Les traumatismes Les traumatismes crânio-crânio-encéphaliquesencéphaliques

Les traumatismes Les traumatismes crânio-crânio-encéphaliquesencéphaliques

Cours I.F.S.I Saint-EgrèveCours I.F.S.I Saint-Egrève

28 Octobre 200528 Octobre 2005

Romain CARRON InterneRomain CARRON Interne

Service de neurochirurgie Service de neurochirurgie

CHU de Grenoble.CHU de Grenoble.

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2

Les traumatismes crânio-Les traumatismes crânio-encéphaliquesencéphaliques

Généralités (épidémiologie, Généralités (épidémiologie, anatomie et physiopathologie)anatomie et physiopathologie) Evaluation initiale, diagnostic et Evaluation initiale, diagnostic et prise en charge thérapeutique prise en charge thérapeutique

desdes principales lésionsprincipales lésions

Rôle spécifique de l’infirmier(e)Rôle spécifique de l’infirmier(e)

3

EpidémiologieEpidémiologie

Affection la plus fréquente du Affection la plus fréquente du système nerveux.système nerveux.

Touche particulièrement les sujets Touche particulièrement les sujets jeunes.jeunes.

Conséquences sociales et Conséquences sociales et économiques désastreuses.économiques désastreuses.

4

EpidémiologieEpidémiologie

1ère cause de mortalité avant 20 1ère cause de mortalité avant 20 ans.ans.

Séquelles neurologiques ou neuro-Séquelles neurologiques ou neuro-psychologiques fréquentes.psychologiques fréquentes.

Impact socio-économique :Impact socio-économique : 4ème poste des dépenses de 4ème poste des dépenses de

santé.santé.

5

Principales causes Principales causes

Accident de la voie publique (60-Accident de la voie publique (60-70% des cas ).70% des cas ).

Chutes diverses ( domiciles, Chutes diverses ( domiciles, accidents de travail, loisirs 20-30 accidents de travail, loisirs 20-30 %).%).

6

ALCOOL +++.ALCOOL +++. NON RESPECT des règles de NON RESPECT des règles de

sécuritésécurité.. Impact des mesures préventives.Impact des mesures préventives.

Autres facteurs impliqués

7

Pré-requis anatomiques Pré-requis anatomiques

8

La boite crânienneLa boite crânienne

La voûte. La voûte. La La base du crânebase du crâne. . Les Les enveloppesenveloppes. . Le contenu : l’encéphale. Le contenu : l’encéphale.

9

Les espaces méningés Les espaces méningés intracrâniens intracrâniens

Espace extradural Espace extradural Espace sous-duralEspace sous-dural Espace sous-arachnoïdienEspace sous-arachnoïdien

10

Les espaces méningés Les espaces méningés intracrâniens.intracrâniens.

Espace extra-dural

Espace sous-arachnoïdien

Espace sous-dural

11

La voûte du crâne

12

La base du crâne

13

Artère méningée moyenne

14

Les cloisons durales intracrâniennes

15

Le contenu encéphalique

16

17

Coupe sagittale du tronc cérébral

18

PhysiopathologiePhysiopathologie

Pression intracrâniennePression intracrânienne Hypertension intracrânienneHypertension intracrânienne Notion d’engagementNotion d’engagement Urgence neurochirurgicale.Urgence neurochirurgicale.

19

La pression intracrânienneLa pression intracrânienne

Définition (PIC)Définition (PIC) Valeur (adulte) : Valeur (adulte) :

10-15 mmHg.10-15 mmHg. Méthodes de Méthodes de

mesure.mesure.

3 secteurs3 secteurs Volume LCRVolume LCR Volume du tissu Volume du tissu

nerveuxnerveux Volume Volume

sanguinsanguin..

La boite crânienne est La boite crânienne est inextensible. La somme inextensible. La somme des volumes des des volumes des constituants crâniens constituants crâniens est constante.est constante.

  Vol. Vol. LCR + Vol. tissu LCR + Vol. tissu nerveux +Vol. Sang = nerveux +Vol. Sang = CteCte

La loi de Monro et Kelly 

21

Hypertension intracrânienneHypertension intracrânienne

L’augmentation isolée ou associée L’augmentation isolée ou associée d’un ou plusieurs des 3 secteurs d’un ou plusieurs des 3 secteurs

Causes : Hématome ,œdème, Causes : Hématome ,œdème, abcès, tumeurs.abcès, tumeurs.

