TRAUMATISMES CRÂNIO-ENCÉPHALIQUES OUVERTS :
Plaies crânio-cérébrales Plaies pénétrantes par arme à feu
DES Neurochirurgie – Cap HORNU – 24, 25 Mars 2011
Pierre HANNEQUIN
PLAIES CRÂNIO-CÉRÉBRALES : DÉFINITION
La plaie crânio-cérébrale affecte : Le scalp La voûte osseuse La dure mère Le cerveau
Solution de continuité
Signe pathognomonique : Présence de matière cérébrale dans la plaie du scalp
La plaie peut être ponctiforme ou délabrante
URGENCE NEUROCHIRURGICALE
JP CASTEL. 2006. Campus de Neurochirurgie
PLAIES CRÂNIO-CÉRÉBRALES : MÉCANISMES
OBJET PÉNÉTRANT
(couteau, clou etc…)
OBJET CONTONDANT
(batte de baseball…)
ACCÉLÉRATION/DÉCÉLÉRATION
CHOC
Lésion FOCALE PAS de désordre majeur de la CONSCIENCE
Lésion FOCALE ET Lésions DIFFUSES ajoutées COMA d’emblé
JP CASTEL. 2006. Campus de Neurochirurgie
PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE
Conditions de RÉANIMATION
Anamnèse précise : horaires – mécanisme – agent vulnérant etc…
Examen Neurologique complet : GCS – pupilles
Examen Général : hémodynamique et lésions associées
Examen Cutané : Plaies / délabrement / abondance saignement Orifices d’entrée et sortie Issue de matière cérébrale Localisation : sinus veineux – orbite – face …
TDM Crane
Antibioprophylaxie – Vaccination anti-tétanos – antiépileptiques
M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition. M R BULLOCK, et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006
EMBARRURES
Enfoncement de la voute crânienne
FERMÉE (pas de plaie crânio-cérébrale) ou OUVERTE
N REYNS. 2001. Campus de Neurochirurgie
EMBARRURES : PRINCIPES CHIRURGICAUX
Tonte / Débridement / Parage cutané
Levée des fragments embarrés +/- Trépan
Débridement / Parage dure mère
Ablation tissu cérébral dévitalisé – hémostase – Lavage abondant
Fermeture durale – plastie avec péricrâne – suspension
Reconstruction osseuse si possible – sinon plastie à distance Crânialisation des sinus si atteinte des sinus frontaux
Fermeture cutanée SANS tension lambeau de rotation parfois nécessaire
M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition. M R BULLOCK, et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006
PLAIES PÉNÉTRANTES
Vélocité moindre que pour les traumatismes ballistiques
Ne pas mobiliser l’objet pénétrant avant d’être au bloc !
Artériographie Préopératoire si : Objet dans la région d’une grosse artère Proximité d’un sinus dural
CHIRURGIE : Faire au mieux ! Craniotomie autour de l’objet Ablation des fragments osseux Si possible ouvrir la dure mère avant de retirer l’objet Retirer l’objet selon la trajectoire d’entrée Débridement ++
Antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux prélèvements
Artériographie postopératoire M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition.
Abord bi coronal - Parage de la plaie
Craniectomie bi frontale
Crânialisation des sinus frontaux
Évacuation de l’hématome
Parage et fermeture durale
Mise en place d’une PIC intra parenchymateuse
Evolution favorable
Diplopie séquellaire à distance
TDM à J 15
PLAIES PAR ARMES A FEU
Mortalité globale : plus de 90 %
LÉSIONS PRIMAIRES : Lésions des tissus mous (scalp, face, brûlures, gaz sous
pression…) Fractures comminutives (lésion vasculaires, corticales sous
jacentes…) Lésions cérébrales
Directes dues à la balle ou aux plombs Onde de choc
Extension de ces lésions favorisée par la vélocité de l’impact Fonction du type de projectile
LÉSIONS SECONDAIRES : Oedème cérébral
H H KAUFMAN et al. Civilan gunshot wounds to the head. Neurosurgery. 1993
PLAIES PAR ARMES A FEU : PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE
Examen cutané : point entrée (souvent plus petit) et point de sortie
Intubation / TRACHÉOTOMIE (atteinte face)
Contrôle saignements du scalp
TDM – RADIOS standard
Antiépileptiques
Antibiotiques
Vaccination anti tétanos
H H KAUFMAN et al. Civilan gunshot wounds to the head. Neurosurgery. 1993
PLAIES PAR ARMES A FEU : PRISE EN CHARGE CHIRUGICALE
NON indication dans les comas sévères
Champer pour accéder aux points d’entrée et de sortie. Débridement
Évacuation d’hématomes
Enlever les fragments osseux accessibles
Enlever les fragments de balle : si on les a dans la pince…
Hémostase
Fermeture durale
Séparer les compartiments intracrâniens et sinusiens
Pose de capteur de PIC
H H KAUFMAN et al. Civilan gunshot wounds to the head. Neurosurgery. 1993
Homme 25 ans
Tentative de suicide
Chevrotine
Orifice d’entrée intra buccal, palais
GCS 4 initial
Anisocore
HSD gauche évacué en urgence
Bonne évolution GCS 14
TDM Post Opératoire n°1
Suites…
Après bonne évolution
J 40
Apathie majeure
Somnolence
ABCÈS cérébral au contact du matériel
Chirurgie en urgence
Puis de nouveau bonne évolution
TDM Post Opératoire n°2
PLAIES PAR ARME A FEU : DEVENIR…
E C BENZEL et al. Civilian craniocerebral gunshot wounds. Neurosurgery. 1991
FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC
Niveau de conscience initial Trajet de la balle :
Traverse ligne médiane Tronc cérébral A travers des ventricules
Hémorragie sous-arachnoïdienne
COMPLICATIONS A DISTANCE
Pour les SURVIVANTS…
INFECTIEUSES : Abcès cérébral (matériel restant, sinus) Méningites sur fistule LCS
Crises comitiales : atteinte corticale
Anévrismes traumatiques
Migration des fragments (hématome, hydrocéphalie)
Tous les déficits neurologiques
Esthétiques
M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition.