• Optimisation du

traitement médical• Test à la L-Dopa• Echelle de Mattis• IRM• Discussion

collégiale

OPTIONNEL• Avis psychiatre• Contrôle Mattis> 6

mois• Bilan anesthésique• Cas particuliers:

ex:tremblement majeur chez un professionnel

DECISION COLLEGIALE

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Modifications de parametres

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Nouvelles cibles (Fraix et coll,2004)

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Cortex moteur, centre médiannoyau pédonculo-pontin…

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Nouvelles recherches

Psychochirurgie

• TOC

• Tourette

• Dépression

• Halucinations

Divers

• Dystonies

• Obésité

• Mémoire

• Algies faciales rebelles

• AVC

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CELLULES SOUCHES: EMBRYONNAIRES OU ADULTES?

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L’équipe de Créteil, GH Chenevier-Mondor

NeurochirurgieYves KeravelJean Paul NguyenStéphane PalfiBechir Jarraya

NeurologieAnne-Caterine Bachoud LeviYarra BeaugendrePierre CesaroGilles FenelonJean Marc GurruchagaAnne LeroyPhilippe RemyGabriel Villafane

NeurophysiologieJean Pascal Lefaucheur

ImagerieAndré GastonEmmanuel IttiPierre Brugieres

RechercheGroupe NPI, INSERM U 841CNRS URA 345Philippe Hantraye