Souffrance cérébrale (ischémie, Souffrance cérébrale (ischémie, compression du tronc cérébral).compression du tronc cérébral).

22

Les signes d’hypertension Les signes d’hypertension intracrânienneintracrânienne

Céphalées.Céphalées. Nausées, vomissements.Nausées, vomissements. Troubles visuels (diplopie,flou visuel)Troubles visuels (diplopie,flou visuel) Agitation Agitation Somnolence, obnubilationSomnolence, obnubilation Troubles de conscience.Troubles de conscience. HTA, bradycardie (Réflexe de HTA, bradycardie (Réflexe de

Cushing)Cushing)

23

Notion d’engagementNotion d’engagement Phénomène d’engagement.Phénomène d’engagement. Exemple : l’engagement temporal Exemple : l’engagement temporal Troubles de conscience. Troubles de conscience. Signes de focalisationSignes de focalisation..

Hémiplégie, mydriase unilatérale.Hémiplégie, mydriase unilatérale.

24

Le phénomène d’engagement

Urgence neuro-chirurgicale extrême

Pronostic vital +++ et fonctionnel

Temporal

Amygdalien (cérébelleux)

25

Physiopathologie des Physiopathologie des traumatismes crânienstraumatismes crâniens

Lésions primairesLésions primaires : - focales. : - focales.

- diffuses.- diffuses. Lésions secondairesLésions secondaires : expansives. : expansives.

26

Les éléments du pronosticLes éléments du pronostic

Rapidité et la qualité de la prise Rapidité et la qualité de la prise en charge initiale.en charge initiale.

Type de lésions, état clinique Type de lésions, état clinique initial (gravité).initial (gravité).

Transfert rapide en milieu Transfert rapide en milieu spécialisé pour la prise en charge.spécialisé pour la prise en charge.

27

Prise en charge initiale du Prise en charge initiale du traumatisé crânientraumatisé crânien Prise en charge initiale du Prise en charge initiale du traumatisé crânientraumatisé crânien

Age du Age du patientpatient L'heure exacte et la nature de l' accident. L‘état initial avant l' accident. Les circonstances de l' accident. - Notion de la perte de connaissance

initiale. (sa durée). - Troubles de conscience. - Intervalle libre et sa durée.

Interrogatoire

28

Prise en charge initiale du Prise en charge initiale du traumatisé cranien.traumatisé cranien.

Antécédents médico-chirurgicauxAntécédents médico-chirurgicaux Traitement : -Traitement : -AnticoagulantAnticoagulant , , anti-anti-

agrégant plaquettaire.agrégant plaquettaire.

- Anti-épileptique.- Anti-épileptique. Ethylisme chronique.Ethylisme chronique.

29

Examen cliniqueExamen clinique

Examen général initial (Capital)Examen général initial (Capital) Fonctions vitalesFonctions vitales

(TA,pouls,température,Fréquence (TA,pouls,température,Fréquence respiratoire).respiratoire).

Examen de l’extrémité céphaliqueExamen de l’extrémité céphalique (Plaies, hématomes , enfoncement localisé du (Plaies, hématomes , enfoncement localisé du

crâne).crâne). Ecoulement(s) (LCR (rhinorrhée), otorragie).Ecoulement(s) (LCR (rhinorrhée), otorragie). Asymétrie faciale (Paralysie faciale).Asymétrie faciale (Paralysie faciale). Pupilles (réactivité, symétrie ,anisocorie, Pupilles (réactivité, symétrie ,anisocorie,

mydriase).mydriase).

30

Examen cliniqueExamen clinique

Examen neurologique. Examen neurologique. Conscience (Conscience (Score de GlasgowScore de Glasgow).). Déficit (face, membre).Déficit (face, membre). Confusion. Confusion. Aphasie.Aphasie. Mouvements anormaux (clonies, Mouvements anormaux (clonies,

crises d’épilepsie).crises d’épilepsie).

31

Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Scale (GCS)(GCS) Tesdale & Jennette. (1974). Simple, précise. Largement utilisé. 3 paramètres: Réponse verbale (V) motrice (M)

ouverture des yeux (E). GCS compris entre 3-15. Coma = GCS ≤ 8. Limites (score de Glasgow -

Liège).

E V M

4- spontanée 5- orientée 6- à la commende

3- à la demande

4- confuse 5- localisée, orientée

2- à la douleur

3- inappropriée 4- réaction d'évitement

1- absente 2-incompréhensible

3- flexion stéréotypée (décortication)

  1-absente 2- extension stéréotypée (décérébration)

    1-absente

32

Examens Examens complémentairescomplémentaires

Scanner cérébralScanner cérébral sans injection +++. sans injection +++. Fenêtre parenchymateuse et osseuse.Fenêtre parenchymateuse et osseuse. Examen de Examen de première intention.première intention. Visualisation des lésions traumatiquesVisualisation des lésions traumatiques - extra-parenchymateuse (Hématomes - extra-parenchymateuse (Hématomes

extradural,sous-dural …)extradural,sous-dural …) - intra-parenchymateuse (Contusions - intra-parenchymateuse (Contusions

hémorragiques, œdème cérébral).hémorragiques, œdème cérébral). Signes de gravité (Effet de masse, Signes de gravité (Effet de masse,

engagement )engagement ) Surveillance.Surveillance.

33

ExemplesExemples de scanner de scanner

34

Autres examens Autres examens complémentairescomplémentaires

Radiographies standards: Peu Radiographies standards: Peu d’intérêt.d’intérêt.

Fond d’œil. Fond d’œil. Electro-encéphalogramme. Electro-encéphalogramme. IRM (lésions axonales).IRM (lésions axonales).

35

Traitement du traumatisme Traitement du traumatisme crânien grave. crânien grave.

2 versants complémentaires.2 versants complémentaires. Traitement chirurgicalTraitement chirurgical : adapté à : adapté à

chaque type de lésion.chaque type de lésion. Traitement médicalTraitement médical : Transfert en : Transfert en

milieu spécialisé de réanimation milieu spécialisé de réanimation neurochirurgicale.neurochirurgicale.

36

Traitement médical : neuro-Traitement médical : neuro-réanimationréanimation

ButBut : - Prévenir l’apparition : - Prévenir l’apparition d’agressionsd’agressions

cérébrales secondaires.cérébrales secondaires.

- Limiter la souffrance cérébrale.- Limiter la souffrance cérébrale.

- Contrôle de la pression - Contrôle de la pression intracrânienne. (Monitoring PIC).intracrânienne. (Monitoring PIC).

- Assurer une bonne pression de - Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale.perfusion cérébrale.

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Traitement médical :neuro-Traitement médical :neuro-réanimation.réanimation.

MoyensMoyens : Sédation. : Sédation. Traitement Traitement

hémodynamique (TA, hémodynamique (TA, volémie)volémie)

Luttes contre facteurs Luttes contre facteurs aggravants. (ACSOS)aggravants. (ACSOS)

Traitement Traitement antiépileptique.antiépileptique.

Prévention des Prévention des complications de complications de décubitus.décubitus.

Les principales Les principales lésions primaires et lésions primaires et secondaires et leur secondaires et leur traitement traitement spécifique.spécifique.

39

Lésions encéphaliques Lésions encéphaliques primaires primaires

Lésions d’impact direct (focales)Lésions d’impact direct (focales) Ensemble des constituants Ensemble des constituants

anatomiques concernés.anatomiques concernés. Lésions cutanées, osseuses, Lésions cutanées, osseuses,

méningées (durales) et méningées (durales) et encéphaliques.encéphaliques.

40

Lésions cutanéesLésions cutanées

- - Les lésions du cuir cheveluLes lésions du cuir chevelu Plaies ( d'aspect variable ), Plaies ( d'aspect variable ),

contusions, ecchymoses, contusions, ecchymoses, hématomes sous-cutanés.hématomes sous-cutanés.

Potentiel hémorragique +++.Potentiel hémorragique +++.

41

Lésions osseusesLésions osseuses Fracture de la Fracture de la

voûtevoûte Topographie Topographie

(branches de (branches de l’artère méningée l’artère méningée moyenne, sinus moyenne, sinus veineux)veineux)

Embarrures.Embarrures.

