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LES ULCÈRES DE JAMBES
Michelle GUYOT-POMATHIOS
Cadre Infirmier Supérieur Entérostoma-Thérapeute
DU Plaies et Cicatrisations Formatrice à
Geneviève LANGLOIS
IDE Entérostoma-Thérapeute
DU Plaies et Cicatrisations Formatrice à
Les objectifs de cette journée
Mettre à jour les connaissances sur les ulcères de jambes
Identifier les besoins spécifiques de chaque personne soignée
Organiser à domicile en équipe pluriprofessionnelle un plan de traitement personnalisé préventif et curatif
ESFORD 09/ 02 / 2015 MGP
Conception des soins
Conception des soins
On soigne un MALADE à risque ou porteur de plaies et non une PLAIE isolément
Marge REDDINGTON
Prendre en compte ses besoins physiques, psycho-émotionnels, spirituels et sociaux
Besoins physiques
Besoins psycho émotionnels
Besoins spirituels
Point tranquille
« Ce qu’il y a de plus profond chez l’homme, c’est la peau » Paul VALERY (1871 – 1945)
Douleur et plaies
Résultats de l’enquête réalisée en 2000 auprès des Infirmières lors de la Conférence des Plaies et Cicatrisations
(CPC)
La douleur est particulièrement signalée:
lors du nettoyage: 63 %
lors du retrait du pansement: 32%
Traitement par voie générale selon les paliers de l’OMS ponctuellement ou en continu
Kalinox
Hypnose
Application locale
d’antalgiques: •EMLA •Xylocaïne
Rappel Anatomique
La circulation sanguine
et lymphatique
du membre inférieur
Du pied vers l’aine puis
vers le cœur.
Les veines sont à paroi
fine, flasque et la
circulation est activée par
la marche(contraction
mollet – appui voûte
plantaire)
La circulation du sang veineux
A l’arrêt, le sang ne retombe
pas vers le pied, comme le
voudrait l’attraction terrestre,
grâce aux valvules anti-retour
en « nid de pigeon » qui se
gonflent et empêchent le sang
de redescendre.
La circulation du sang artériel Le cœur envoie le sang dans tout l’organisme par les artères, afin d’apporter oxygène et nutriments aux organes
Le réseau
lymphatique
Présent dans tout l'organisme à l'exception
du système nerveux central et des tissus non
vascularisés.
Deux circuits distincts : un pour le quart
supérieur droit du corps, un pour le reste.
Capillaires lymphatiques disposés en réseau,
réunis en canaux ou troncs lymphatiques,
aboutissant aux vaisseaux lymphatiques de plus
en plus volumineux.
Au point de jonction de plusieurs canaux: les
ganglions lymphatiques.
Prévalence
Environ 1% de la population européenne et nord américaine; 1 à 4% après 80 ans
Très variable dans les autres pays
Sex ratio: 1,2 à 2 femmes pour 1 homme
Age médian: 70 à 75 ans
50 à 60 % des personnes porteuses d’ulcères de jambe évolutifs se soignent eux-mêmes … sans recours aux structures sanitaires
Chronicité: 24 à 54 % des ulcères évoluent pendant plus d’un an
Prévalence des étiologies
Insuffisance veineuse retrouvée chez 57 à 82 % des personnes présentant des plaies chroniques des jambes
13 à 20 % présentent des ulcères mixtes, avec également une atteinte artérielle
10 à 20 % des cas sont des ulcères artériels
5 à 25 % des personnes souffrent de plaies diabétiques
Physiopathologie
