troubles de la déglutition prise en charge du sujet âgé ... · • traumatismes cervicaux...
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Troubles de la déglutitionPrise en charge
du sujet âgé dysphagique
Virginie RUGLIO, OrthophonisteService de Gériatrie - Pr O. SAINT JEAN - HEGP - Paris
[email protected] 01.56.09.33.12
Certificat de Capacité de Gérontologie - Univ. Paris 5 - Mars 2011
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Troubles de la déglutition« Dysphagies oropharyngées / hautes »
� ≠≠≠≠ Dysphagies basses : œsophagiennes� ≠≠≠≠ Déglutition primaire : « déglutition
dysfonctionnelle » (enfant…)
� Domaine : ORL + neurologie +/- gastro.
� Orthophoniste / Kiné spécialisés� Personnel IDE + AS formés� Pluriprofessionnalité
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Plan
�Anatomophysiologie�Pathologie clinique �Données épidémiologiques�CAT dg et thérapeutique
� Principes de la prise en charge orthophonique
�Conduites préventives
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Le carrefouraéro-digestif
Respiration
Alimentation2222
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• Protection des voies aériennes
• Propulsion d’une sécrétion ou d’un aliment depuis le nez ou la bouche vers l’œsophage
« Nettoyer le pharynx pour respirer »
GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005
Déglutition6/62
LABELLE, F. – Sociolinguistique – UQAC – 2004
Descente du larynxLa parole au sacrifice de la sécurité alimentaire
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langue
(larynx)
œsophage
trachée
voile du palais
luette
épiglotte
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Vue postérieure
sinus piriformes
épiglotte
langue
glotte - larynx
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Occlusion
Phonationépiglotte
« cordes »vocales
glotte
Respiration
Larynx au fibroscope10/62
trachée
épiglotte
(larynx)
langue
(amygdale palatine)
larynxlarynx
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Réflexe de déglutitionProtection préventive de la FR
GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005
� Activité laryngo-pharyngée réflexe� sur stimuli intra-pharyngés et parfois
laryngés, +/- prise alimentaire
� Mise en év. :• Nouveau-né : réflexe de Santmyer (jet
d’air sur joues ���� RD)• Adulte : sonde nasale ���� liquide pharynx ���� RD
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Activités motrices : enchaînement
GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005
Activité laryngée
Activité pharyngée
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Contrôle nerveux
D’après VERIN E. - Kinéréa 2005
Centres bulbaires
Récepteurs sensitifs Muscles effecteurs
Contrôle cortical
Contrôleextrapyramidalet cérébelleux
V, VII, IX, X, XI, XIIV,IX,X
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Déglutition 1
@ Orcca Technologies
Pomme
d’Adam basse
larynx
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Déglutition 2
larynx
@ Orcca Technologies
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Déglutition 3
larynx
Pomme d’Adam haute
@ Orcca Technologies
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Déglutition 4Pomme
d’Adam basse
larynx
@ Orcca Technologies
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Fausses routes
D’après M. PUECH, V. WOISARD
pendant après« FR secondaire »
avant« FR primaire »
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PénétrationToux réflexe
suivie de déglutition :Protection
« de secours » :curative
Chez le sujet sain
Inhalation
Épiglotte
Glotte
bolus Sensibilité +
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Presbyphagie≠≠≠≠ Dysphagie
� Certains sujets âgés � Ralentissement réflexe de déglutition� Adaptation spontanée���� Déglutition fonctionnelle du S.A.
� Pas nécessairement inhalation
���� Pas de prise en charge indiquée
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Dysphagies « hautes »du patient neurologique / âgé / polypathologique
Causes fréquentes (Hors chir. ORL)
� Troubles de la sensibilité
� Troubles de la motricité :� Paralysies� Troubles de la coordination
� Troubles du comportement
� Troubles de la vigilance� Sd. confusionnel causes diverses
En aigu… attention à :
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Etiologies� Neurologiques centrales :
• Vasculaires (AVC, lacunes, anoxies)• Dégénératives (Parkinson, Démences, SLA, SEP)• Tumorales, Infectieuses• Traumatiques
� Neurologiques périphériques :• Paralysie récurrentielle• Traumatismes cervicaux (fracture odontoïde)
±±±±Dysphagies basses ajoutées :• Troubles de la motilité œsophagienne• Obstacles organiques
±±±± Iatrogènes : chir. / chimio. / radio. / réa.