42

Lésions osseusesLésions osseuses

Fractures de la baseFractures de la base Etage antérieurEtage antérieur Brèches ostéo-méningées Brèches ostéo-méningées Ecoulement de LCR (rhinorrhée)Ecoulement de LCR (rhinorrhée) Risques : Risques : MéningitesMéningites, , abcèsabcès cérébralcérébral.. PréventionPrévention : Vaccination anti- : Vaccination anti-

pneumococcique.pneumococcique. ChirurgieChirurgie : Colmatage des brèches. : Colmatage des brèches.

43

Communication Communication anormale des anormale des espaces méningés espaces méningés (ESA) avec les (ESA) avec les fosses nasales et fosses nasales et les cavités les cavités sinusiennes de la sinusiennes de la face.face.

Irruption d’air en Irruption d’air en position position intracranienne intracranienne (Pneumocéphalie).(Pneumocéphalie).

RisquesRisques

44

Lésions osseusesLésions osseuses

Fractures de la baseFractures de la base Etage moyen (Fr. du rocher)Etage moyen (Fr. du rocher) Otorragie, otorrhée.Otorragie, otorrhée. Paralysie faciale périphérique.(VII)Paralysie faciale périphérique.(VII) Surdité, vertiges (VIII).Surdité, vertiges (VIII).

45

Lesions expansivesLesions expansives

Les hémorragies intracrâniennesLes hémorragies intracrâniennes:: Hématome extra-dural (HED)Hématome extra-dural (HED) Hématome sous-dural aigu Hématome sous-dural aigu

(HSDA), ou chronique (HSDC).(HSDA), ou chronique (HSDC). Hématome intra-cérébral.Hématome intra-cérébral. Hémorragie sous –Hémorragie sous –

arachnoïdienne.arachnoïdienne.

46

Hématome extraduralHématome extradural

Collection sanguine entre l’os et la dure-Collection sanguine entre l’os et la dure-mère (espace extradural)mère (espace extradural)

Saignement d’origine artériel ou Saignement d’origine artériel ou veineux (fracture avec déchirure art. veineux (fracture avec déchirure art. méningée moyenne,sinus veineux).méningée moyenne,sinus veineux).

Drame en trois temps : Perte de Drame en trois temps : Perte de connaissance, connaissance, Intervalle libreIntervalle libre, , aggravation secondaire.aggravation secondaire.

47

Hématome extraduralHématome extradural

Urgence Urgence neurochirurgicale neurochirurgicale extrêmeextrême..

Gravité par Gravité par augmentation rapide augmentation rapide du volume, risque du volume, risque d’engagement.d’engagement.

Diagnostic et Diagnostic et traitement sans délai.traitement sans délai.

Evacuation Evacuation chirugicalechirugicale..

Pronostic .Pronostic .

48

ExemplesExemples de scanner (HED) de scanner (HED)

49

Espace extra-dural

50

Hématome sous-dural aiguHématome sous-dural aigu

Collection sanguine entre dure-mère Collection sanguine entre dure-mère et arachnoïde (espace sous-dural )et arachnoïde (espace sous-dural )

Origine veineuse (veine cortico-Origine veineuse (veine cortico-durale)durale)

Foyers de contusions cérébrales Foyers de contusions cérébrales associées. (Pronostic réservé)associées. (Pronostic réservé)

TraitementTraitement :: Evacuation chirurgicale Evacuation chirurgicale..

51

Exemples de scanner (HSD)Exemples de scanner (HSD)

Scanner pré-opératoire Post-opératoire

52

Hématome sous-dural Hématome sous-dural chroniquechronique

Saignement lent ,à bas bruit.Saignement lent ,à bas bruit. Traumatisme crânien ancien pouvant Traumatisme crânien ancien pouvant

dater de plusieurs mois.dater de plusieurs mois. Sujets âgés, éthylique, sous Sujets âgés, éthylique, sous

anticoagulants.anticoagulants. Révélation tardive (Confusion, Révélation tardive (Confusion,

troubles de la marche, déficit, troubles de la marche, déficit, aphasie).aphasie).

TraitementTraitement : Evacuation chirurgicale. : Evacuation chirurgicale.

