LES HERNIES ABDOMINALES INTERNES

Dr H.AIT OUARAB, Dr A.AMIRI, Dr P.SAMAMA, Dr K.BENZIANE, Dr D.TONITA, Dr K. TOGBE, Dr A.FERRARIO, Dr S.TEMSAH, Dr C. DANAILA, Dr

I.BACANU, Dr N.CAMPEANU Centre hospitalier de Marne la vallée

Une hernie abdominale interne est une protrusion de viscères creux abdominaux dans un orifice intra-péritonéal tout en restant à

l’intérieur de la cavité abdominale Autrefois diagnostics essentiellement per-opératoires, la qualité actuelle

de l’imagerie scanographique avec reconstructions multiplanaires permet d’améliorer significativement nos performances de diagnostic pré-opératoire, à condition d’en connaitre les différentes variétés et de

savoir y penser quand la symptomatologie clinique permet de les suspecter.

On exclut de cette présentation les formes post-chirurgicales (transplantation hépatique, dérivations gastro-jéjunales avec

anastomose sur anse en Y), même si celles-ci sont de nos jours les plus fréquentes.

Les HI peuvent se révéler selon un mode aigu ou selon un mode plus progressif avec épisodes sub-occlusifs répétés.

Le diagnostic doit-être évoqué chez un sujet sans antécédents chirurgicaux ou de syndromes inflammatoires abdominaux

Deux grands groupes de HI:

*HI à travers un orifice préexistant normal ou paranormal= Hernies vraies car contenant un sac herniaire.

*HI à travers un orifice anormal du péritoine, dont l’aspect pose des problèmes de diagnostic différentiel avec les occlusions intestinales sur brides.

Physiopathologie des hernies internes

HI développées à travers un orifice normal ou para-normal: -S’installent à bas bruit+++ sous l’action du péristaltisme intestinal -Anses piégées dans un orifice normal (foramen omental), ou para-normal (décollement progressif de fascia). -Présence d’un sac

HI développées à travers un orifice intra-péritonéal anormal: -Diagnostic lors d’un épisode aigu d’OI -Orifice de petite taille à contours fibreux inextensible -Incarcération d’anses intestinales, la strangulation peut intéresser aussi bien les anses incarcérées que les anses d’amont volvulées -Pas de sac.

Types de hernies *HI développées à travers un orifice normal ou paranormal:

-Hernie du foramen omental=Hernie de Blandin. 8% des HI

-Hernies para-duodénales: 50 à 55% des HI

-Hernies péri-caecales = H.de Rieux: 10-15% des HI

-Hernies inter-sigmoidiénnes:4 à 8%

*HI développée à travers un orifice anormal:

-Hernies transmésentériques: 8 à 10% des HI

-Hernies transmésocoliques

-Hernies trans-omentales: 2%

-Hernies du ligament falciforme

-Hernies du ligament large: 4 à 6% des HI

-Hernies trans-méso-sigmoidiénnes.

-Hernies para-vésicales et para-rectales.

Hernies para-duodénales:

-Ce sont les HI de loin les plus fréquentes.

-Deux types : gauches (80% des cas) et droites (20%).

-Décollement du fascia de Toldt gauche ou droit, lui-même dû à des défauts d’accolement localisés du bloc duodéno-pancréatique (fascia de Treitz) permettant de créer des points de faiblesse, parmi lesquels on peut citer la fossette para-duodénale (de Landzert) à gauche et la fossette mésentérico-pariétale de Waldeyer à droite.

Hernies para-duodénales:

Hernies para-duodénales antérieures gauches:

-Plus fréquente chez l’homme.

-Se développent à travers la fossette de Landzert (angle duodéno-jéjunal, mésocôlons descendant et transverse) en décollant le fascia de Toldt, qui lui-même contribue à constituer le sac herniaire.

-Anses intra-herniaires sont encloses dans un sac de gros volume situé dans l’hypochondre gauche.

Hernies para-duodénales antérieures droites:

-Se développe à travers la fossette de waldeyer.

-Diagnostic aisé en TDM, car le collet passe sous le segment tronculaire proximal de l’AMS.

-Anses herniées en situation antérieure.

Hernies para-duodénales:

Hernies para-duodénales antérieures gauches:

-Transit du grêle: Agencement caractéristique d’anses dans l’hypochondre gauche.

-TDM: Anses regroupées sous forme d’un sac sphérique ou ovalaire dans l’hypochondre gauche entre le pancréas (le plus souvent en arrière), l’estomac (en avant ) et à gauche de l’angle de Treitz.

-VMI déplacée en haut et en avant, à la partie antérieure du sac herniaire, de même que l’artère colique supérieure gauche (=branche de l’AMI).

Hernies para-duodénales antérieures droites:

-TG: Diagnostic moins facile.