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AVC - Localisations
Tronc cérébralTableau basilaire :lésion des nerfs IX, X, XI :dysphagie sévère
Territoirevertébro-basilaire
Territoire carotidienLésion unilatérale(G ou D)Lésions bilatérales :Sd pseudo-bulbaire
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Déficits fonctionnels� Trs. de la propulsion
���� Initiation, force, rapidité, coordination… + œsophage
� Trs. de la protection des voies aériennes
���� Sensibilité, tonicité, rapidité, coordination…
� Les deux
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Exemples cliniques
Situations différentes
Phénomènes différents
Conséquences différentes
Réactions différentes
ObstructionAsphyxie
rapide
Aspiration -Manœuvre de
HeimlichPrise en charge
nécessaire
Quintes de toux
Peut-êtreSans danger respiratoire
Peut-être Aucune
Fausses routes
silencieuses
PNP de déglutition
Dépistage difficile
Prise en charge nécessaire
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La fausse route silencieuse
� Toux absente ou différée ! = Troubles de la sensibilité
� Détermination objective :uniquement examens ORL
� Hors examens, pas de signe évident���� un ensemble d’indices
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Pénétration
Inhalation
Épiglotte
Glotte
Fausses-routes silencieuses
Toux réflexe suivie de
déglutition :Protection curative
Troubles sensitivomoteurs
bolus
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Symptômes
� Gêne pour avaler� Reflux alim. par nez� Blocages alim.� FR évidentes� Toux au repas� Modif. voix au repas
� Réduction prises alim.� Raclements gorge� ���� durée repas� Modifs. respiratoires repas� Refus repas en commun� ���� poids, dénutr., déshydr.,
AEG� PNP récidivantes� Épisodes fébriles inexpl.� Encombrement bronch.
Souvent mal interprétésD’emblée évocateurs
P. POUDEROUX et al. - 2001
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Saveursfades
Aliments à risque augmentéDysphagies neurologiques
Textures
mixtesfragmentés
liquides
Températures
chauds - tièdes
filandreux
���� Volume par bouchée / gorgée
���� Quantité par repas
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0º C
4º C
Tºambiante
20º C65º C
45º C58º C
TempératuresTº corps
37º C
10 20 30 40 50 600
33º C 21º C
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Conséquences des inhalations
� Infections pulmonaires (PNP)� Déshydratation - Dénutrition� AEG
� Hospitalisation plus longue, retour à l’hôpital
�Retentissement psychologique
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Fréquence en Gériatrie
� 50 à 75 % des patients en institution
• Démence 42 %• AVC 30 %• Parkinson 10 %
Pneumopathie ���� risque de décès x 3
STEELE. Dysphagia - 1997, FEINBERG J.R.KATZAN et al. Neurology – 2003 - Cités in Stroke - Sept. 2005
AVC aigu - Mortalité
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Évolution
AVC sylvien unilatéral unique :
� Classiquement récupérationdans les 3 premiers mois
� Travaux récents : troubles peuvent persister au-delà du 6 ème mois
in M. PUECH, V. WOISARD - 2003
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Dépistage médical 1� Prise en compte :
� FDR neurologiques, ORL, Gastro-entéro.� Etat respi = conséquence inhalations chroniques ?
� Entretien orienté patient & aidants� Examen buccal
� Exam neuro global & orofacial ±±±± avis Neuro :� rech. dysarthrie, dysphonie� éval. motricité & sensibilité langue, voile, pharynx� Ø nauséeux ou signe du rideau NE SONT PAS
synonymes de dysphagie
ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002
35/62Dépistage médical 2
� 90 ml eau plate au verre (1/2 verre)� à T°°°° ambiante� sans interruption…
� difficulté� ou toux� ou modif voix
= dysphagie probable
ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002P. POUDEROUX et al. - 2001
Test au verre d’eau
dans la minute qui suit
36/62C.A.T. dg et thérapeutique
� TT déshydratation, mycoses� +/- Prescription Kiné Respiratoire
� Alimentation / hydratation :� Rien Per Os / sondes ?� Régime mouliné sans liquide ? avec eau
pétillante ?� Essai alimentaire +/- bleu de méthylène, puis
observation aspiration ?