des ulcères vasculaires
Facteurs prédisposant aux ulcères veineux
Antécédents familiaux d’ulcère de jambe Antécédents de varices, phlébite, thrombose veineuse profonde Antécédents de stripping, crossectomie, sclérothérapie Antécédents de fracture ou traumatismes des MI Station debout prolongée Sexe féminin Grossesses Obésité
Caractéristiques cliniques de l’ulcère veineux
Localisation: jambe, périmalléollaire
Forme: ovale, pouvant s’étendre jusqu’à de grandes surfaces
Profondeur: superficiel
Bords: flous, minces, en carte de géographie
Base: fibrine et bourgeonnement
Peau périlésionnelle: eczéma fréquent
Indice de pression systolique de cheville > 0,8
Ulcère veineux
Caractéristiques cliniques de l’ulcère veineux
Attention aux aspects trompeurs:
ulcère « suspendu » (milieu de la jambe)
ulcère sur l’avant pied
ulcère profond
Physiopathologie des ulcères veineux
Hyperpression veineuse:
par anomalie veineuse primitive ou post thrombotique: atteinte superficielle (30 %) et/ou profonde (50 % )
par mauvais fonctionnement
du moteur musculo-articulaire:
défaut de mobilité de la cheville,
immobilité prolongée
Physiopathologie des ulcères veineux
Hyperpression avec altération des valvules des veines
Reflux veineux Hyperpression capillaire Dégâts dans la microcirculation avec gangue fibrineuse péri-capillaire Stase veineuse et œdème Limitation des transferts d’oxygène et de nutriments Ulcération
MAJ 26 11 12 ESFORD 06/07/2011 MGP
Classification de l’insuffisance veineuse
Clinique:
0 = pas de signes visibles ou palpables
1 = télangiectasies, veines réticulaires
2 = varices
3 = œdème
4 = modifications cutanées: dermite ocre, eczéma, hypodermite
5 = modifications cutanées et cicatrices d’ulcères
6 = modifications cutanées et ulcères évolutifs
Facteurs prédisposant aux ulcères artériels
Hyperlipidémie
Hypertension artérielle
Tabagisme
Diabète
Sexe masculin
Antécédents cardiovasculaires (angor, infarctus du myocarde …)
Physiopathologie des ulcères artériels
(AOMI = artérite Oblitérante des Membres Inférieurs)
Formation d’une plaque d’athérome
Réduction progressive de la lumière artérielle
Lumière artérielle constamment réduite
Réduction du flux sanguin artériel
Thrombose
Ischémie
Nécrose
Ulcération
Caractéristiques cliniques de l’ulcère artériel
Localisation: pied, zone de pression (talon)
Circonstances déclenchantes: le plus souvent traumatiques
Profondeur: profond, tendon visible
Evolution : absence de cicatrisation
Bords: nets, à l’emporte pièce
Fond: nécrotique, fibrineux
Indice de pression systolique ≤ 0,5
Ulcères artériels
La classification de l’AOMI de Leriche et Fontaine
stade 1 : abolition d'un ou plusieurs
pouls périphériques sans aucun
retentissement fonctionnel.
stade 2 : «claudication intermittente »:
douleurs à la marche au-delà d'un certain périmètre, signe d'une ischémie musculaire à l'effort.
stade 2a = faible et stade 2b = fort /
périmètre de marche fixé à 200 mètres.
La classification de l’AOMI de Leriche et Fontaine
stade 3 : douleur du membre inférieur apparaissant au repos, signe d'une ischémie tissulaire permanente.