-TDM:

-Disposition para-duodénale haute des anses herniées

-Tronc de l’AMS étiré vers l’avant et à droite avec augmentation de la distance aorte abdominale-AMS.

-Absence de la 3° portion du duodénum .

-Congestion du mésentère.

Hernies para-duodénales:

Hernies para-duodénales antérieures gauches: formes atypiques

-Anses herniées derrière le pancréas.

-Si sac important, le côlon gauche est déplacé en avant (sac rétro-colique).

Hernies para-duodénales antérieures droites: formes atypiques

-Décollement plus bas: Modifications moins évidentes de l’AMS.

Hernie para-duodénale gauche

TAKAYAMA N, GoranT, OHGIGA Y et al. CT of internal hernias. Radiographics

Hernie para-duodénale gauche sans déplacement colique, car décollement du fascia de Toldt un peu bas situé.

Hernie para-duodénale droite:

Repère vasculaire essentiel: AMS, qui passe en avant du collet herniaire.

Hernie para-duodénale droite:

Douleurs FID et vomissements chez une femme de 28 ans, apyrétique et sans signe d’occlusion . Découverte fortuite d’une hernie para-duodénale droite.

Noter le sac en position para-duodénale, l’étirement de l’AMS et la dilatation de la VMS et une congestion du mésentère hernié.

Hernie du foramen omental (hernie de Blandin):

-La procidence intestinale se produit à travers le hiatus ou foramen de Winslow, orifice virtuel à l’état normal se situant entre la VCI et le tronc porte. Cet orifice faisant communiquer normalement la grande cavité péritonéale et le vestibule de la bourse omentale (anciennement ACE).

-Segments intestinaux concernés par cette hernie: grêle seul +++, caeco-ascendant, côlon transverse, voire vésicule biliaire.

-Le collet herniaire: délimité en avant par le pédicule hépatique et en arrière par la VCI.

-Si hernie volumineuse, le petit épiploon peut disparaitre (double hernie de l’hiatus et du petit épiploon).

-Facteurs favorisants: Foramen béant; Mésentère anormalement long (Hyper-mobilité des anses intestinales), persistance du mésocôlon droit, défaut d’accolement du fascia de Toltd…

TDM: -Examen de choix +++

-Diagnostic aisé en règle générale.

-Elargissement antéro-postérieur du hiatus de Winslow.

-Le collet herniaire contient le mésentère des anses herniées et leurs vaisseaux.

-Anses herniées distendues situées entre le foie gauche et l’estomac, se présentant sous forme d’un sac.

-La TDM analyse la qualité du rehaussement pariétal des anses herniées et le degré d’infiltration du mésentère (une congestion veineuse ou une infiltration hématique évoquent une nécrose ischémique : urgence +++).

-En cas de procidence du caecum, celui se retrouve entre le foie gauche et l’estomac (FID déshabitée).

Hernies du foramen omental

Franchissement de l’hiatus de winslow par le caeco-ascendant. Elargissement antéro-postérieure du foramen omental (flèche bleue fine ) et déshabitation de la FID par le caecum (grosse flèche).

Hernies du foramen omental:

Caecum en situation intra-péritonéal pré-gastrique avec déhiscence complète du petit omentum: Hernie de Blandin

BRUOT O, LAURENT V, TISSIER S et al. Une hernie interne du caeco-ascendant via le hiatus de winslow explorée en colo-scanner à l’eau. J de radiologie

Hernies péri-caecales:

-Décollement+/- étendu du fascia de Told droit avec développement d’un sac au contact des parois postérieure ou latérale du caecum qui est alors étiré.

-Quatre variétés principales de fossettes péritonéales:

* Fossette iléo-caecale supérieure: en arrière du mésocaecum.

*Fossette iléo-caecale inférieure : en arrière du mésentère de l’iléon terminal.

*Fossette rétro-caecale (la plus volumineuse) : entre la face postérieure du caecum et le péritoine pariétal postérieur.

*Fossette paracolique: sous le bord externe du caecum.

TDM:

-Sac herniaire ovoïde ou sphérique contenant des anses grêles distendues disposées de façon +/-radiaire dans la FID. Effet de masse sur le caecum.

-L a situation rétro-ou para-caecale évoque le diagnostic.

-Repérage du caecum=temps essentiel.

-Les rapports avec le caecum permet de diagnostiquer le type de hernie-péri-caecale.

Hernies péri-caecales:

Hernie rétro-caecale non occlusive (obs.CHU Nancy-Brabois)

Hernies inter-sigmoidiennes

-Très rares.

-La fossette sigmoïdienne (présente chez 70% des sujets) se distend sous l’effet du péristaltisme intestinal essentiellement sur son bord gauche aboutissant à la formation d’un sac herniaire crée par le décollement du fascia de Told gauche.

-En général, diagnostic lors d’un épisode aigu d’OI.

-TDM: Anses grêles distendues en petit nombre enserrées dans un sac circulaire dans la FIG.

-Diagnostic différentiel très difficile avec une hernie inter-méso-sigmoidienne (hernie entre les 2 feuillets du mésosigmoide) ou une hernie trans-mésosigmoidiénne (rupture complète du mésosigmoide).

Hernies inter-sigmoidiénne:

Sac herniaire avec anses dilatées situées dans la FIG, les plis mésentériques convergeant vers le méso-sigmoide. Le côlon (balisé) est refoulé à droite car les anses occupent la gouttière pariéto-colique.

Matthieu D, LUCIANI A, internal abdominal hernia, AJR Am J Roentegenol 2004.

Hernies trans-mésentériques: -Cause la plus fréquente d’OI aigue du grêle chez l’enfant.

-Defect mésentérique de petite taille ( 2 à 5 cm) et se situe le plus souvent à proximité de la valvule iléo-caecale.

-Origine du défect: soit congénital ( défaut de résorption du mésentère primitif dorsal; ischémie au cours du développement embryonnaire) ou acquis (post-chirurgie, post-traumatisme, post-infectieux.

-Si l’on tiens compte des HI après chirurgie bariatrique de dérivation gastrique et après transplantation orthotopique du foie, elles représentent 80% des HI de l’adulte!

Hernies trans-mésentériques:

-Cliniquement : Tableau d’OI aigu hyperalgique. -TDM: -Siège haut dans l’abdomen; -Convergence des plis mésentériques vers la FID et vaisseaux mésentériques congestifs dilatés, pouvant situer l’orifice herniaire. Oedème mésentérique ou infiltration hématique. -Pas de structure graisseuse en avant des anses grêles distendues ( par opposition aux hernies para-duodénales). -Déplacement du côlon vers l’arriére. -Diagnostic différentiel: volvulus sur bride.

Hernie trans-mésentérique

Femme de 93 ans, aux antécédents de cholécystectomie par voie médiane, d’ovariectomie bilatérale, de pyélonéphrite et d’artérite oblitérante. La patiente est adressée aux urgences par son médecin traitant pour douleurs abdominales et défense de la fosse iliaque droite. Zone de transition grêle plat-grêle dilaté dans le flanc droit avec un amas d’anses disposées de façon radiaire. Epaississement pariétal, moindre rehaussement des parois, infiltration de la graisse mésentérique et épanchement. La patiente a été opérée en urgence en raison des signes d’ischémie pariétale. La libération des adhérences épiploïques a permis de mettre en évidence une hernie abdominale interne sur brèche mésentérique responsable d’un étranglement avec nécrose de 50 cm d’anses digestives. La résection de ces 50 cm de grêle a été réalisée avec anastomose termino-terminale.

L’examen anatomo-pathologique a confirmé la nécrose du grêle.

Hernies trans-omentales:

-Exceptionnelles.

-Incarcération de l’intestin grêle dans un orifice en général situé à proximité du bord libre du grand omentum du côté droit. Les anses distendues sont en situation antérieure avec un point de convergence à distance de la FID (paramédian rétro-ombilical+++).

-Pas de sac.

-Anses incarcérées: grêle+++, caecum, dolichosigmoide…

-Pas de graisse omentale entre anses distendues et paroi abdominale.

-Refoulement du caecum et du côlon droit en arrière et en dedans.

Hernie trans-omentale:

TDM: anses grêles dilatées (*) localisées dans la bourse omentale, entre l’estomac en avant (E) et le pancréas en arrière (tête de flèche) et le foie à droite. Le foramen omental est libre (flèche). -Vue laparoscopique montrant, après réduction de la hernie, un orifice anormal de la pars flaccida du petit omentum dans lequel s’était étranglé une partie du jéjunum: Hernie trans-omentale étranglée.

Hernies du mésocôlon transverse:

-Très rares.

-Anses herniées dans la bourse omentale (ACE) en arrière de l’estomac.

-Diagnostic différentiel difficile avec hernie de Blandin.

Hernies du petit omentum:

-Rarissimes.

-Anses herniées distendues dans la cavité omentale sans élargissement de l’hiatus de Winslow.

-Anses convergeant de l’avant vers le ligament gastro-hépatique.

-Le plus souvent associées à d’autres hernies : hernie du mésocôlon transverse, hernie du hiatus omental…

Hernies du ligament falciforme:

-Exceptionnelles.

-Peut concerner le grêle ++++, le côlon droit, le grand omentum…

-Defect du ligament falciforme d’origine congénitale ou acquise (inflammatoire/cholécystite, post-traumatique...).