� +/- Examens ORL / Gastro-entéro. ?� Prescr. « Bilan orthophonique déglutition et
PEC si nécessaire »
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Examens complémentairesIntérêt
Réflexe nauséeux
Absence de toux au verre d’eau
ADAMS et al. Stroke Council of the ASA. Stroke - 2003
��������
n’excluent pas l’inhalation
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Et le réflexe nauséeux ?
Sujets sains :� 1/2 des sujets âgés� 1/3 des sujets jeunes
∅∅∅∅ nauséeux maisdéglutition normale
SMITHARD & SPRIGGS, Age and Ageing. 2003 RAMSEY et al., Dysphagia . 2005
Nauséeux / protection des VA= mécanismes différentsRelation nauséeux / déglutition non établie
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Examens ORL
Fibroscopie
Fibroscopie de déglutition
Vidéoradioscopie de déglutition
Limitesen gériatrie…
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Intervention orthophonique� Bilan : ≠≠≠≠ « test de déglut. / essai alim. »
Évaluation facteurs de risque, Interrogatoires
� Examen de la Déglutition (& voix, parole)� Examen du Comportement alimentaire
� Prise en charge : ≠≠≠≠ « rééducation »réadaptation : Action sur :
• postures
• température, texture et goût des aliments• manière de (donner à) manger
+ Information et guidance entourage
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Prise en charge orthophoniquePostures
Légère flexion antérieure Flexion + rotation
Protection des VA+ Compensation déficit
latéral
mentonvers poitrine
mentonvers clavicule
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Intubation= extension
Image © www.magicanimation.com
Postures
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Rotation latéralePostures
Rotation à droiteSans rotation
Images www.phoniatrie.org
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Prise en charge orthophoniqueAdaptations alimentaires
Compensation déficits :� Sensibilité :
���� stimulation tactile / thermique / gustative
� Motricité :� Lenteur : ���� rapidité d’écoulement : ���� viscosité� Faiblesse : ���� facilité d’écoulement : ���� viscosité� ���� volume
� Conditions des ingestions� Bénéfices immédiats, prouvés
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Fichede conseils
alimentaires
InterventionOrthophonique
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Soignants IDE et AS formésConduite à tenir
� Observer� Signaler
�Prévenir :� Vérifier les conditions du repas� Installer le patient� Se placer� Choisir les ustensiles� Choisir les aliments
� Suivre les consignes après évaluation
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Prévention : Conditions du repas
� Vérifier la vigilance du patient� Éviter les distractions� Nourrir lentement� Assurer des bases saines :
� + Désencombrer / Aspirer
Hygiène bucco-dentaire +++
TT mycoses
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Prévention
Recommandations J. A. LOGEMANN
Pendant l’ingestion
Positionnement
Assis ou ½ assis 15 à 30’ après l’ingestion
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� S’installer plutôt
� Aider / encourager le patient àmanipuler les ustensiles si possible
ou du côté paralyséface à face
en bas,
PréventionSe placer pour nourrir / faire boire
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En bas : entrer en relation… voir l’élévation du larynx induire la flexion de tête
Du côté paralysé : induire la rotation vers le côté déficitaire
Faire manipuler les ustensiles : autonomiser sécuriser activer les schèmes sensori-moteurs à l’avance induire la flexion de tête
Se placer pour nourrir / faire boirePourquoi ?
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Prévention : Ustensiles
NON… OUIVerre évasé ou
à découpe nasale
Verre à bec / paille Verre évasé, bien rempli
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Prévention : Volumes et quantités
FractionnementRepas entiers
Petits volumesGros volumes
Collations
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Prévention : BoissonsSavoureuses
Pétillantes = StimulantesFades, Plates
Chaudes / Tièdes Froides
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Prévention : TexturesMélangées
Fragmentées Homogènes, lubrifiées
Lisses
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Prévention : TexturesLiquides ±±±± Épaissies
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Épaississement homogène
�
Textures doubles Textures simples
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Prévention : EpaississementSemi-liquides
Compotes fluides…Eaux gélifiées semi-liquides
Smoothies…Nectars : banane,abricot…
« Epaissir consistance type nectar de banane… »
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Prévention : EpaississementSemi-solides
Gels…
Flans…
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accord médecinou pharmacien+
Prévention : Traitements per os
Broyés / vidés
Modif. forme galénique
61/62Prévention - Résumé
+Bilan Orthoph. spé .
& Exams. complémentaires
Textures homogènes,sans fragments
⊥⊥⊥⊥ à90°°°°
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Éléments de réflexion
� Réalité clinique complexe� Charge psychoaffective� Idées reçues…� Chez le sujet âgé, questions éthiques :
• Qualité de vie ?• Bénéfices ?• La nutrition entérale ?
Choix à faire en équipe
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Références & Liens 1� PUECH, M., WOISARD, V. Réhabilitation des
troubles de la déglutition chez l’adulte – Solal. 2003.� CRUNELLE, D., J.P. DVD Troubles d'alimentation et
de déglutition – OrthoEdition, 2006.� GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de
physiologie de la déglutition – Kinéréa. 2005.� LANGMORE, S.E. Endoscopic evaluation of oral and
pharyngeal phases of swallowing. GI Motility online . 2005.
� LOGEMANN, J.A. Medical and rehabilitative therapy of oral, pharyngeal motor disorders - GI Motility online. 2006.
� ROUBEAU, B. Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Rééd Orthoph. 1998, 195; 49-62.
www.nature.com/gimo
www.nature.com/gimo
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� RUGLIO, V. Troubles de la déglutition du sujet âgé -Rev Prat Med Gen. 2009 - 822 ; 345-347.
� RUGLIO, V. Comment dépister et prendre en charge les troubles de la déglutition en EHPAD ? – Journal du Médecin coordinateur. 2010 - 39 ; 15-17.
� Revue : Dysphagia (Springer)� D.U. « Voix-Parole-Déglutition » (Univ. Bordeaux,
Marseille, Montpellier & Toulouse)� Liens :
Références & Liens 2
www.orl-marseille.comwww.uiowa.eduwww.voiceandswallowing.comwww.radiologyassistant.nl/en/440bca82f1b77www.nature.com/gimo
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Dysphagies neurologiquesPrise en charge pluriprofessionnelle
Inspiré de A. MARTINEAU - Déglutition du sujet âgé - ARCOGE 2003
médecins, infirmiers, aides soignants, orthophonistes, diététiciens,
kinésithérapeutes, ergothérapeutes+ entourage
Environnement&
Ergonomie
Stimulation analytique
&fonctionnelle
Informationguidance
patient &
entourage
Postures&
manœuvres
TexturesT°°°°
Saveurs
Diététique
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Composition des diverses eaux gazeuses
V. RUGLIO 2006 d’après Formation Déglutition Bordeaux
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Fréquence - AVC
HINCHEY et al. - Stroke - Sept. 2005
35% des DC sont causés
par PNP
1/3 des dysphagiquesdéveloppent
une PNP
50% des dysphagiques
inhalent
42 à 67% des AVC sont
dysphagiques à J+3
AVC ischémiques :> 20% DC dans l’année post AVC
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AVC - Mortalité
KATZAN et al. - Neurology - 2003
AVC aigu (âge moy. 70 ans) :
risque de décès x 3
Pneumopathie
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Contrôle nerveux
Structures corticales& sous-corticales
Contrôle Volontaire+ Initiation, modulation
Automatique réflexe
Ventilation
Déglutitionprotubérance,PC V, VII, IX, X et XIIprincipal = XII + noyau ambigufeed-back périphérique nerf vague sensitif
Tronc cérébral
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Fausse route asphyxianteManœuvre de Heimlich
•vos bras sous ceux de la victime, un poing au-dessus du nombril, sous l'appendice xiphoïde, juste sous le triangle formé par les côtes•l'autre main par-dessus votre poing, enfoncer le poing d'un coup sec vers vous et vers le haut.
Répéter jusqu'à 5 fois.
ADULTE OBESE :
•au milieu du sternum
•coudes écartés
•un coup sec vers soi
d’après Croix-Rouge française - Observatoire National du Secourisme
Gériatrie : ne pas taper dans le dos