Entérocolite  ulcéro-­‐nécrosante  du  nouveau-­‐né  

 

Apport  de  l’imagerie

 

Michel  PANUEL  

Hanoi  2015  

Défini2on  -­‐  Généralités  

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Affection inflammatoire grave, plurifactorielle, touchant le côlon et l’intestin grêle du nouveau-né Diagnostic basé sur clinique et imagerie doit être précoce à mise en place d’un traitement urgent (arrêt alimentation entérale, antibiothérapie, réanimation) Morbidité et mortalité élevées malgré les progrès

Alimentation entérale du prématuré Connaissance du microbiote, emploi de probiotiques Développement de biomarqueurs sanguins et fécaux (I-FABP, L-FABP, cytokines..) Réanimation néonatale

Contexte  

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•  Prématuré –  90% des cas –  Inversement proportionnel à l’âge gestationnel et au

poids de naissance –  Risque 10% pour les prématurés de moins de 1500 g –  Affection se manifeste au delà de 15 jours de vie

•  Nouveau-né à terme –  Cardiopathie congénitale et ttes les conditions de bas

débit digestif –  Anoxie périnatale –  Prise de cocaïne chez la mère –  Maladie de Hirschsprung ou autres obstacles digestifs

Affec2on  grave  

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•  Mortalité 10 à 20% des cas

50% des décès du 2ème mois

•  Morbidité –  Sténoses digestives 10 à 20% des survivants –  Syndrome du grêle court si résection intestinale –  Troubles du développement neurologique

N Engl J Med. 2015; 372: 331–340  

Physiopathologie  

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•  Facteurs intriqués

Microbiote altéré Hypopéristaltisme Immaturité défenses Inflammation

•  Conséquences Pneumatose pariétale (*) Ischémie secondaire Nécrose Perforation

N Engl J Med. 2011; 364: 255-264  

*  

RadioGraphics 2007; 27:285–305  

Clinique  

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•  Diagnostic précoce difficile

–  Signes non ou peu spécifiques •  Apnées, instabilité thermique, bradycardie, … •  Intolérance alimentaire, ballonnement abdominal

–  +/- sang dans les selles

•  Critères diagnostiques et de gravité –  Classification de Bell, modifiée par Walsh et Kleigman, adaptée par

Neu et Walker * –  Arguments cliniques, biologiques et radiologiques

à Cliché d’abdomen simple à Deux incidences initiales puis répétition selon fréquence non

déterminée à Cette attitude doit être remise en question avec l’apport de

l’échographie –  Conduite thérapeutique attentiste ou chirurgicale

* N Engl J Med 2011;364:255-64.  

Classifica2on  de  Bell  modifiée  

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Stades   Clinique  et  biologie     Radio  

ECUN  suspectée  

I  A   Instabilité  thermique,apnées,  bradycardie,  distension  modérée,  résidus  gastriques,  vomissements  bilieux  ,  sang  occulte  dans  

les  selles  

DilataJon  modérée,  iléus  

I  B   Idem  IA  +  selles  sanglantes   Idem  IA  

ECUN  avérée  II  A     Idem  IB  +  abdomen  tendu  et  douloureux   Pneumatose  intesJnale  

II  B   Idem  II  A  +  placard  abdominal  ,  acidose  métabolique,  thrombocytopénie   Idem  II  A  +  aéroporJe  

ECUN  sévère  

III  A   Idem  II  B  +  hypotension,  bradycardie,  apnées,  défense  abdominale,  acidose  

respiratoire  et  métabolique,  neutropénie,  CIVD  

Idem  II  B  +  ascite  

III  B   Idem  III  A     Pneumopéritoine  

Stade  III  B  à  indicaJon  chirurgicale  

Radiologie  

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•  Données techniques

–  Précautions liées à l’environnement de soins intensifs –  Matériel dédié et de qualité –  Paramètres d’exposition adaptés –  Cliché de face (avec thorax si signes respiratoires) –  Incidences complémentaires difficiles

•  Mobilisation du patient pour décubitus latéral •  Exposition inappropriée pour rayon horizontal

–  Equilibre entre performance diagnostique et radioprotection

Radiologie  :  points-­‐clés  du  cliché  d’abdomen    

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•  « Points-fixes » –  Estomac –  Duodénum –  Rectum

•  Distension?

•  Répartition des gaz

Echographie  

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•  Technique –  Sonde linéaire, HF

•  Points-clés –  Foie

–  Système porte

–  Péritoine

–  Tube digestif

L’hyperaération n’est pas un réel obstacle

Pneumatose  pariétale  

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Pneumatose  pariétale  (II)  

12  

Elimine le DD d’iléus du prématuré

à ECUN - stade Il A – Bell modifiée

Aéropor2e  

13  

+  5h  

Aéropor2e  (II)  

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Plus grande sensibilité de l’échographie « Spikes » en Doppler pulsé

à ECUN - stade Il B – Bell modifiée

Epanchement  péritonéal  

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Pneumopéritoine à chirurgie à ECUN - stade IIl B – Bell modifiée

Epanchement  péritonéal  (II)  

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Diagnostic important Justification des clichés complémentaires

à Place de l’échographie pour la détection de pneumopéritoine minime

RadioGraphics 2007; 27:285–305  

Epanchement  péritonéal  (III)  

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Epanchement liquidien

Diagnostic radiologique uniquement pour épanchement abondant

–  Transonore –  Echogène –  Mixte –  Libre ou cloisonné

Etude  la  paroi  diges2ve  (hors  pneumatose)  

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Valeur de l’échographie

Epaisseur paroi (patho ≥ 3 mm) Péristaltisme Echogénicité Vascularisation de la paroi

RadioGraphics 2007; 27:285–305  

         Normal                    àhyper                            àhypo                  àasymétrique  àavasculaire  

Etude  la  paroi  diges2ve  (II)  

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Limites de l’échographie

Reproductibilité? Répétabilité? / analyse Doppler Pneumatose étendue Evaluation de la distension des anses

Valeur  pronos2que  de  l’imagerie  

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Facteurs de mauvais pronostic à  Perforation digestive à  Epanchement échogène

Identification d’un stade I-A ou établissement d’un DD (iléus, APLV…)

Séquelles  

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Sténoses dans 10 à 20% des cas dans les 4 à 6 semaines 80% à côlon

Diagnostic par lavement opaque ou opacification iléostomie ± échographie

Séquelles  (II)  

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Sténoses 15% àiléon terminal Diagnostic par lavement opaque ou opacification iléostomie ± échographie Proscrire l’opacification digestive par voie haute

Retenir  

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Entérocolite ulcéronécrosante

ü  Fréquence / prématuré

ü  Gravité

ü  Valeur de la radiographie

ü  Plaidoyer pour l’échographie