-Anses grêles en position pré-hépatique; convergence des plis mésentériques et des vaisseaux vers la zone de striction du ligament falciforme.

Hernie du ligament falciforme

Douleurs épigastriques et vomissements chez une jeune femme. TDM retrouvant une dilatation hydro-aérique des anses grêliques en situation pré-hépatique et convergeant vers le ligament falciforme. Pas d’aspect de sac, ni d’élargissement du foramen omental.

Hernies trans-méso-sigmoidiénnes et inter-méso-sigmoidiénnes:

-Incarcération d’anses dans un défect du mésosigmoide (H.trans-méso-sigmoidiénne) ou dans un défect qui n’intéresse qu’un seul feuillet du méso-sigmoide (H.inter-méso-sigmoidienne).

-Pas de sac herniaire.

-Dilatation d’anses grêles dans la FIG avec point de convergence des plis mésentériques dans la FIG.

Hernies du ligament large:

-En général concernent les femmes d’âge moyen, multipares, sans antécédent chirurgical. -Defect en général d’origine obstétrical, traumatique, infectieux. -Côté gauche+++ -Concerne en règle l’intestin grêle. -Classées en fonction de leur siège anatomique: *Type I: le plus fréquent, la hernie traverse toute l’épaisseur du ligament large. *Type II: La hernie se développe entre le mésosalpinx et le mésovarium. *Type III: Trajet sous le ligament rond. *Type IV: Défect du mésosalpinx seulement. -Les anses herniées peuvent être regroupées en sac formé par les 2 feuillets du ligament large (hernie vraie) ou se développer entre les 2 feuillets du ligament large dont un seul est déchiré (pas de sac).

Hernies du ligament large:

-La TDM retrouve le point de convergence des feuillets mésentériques des anses distendues, ce point se projette de façon caractéristique au contact du bord gauche de l’utérus.

-Déplacement de l’utérus et du ligament large vers la droite.

Hernie du ligament large

Coupes axiales et coronale montrant un amas d’anses en position anormale dans le pelvis chez une patiente aux antécédents de promontofixation et de rectopéxie. Le point de convergence des feuillets mésentériques se situe à hauteur du bord gauche de l’utérus en dessous et en arrière de la trompe gauche =>hernie du ligament large gauche

Hernies internes pelviennes: Exceptionnelles.

Hernies internes supra-vésicales:

-Antérieures, latérales ou postérieures.

-Diagnostic facile en TDM: anses distendues comprimant la vessie, développées dans l’excavation pelvienne sous les espaces cellulo-graisseux sous-péritonéaux.

-Possibilité de compression urétérale avec urétéro-hydronéphrose.

Hernies internes péri-rectales:

-Defect localisé, souvent congénital du péritoine.

-Comprend les hernies du cul de sac de Douglas.

-TDM: Anses distendues dans la région para-rectale ou dans le cul de sac de Douglas.

-Point de convergence en arrière du col utérin, à gauche du rectum en général (H. para-rectale) ou en avant de celui-ci (H du douglas).

CONCLUSION Les hernies internes sont, certes, une cause rare d’occlusion intestinale, mais l’imagerie actuelle représentée essentiellement par le scanner, permet le plus souvent de les diagnostiquer à condition d’y penser et de connaitre leur physiopathologie. L’absence d’antécédent chirurgical devrait renforcer cette suspicion diagnostic. La recherche d’un aspect d’enclavement d’anses dans un sac et dans un siège connu pour les hernies vraies constitue la première étape diagnostique. Dans le deuxième type d’hernie, le diagnostic est plus difficile, la présentation est proche d’une occlusion sur bride. L’analyse des plis mésentériques des anses distendues et du point de leur convergence sont des éléments clefs du diagnostic. L’analyse scanographique multiplanaire est capitale.

Bibliographie: -TAKAYAMA N, GoranT, OHGIGA Y et al. CT of internal hernias. Radiographics, 2005. -Martin LC, MERKLE EM, Review of internal hernias: radiographic and clinica findings. AJR Am J Roengenol, 2006. -I.N PHI, J.Mathias et D.Regent. Emc 2010. -MATHIEU D, LUCIANI A, internal abdominal hernias, AJR Am J Roentgenol, 2004. -VEYRIE A, ATA T, FINGERHUT A. Les hernies internes abdominales. Journal de chirurgie, 2007. -BRUOT O, LAURENT V, TISSIER S et al. Une hernie interne du caeco-ascendant via le hiatus de winslow explorée en colo-scanner à l’eau. J de radiologie, 2007. -BEDIOUI H, DAGHFOUS A, KSANTINI R et al.Hernie interne du ligament falciforme révélée par une occlusion intestinale aigue. Presse médicale, 2008.

FIN