stade 4 : présence de troubles trophiques ou de nécrose des membres inférieurs: ulcère ou
gangrène signant une ischémie évoluée et conduisant le plus souvent à l'amputation
Ischémie critique
Plaie+/- douleurs depuis 15 jours malgré antalgiques adaptés et une IPS < à 50 mm Hg
A un stade avancé: la peau froide, sèche, dépilée et fragile (orteils et talons), temps de recoloration capillaire allongé
Ischémie critique =
urgence médicale
et chirurgicale
Les ulcères mixtes
Devant un ulcère veineux évoluant depuis longtemps, rechercher une artériopathie associée développée ultérieurement:
claudication intermittente
douleurs de décubitus
abolition des pouls
Selon le % de chaque atteinte le traitement diffère
L’angiodermite nécrotique
Chez la femme âgée hypertendue
Début rapide: plaque érythémateuse puis
purpurique puis nécrotique siégeant au tiers
moyen de la jambe
Extension rapide en superficie, le long de
traînées livédoïdes
Douleurs intenses
Evolution capricieuse, rebelle à tout traitement
antiagrégant ou vasodilatateur
L’angiodermite nécrotique
Un mois plus tard…
Causes non vasculaires des ulcères
Hémopathies Ulcères secondaires à l’HYDREA (Chimio) Traumatismes Infections bactériennes, virales ou parasitaires Causes génétiques Lymphœdèmes d’origines variées Pyoderma Gangrenosum Calciphylaxie Carcinomes baso cellulaires Cancérisation d’ulcère (Ulcère de Marjolin)
Bilan du retentissement de l’ulcère
sur l’état général de la personne
L’indice de pression systolique
C’est le quotient de la pression systolique de cheville par la pression systolique humérale
IPS = PAS cheville/ PAS bras
Normal: 0,9 à 1,3
AOMI bien compensée: 0,8 à 0,9
AOMI moyennement compensée: 0,5 à 0,8
Artériopathie sévère: < 0,5
Artères incompressibles: > 1,3
Le bilan allergollogique
Si l’anamnèse est insuffisante
En cas d’eczéma persistant
Principaux allergène retrouvés en cas d’ulcère, chez 359 malades:
Baume du Pérou ………………… 39 %
Madécassol ……………………….. 38 %
Parfum …………………………….. 25 %
Lanoline ………………………….. 19 %
Chlorure de benzalkanium ………. 15 %
Néomycine ………………………. 14 %
Biafine ……………………………. 14 %
L’échographie doppler vasculaire des membres inférieurs
Examen clef, qui complète l’examen clinique:
Echographie doppler veineux précise le type d’insuffisance veineuse: superficielle ou profonde, territoires atteints
Echographie doppler artériel repère les oblitérations et les sténoses artérielles et oriente le traitement chirurgical
La pression transcutanée en oxygène TCPO2
Quantifier le degré d’ischémie:
Normale: > 70 mm Hg
Claudication intermittente: ≈ 58 mm Hg
Gangrène: < 30 mm Hg
Pas d’intérêt dans la cicatrisation des ulcères veineux, mais valable pour évaluer l’artériopathie donc dans le traitement des ulcères artériels
Le prélèvement bactériologique
Seulement en cas de signes cliniques d’infection:
locaux : abcès avec présence de pus
cellulite périlésionnelle
exsudat abondant purulent, hémo ou séro purulent
loco-régionaux
généraux
Seulement en cas de signes cliniques d’infection:
locaux
loco-régionaux: trainée de lymphangite au dessus de l’ulcère
adénopathie satellite douloureuse
généraux
Seulement en cas de signes cliniques d’infection:
locaux
loco-régionaux
généraux: fièvre
frissons
Les biopsies
Biopsie osseuse, en cas de suspicion d’ostéomyélite, mais exceptionnelle vue l’âge des malades
En cas de suspicion de cancérisation de l’ulcère évoluant depuis de nombreuses années
A la recherche d’une vascularite
Evaluation de la compliance aux soins
et de la capacité à bénéficier
d’une action éducative
(Education Thérapeutique du Patient)
Education à la
maladie
Education à la
santé
Education
Thérapeutique
du Patient
Comité Interinstitutionnel d’Education pour la Santé du Patient – Centre D’Education du Patient – Godinne -Belgique
Education
Education et notion de « prendre soin de soi »
Pour la personne soignée:
Prendre soin de soi, c’est obtenir, des personnes compétentes dans le domaine, l’exacte collaboration nécessaire (variable selon les moments), afin de satisfaire ses besoins, sans tout attendre d’elles.