53

Hématome sous-dural Hématome sous-dural chroniquechronique

54

L’espace sous-duralL’espace sous-dural

55

Hémorragie sous-Hémorragie sous-arachnoïdienne post-arachnoïdienne post-traumatiquetraumatique

Irruption de sang dans les espaces Irruption de sang dans les espaces sous-archnoïdiens.sous-archnoïdiens.

Syndrome méningé (céphalées, Syndrome méningé (céphalées, nausées, vomissements,raideur nausées, vomissements,raideur méningée,photo-phonophobie).méningée,photo-phonophobie).

Traitement Traitement : Symptomatique.: Symptomatique. Complication tardive : Complication tardive :

Hydrocéphalie.Hydrocéphalie.

56

Scanner : HydrocéphalieScanner : Hydrocéphalie

57

Lésions encéphaliques Lésions encéphaliques focalesfocales

Foyers de Foyers de contusion contusion hémorragiques.hémorragiques.

Lésion de coup, Lésion de coup, contre-coup.contre-coup.

Hématome Hématome intracérébral.intracérébral.

58

Lésion encéphalique diffuseLésion encéphalique diffuse

Phénomène d’accélération/ Phénomène d’accélération/ décélération brutale.décélération brutale.

Lésion axonale diffuse (Cisaillement Lésion axonale diffuse (Cisaillement de la substance blanche).de la substance blanche).

Coma.Coma. Traitement Traitement : Neuro-réanimation. : Neuro-réanimation. Séquelles neurologiques sévères Séquelles neurologiques sévères (état végétatif chronique).(état végétatif chronique).

59

Lésion encéphalique Lésion encéphalique secondairesecondaire

Œdème cérébral.Œdème cérébral. Hypertension intracrânienne.Hypertension intracrânienne. Souffrance cérébrale ischémique.Souffrance cérébrale ischémique. TraitementTraitement : Neuro-réanimation. : Neuro-réanimation.

Sédation / Intubation/ Ventilation.Sédation / Intubation/ Ventilation.

Monitoring de la PIC. Monitoring de la PIC. Traitement chirurgicalTraitement chirurgical : Craniectomie : Craniectomie

décompressive (formes réfractaires).décompressive (formes réfractaires).

60

Autres lésions Autres lésions encéphaliquesencéphaliques

Plaies crânio-cérébrales.Plaies crânio-cérébrales. Traitement chirurgicalTraitement chirurgical : : Suture Suture

plan par plan.plan par plan. Traumatismes ballistiques.Traumatismes ballistiques.

61

Plaies cranio-cérébrales et traumatismes ballistiques

62

Rôle de l’infirmière dans la Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des prise en charge des traumatisés crânienstraumatisés crâniens

Capital (Lésions évolutives).Capital (Lésions évolutives). Evaluer l’état clinique initial de Evaluer l’état clinique initial de

façon fiable et rigoureuse.façon fiable et rigoureuse. Réaliser une surveillance Réaliser une surveillance

neurologique attentive, par des neurologique attentive, par des examens répétés.examens répétés.

Dépistage précoce d’une Dépistage précoce d’une aggravation.aggravation.

63

Rôle de l’infirmière dans la Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des prise en charge des traumatisés crânienstraumatisés crâniens

Savoir donner l’alerte devant :Savoir donner l’alerte devant : Des troubles de conscience d’installation Des troubles de conscience d’installation

rapide.rapide. L’apparition d’un déficit neurologique L’apparition d’un déficit neurologique

(Hémiplégie, aphasie)(Hémiplégie, aphasie) Une agitation croissante du patient.Une agitation croissante du patient. Des signes d’hypertension intracrânienne.Des signes d’hypertension intracrânienne. Des signes d’engagement.Des signes d’engagement. Une inégalité pupillaire d’apparition Une inégalité pupillaire d’apparition

récente. récente.

64

Rôle de l’infirmière dans la Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des prise en charge des traumatisés crânienstraumatisés crâniens

Surveillance péri-opératoire, en pré Surveillance péri-opératoire, en pré comme en post-opératoire.comme en post-opératoire.

Pronostic vital et fonctionnel Pronostic vital et fonctionnel souvent conditionné par : souvent conditionné par :

Précocité de l’alerte donnée. Précocité de l’alerte donnée. Délai rapide de mise en œuvre Délai rapide de mise en œuvre

du traitement.du traitement.

65

Merci de votre attention ….