traumatismes crÂnio- encÉphaliques...

TRAUMATISMES CRÂNIO-ENCÉPHALIQUES OUVERTS :

Plaies crânio-cérébrales Plaies pénétrantes par arme à feu

DES Neurochirurgie – Cap HORNU – 24, 25 Mars 2011

Pierre HANNEQUIN

PLAIES CRÂNIO-CÉRÉBRALES : DÉFINITION

  La plaie crânio-cérébrale affecte :   Le scalp   La voûte osseuse   La dure mère   Le cerveau

  Solution de continuité

  Signe pathognomonique : Présence de matière cérébrale dans la plaie du scalp

  La plaie peut être ponctiforme ou délabrante

  URGENCE NEUROCHIRURGICALE

JP CASTEL. 2006. Campus de Neurochirurgie

PLAIES CRÂNIO-CÉRÉBRALES : MÉCANISMES

  OBJET PÉNÉTRANT

(couteau, clou etc…)

  OBJET CONTONDANT

(batte de baseball…)

  ACCÉLÉRATION/DÉCÉLÉRATION

CHOC

Lésion FOCALE PAS de désordre majeur de la CONSCIENCE

Lésion FOCALE ET Lésions DIFFUSES ajoutées COMA d’emblé

JP CASTEL. 2006. Campus de Neurochirurgie

PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE

  Conditions de RÉANIMATION

  Anamnèse précise : horaires – mécanisme – agent vulnérant etc…

  Examen Neurologique complet : GCS – pupilles

  Examen Général : hémodynamique et lésions associées

  Examen Cutané :   Plaies / délabrement / abondance saignement   Orifices d’entrée et sortie   Issue de matière cérébrale   Localisation : sinus veineux – orbite – face …

  TDM Crane

  Antibioprophylaxie – Vaccination anti-tétanos – antiépileptiques

M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition. M R BULLOCK, et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006

EMBARRURES

  Enfoncement de la voute crânienne

  FERMÉE (pas de plaie crânio-cérébrale) ou OUVERTE

N REYNS. 2001. Campus de Neurochirurgie

EMBARRURES : PRINCIPES CHIRURGICAUX

  Tonte / Débridement / Parage cutané

  Levée des fragments embarrés +/- Trépan

  Débridement / Parage dure mère

  Ablation tissu cérébral dévitalisé – hémostase – Lavage abondant

  Fermeture durale – plastie avec péricrâne – suspension

  Reconstruction osseuse si possible – sinon plastie à distance   Crânialisation des sinus si atteinte des sinus frontaux

  Fermeture cutanée SANS tension   lambeau de rotation parfois nécessaire

M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition. M R BULLOCK, et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006

Frontal antérieur

Frontal postérieur

Pariéto - occipital

Fred H GEISLER. AANS. RENGACHARY. 1991

Embarrure sans ouverture durale


Embarrure avec ouverture durale et lacération corticale


PLAIES PÉNÉTRANTES


PLAIES PÉNÉTRANTES

  Vélocité moindre que pour les traumatismes ballistiques

  Ne pas mobiliser l’objet pénétrant avant d’être au bloc !

  Artériographie Préopératoire si :   Objet dans la région d’une grosse artère   Proximité d’un sinus dural

  CHIRURGIE : Faire au mieux !   Craniotomie autour de l’objet   Ablation des fragments osseux   Si possible ouvrir la dure mère avant de retirer l’objet   Retirer l’objet selon la trajectoire d’entrée   Débridement ++

  Antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux prélèvements

  Artériographie postopératoire M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition.

Homme 32 ans : Tentative de suicide au pistolet à clous point d’entrée frontal GCS 12 initial

  Abord bi coronal - Parage de la plaie

  Craniectomie bi frontale

  Crânialisation des sinus frontaux

  Évacuation de l’hématome

  Parage et fermeture durale

  Mise en place d’une PIC intra parenchymateuse

  Evolution favorable

  Diplopie séquellaire à distance

TDM à J 15

PLAIES PAR ARMES A FEU

  Mortalité globale : plus de 90 %

  LÉSIONS PRIMAIRES :   Lésions des tissus mous (scalp, face, brûlures, gaz sous

pression…)   Fractures comminutives (lésion vasculaires, corticales sous

jacentes…)   Lésions cérébrales

  Directes dues à la balle ou aux plombs   Onde de choc

Extension de ces lésions favorisée par la vélocité de l’impact Fonction du type de projectile

  LÉSIONS SECONDAIRES : Oedème cérébral

H H KAUFMAN et al. Civilan gunshot wounds to the head. Neurosurgery. 1993

R JANDIAL et al. Ballistics for the neurosurgeron. Neurosurgery. 2008

PLAIES PAR ARMES A FEU : PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE

  Examen cutané : point entrée (souvent plus petit) et point de sortie

  Intubation / TRACHÉOTOMIE (atteinte face)

  Contrôle saignements du scalp

  TDM – RADIOS standard

  Antiépileptiques

  Antibiotiques

  Vaccination anti tétanos


PLAIES PAR ARMES A FEU : PRISE EN CHARGE CHIRUGICALE

  NON indication dans les comas sévères

  Champer pour accéder aux points d’entrée et de sortie. Débridement

  Évacuation d’hématomes

  Enlever les fragments osseux accessibles

  Enlever les fragments de balle : si on les a dans la pince…

  Hémostase

  Fermeture durale

  Séparer les compartiments intracrâniens et sinusiens

  Pose de capteur de PIC


PLAIES PAR ARMES A FEU : PRISE EN CHARGE CHIRUGICALE


Homme 25 ans

  Tentative de suicide

  Chevrotine

  Orifice d’entrée intra buccal, palais

  GCS 4 initial

  Anisocore

  HSD gauche évacué en urgence

  Bonne évolution GCS 14

TDM Post Opératoire n°1

Suites…

  Après bonne évolution

  J 40

  Apathie majeure

  Somnolence

  ABCÈS cérébral au contact du matériel

  Chirurgie en urgence

  Puis de nouveau bonne évolution

TDM Post Opératoire n°2

PLAIES PAR ARME A FEU : DEVENIR…

E C BENZEL et al. Civilian craniocerebral gunshot wounds. Neurosurgery. 1991

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

  Niveau de conscience initial   Trajet de la balle :

  Traverse ligne médiane   Tronc cérébral   A travers des ventricules

  Hémorragie sous-arachnoïdienne

COMPLICATIONS A DISTANCE

  Pour les SURVIVANTS…

  INFECTIEUSES :   Abcès cérébral (matériel restant, sinus)   Méningites sur fistule LCS

  Crises comitiales : atteinte corticale

  Anévrismes traumatiques

  Migration des fragments (hématome, hydrocéphalie)

  Tous les déficits neurologiques

  Esthétiques

M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition.

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