Difficulté: période de crise
Dénutrition Plaie exsudative
Syndrome
inflammatoire
Hypercatabolisme
(épuisement des
ressources protéiques)
Anorexie
Besoins
non satisfaits
Augmentation des
besoins nutritionnels
Evaluation nutritionnelle
Evaluer la prise alimentaire
(ingesta) et les facteurs
aggravant la dénutrition
Pesée: une fois /semaine –
Indice de Masse Corporelle
Bilan sanguin: albuminémie,
numération formule…
Nutrition équilibrée voire enrichie
Alimentation hypercalorique et hyperprotidique:
volume et texture acceptables
goûts et choix respectés
1,5 à 2 g de protéines /kg/jour (versus 1g)
Compenser les pertes hydriques
Se mouvoir
Se reposer
Eviter de croiser
les jambes
Surélever les pieds
en cas d’insuffisance
veineuse
Hygiène et soin de la peau
Eviter les traumatismes des membres inférieurs
Pédicurie adaptée
Réduire ou arrêter le tabac
Conseils en cas d’ulcère veineux
Porter une contention efficace
Surélever les membres inférieurs (position de repos)
Eviter les températures extrêmes (bains chauds) et les changements rapides de température
Favoriser la circulation veineuse et lymphatique
La contention par bas ou chaussettes
4 classes:
1: 0-24 mm Hg (jambes lourdes, varicosités, peu d’effet/ réseau superficiel)
2: 25-34 mm Hg (OK/réseau superficiel et œdème modéré)
3: 35-44 mm Hg (OK/réseau superficiel et profond, en post thrombotique)
4: 45-70 mm Hg (OK/réseau profond et lymphoedème)
Difficiles à poser: personne âgée, pansement épais … aides techniques
Possibilité de superposer 2 bas de forces différentes, qui s’additionnent:
force 1 + force 2 = force 3
Conseils en cas d’ulcère artériel
Suivre un régime ou un traitement hypolipémiant
Conserver les pieds chauds
Diabète
Risque de neuropathie et/ou
d’artériopathie des membres
inférieurs
Ayez l’œil sur le pied…tous les jours!
Equilibrer la glycémie
Travail en réseau
ESFORD 09/ 02 / 2015 MGP
PREVOIR
Ecrire ce que
l’on va faire
EXECUTER
Ce que l’on a
écrit
FAIRE
EVOLUER
Ce que l’on
a écrit
ECRIRE
Ce que l’on
a fait
La roue de la qualité
Deming PLAN
•
Prendre les
mesures nécessaires Contrôler les effets
•
ACT CHECK
•(Source : « le TQC ou la qualité à la japonaise », Kaoru Ishikawa, AFNOR Gestion)
•MF Valois, J Brun, ESFORD, Mars 1998
Définir le but et l’objectif
Formation et entraînement
Définir les moyens
Exécuter les tâches définies
DO
Malade
Infirmiers/
ères Corps médical
Pharmacien
Assurances
Fabricants
de matériels
Diététicien Kinés
Ergo
Aides à
domicile
Services
Sociaux
Entourage
Aides
Soignants
Travail en équipe multiprofessionnelle
Description de la plaie dans les transmissions (1)
•Diagnostic de la plaie,
•Situation précise de la plaie,
•Schémas et/ou photos
•Diagnostic du type de plaie : escarre, ulcère veineux, ulcère artériel, autre ulcère, plaie diabétique, plaie chirurgicale compliquée…
•Phase(s) de cicatrisation et synthèse des paramètres de l’arbre décisionnel
Description de la plaie dans les transmissions (2)
•Evolution de la plaie depuis le dernier soin
•Dimensions :
•Longueur, largeur, éventuellement surface
•Profondeur, éventuellement volume et anfractuosités
•Si infection :
•Résultat des prélèvements
•Résultats des radios (ostéite)
•Traitements généraux éventuels
Description de la plaie dans les transmissions (3)
•Objectifs des soins en cours
•Choix du pansement primaire et des pansements secondaires éventuels
•Rythme de renouvellement du soin
•Soins complémentaires nécessaires selon le diagnostic de la plaie
•Douleur éventuelle lors des soins et en dehors et traitements : locaux, généraux et leur efficacité
•Moyens de prévention des complications
• Signature du ou des soignants
