La connaissance des hernies de laine est trs ancienne,comme en attestent des documents retrouvs danslancienne gypte, mais ce nest qu la n du XIXesicle que les premires rparations chirurgicales ont tdcrites. Elles nont, au cours du sicle dernier, que peuvoluet,jusquaumilieudesannes 1980, la fermeture de lori-ce inguinal selon la technique deShouldice(versionamlioreduBassini) tait considre comme letraitementderfrencedesher-nies. Cette technique en effet (quigarde dincontestables indications)est simple, utilisable partout dans lemonde,peucoteuseetgnrantpeudecomplications.Cetteinter-vention tait juge comme un gestechirurgicalmineur,ralispardeschirurgiensdecomptencevaria-ble. La contrepartie en tait un tauxdercidivesdistancedelordrede10 %,considrlongtempscommeincompressibleetsourcedebiendedsillusionspourlesmdecinsetleurspatients.Lamdiocrit de ces rsultats, lapparition de nouvelles tech-niques chirurgicales et le dveloppement des outils dva-luation en pratique mdicale ont alors renouvel lintrtdeschirurgienspourlapathologieparitalequiaainsiconnu,aucoursdes15derniresannes,deprofondschangements.Descongrsinternationauxrunissantplusieurs centainesdeparticipantssontorganissrgulirement,desjournauxtraitantuniquementdeparoiabdominalesont dits et le nombre de publications se rapportant ce domaine a considrablement augment. De fait, si letaux de rcidives apparat toujours comme llment pri-mordialdejugementdunetech-nique,denombreuxautresl-mentssontmaintenantprisencompte pour apprcier au mieux lerapport cot-bnces : cot de latechnique,modalitsdhospitalisa-tion(conventionnelleouambula-toire), qualit de la prise en charge(douleurpostopratoire,duredimmobilisationoudarrtde travail),qualitdeviedistance(douleurs rsiduelles plus ou moinsinvalidantes).Lesimplicationsnanciresquiendcoulentsontimportantes,sachantqueplusde130 000 cures de hernies sont ralises chaque anne enFrance, dont environ 15 000 pour rcidive.LAVNEMENT DES PROTHSESDanslemmetemps,lapprochechirurgicalesestmodiegrce lapparitiondenouvellestechniquesinsistant sur le concept de rparation sans tension (tensionfree), la gnralisation de la pratique de la laparoscopie,et lusage des prothses paritales qui sest impos.L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 637x o N o o v a v u i vHernies abdominales15 ans de progrs majeursJean-LucBouillot** Service de chirurgie, unit de chirurgie gnrale et viscrale, LHtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04. Ml : jl.bouillot@htd.ap-hop-paris.frLestechniquesdeherniorraphieclassiqueimposent,pourfermerloriceinguinal,unesuturesoustension.Celle-ci explique pour partie les douleurs postopratoiresdont se plaignent certains patients, et surtout lapparitiondercidives distancedautantquelestissusainsirap-prochs sont souvent de pitre qualit. De l est ne lidedobturer lorice, non pas en le fermant, mais en le dou-blantduntissuprothtique. Leschirurgiensfranaisavaient ds les annes 1960 prconis lusage de prothsesderenfortparital,maiscenestquaprsledveloppe-ment de la laparoscopie qui a repris ce mme concept, etsurtoutlapparitionenprovenancedestats-Unisdunetechniquedeposeduneprothsesupercielle,quelanotion de cure sans tension sest impose. Cette derniretechnique est en effet simple, peu douloureuse, ralisablesous anesthsie locale en ambulatoire avec un faible tauxde rcidives distance.LA GNRALISATION DE LA LAPAROSCOPIELa pratique de la laparoscopie na commenc se rpan-dre en chirurgie viscrale qu la n des annes 1980, da-bord en chirurgie biliaire, puis son utilisation sest rapide-ment gnralise lensemble des procdures chirurgicales.Ds le dbut des annes 1990, les premires techniquesdecuredehernieonttdcrites, obligeantleschirur-giens redcouvrirlanatomieetlaphysiologiedelargioninguinale.Eneffet,silabordantrieuringuinalclassique taitbienconnupartous,lavisionpar lintrieur tait nouvelle pour la majorit dentre eux. Ellea permis de mieux comprendre les lments de soliditdelaparoi,limportancedufasciatransversalisetles rapportsanatomiquesducordon.Elleareprissoncompte la notion de cure prothtique profonde sans ten-sion (lusage dune prothse est quasi indispensable parcettetechnique)enyajoutantlecaractremini-invasif decetabord.Actuellement,selonlesdonnesduPMSI(Programmedemdicalisationdessystmesdinforma-tion),30 %environdesherniessontopresenFrancepar cette technique. Ce pourcentage est nettement sup-rieur celuiretrouvdanslespaysanglo-saxons,sansquaucun lment objectif puisse expliquer une telle diff-rence de pratique.Dans le mme temps, et peut-tre en consquence lunde lautre, le march des prothses paritales sest consi-drablement dvelopp. Il y a une vingtaine dannes, seuls2 ou 3 types de prothses taient disponibles, alors quac-tuellement,unevingtainedermescommercialisedes prothses paritales (communment appeles plaques ).Celles-ci ont des proprits trs variables avec des indi-cations et des modalits dutilisation diffrentes les unesdes autres. Pour certaines, lincorporation au sein des tis-sus dans lesquels elle est place est le but recherch, tan-disquepourdautres,aucontraire,lescaractristiquessouhaitessontlabsencedadhrencesaucontactdesviscres. Ces prothses ont longtemps eu mauvaise rpu-tation en raison du risque largement survalu de sepsis, lorigine de suppurations prolonges (le classique rejetdeplaque),derinterventions.Denosjours,etsousrserve dune technique chirurgicale correcte, le taux desepsis sur prothse est infrieur 1 %.La perce de la chirurgie ambulatoireLusagedecesprothsesaentranunchangementradical dans la prise en charge de la pathologie paritale.Dans le traitement des ventrations, lusage des proth-ses a permis de faire baisser le taux de rcidives de 30 50 % moins de 5 %. En chirurgie herniaire, lutilisationde prothse permet une cure sans tension, autorisant unerepriserapidedesactivitsavecunpatientautonomequelquesheuresouquelquesjoursaprslinterventionsansdouleuretpouvantreprendrerapidementunevienormale. Outre-Atlantique, la majorit des cures de her-nie est pratique actuellement sur un mode ambulatoire ;la France est en retard sur cette volution pour des rai-sonsdiverses,culturelles,maisaussidufaitdunmodede nancement diffrent des dpenses mdicales. Il estvraisemblableque,danslesannesfutures,cemodedhospitalisation se gnralisera.ET LES HERNIES ASYMPTOMATIQUES ?Ilresteencoreprciserlesindicationsdunetelleintervention:indiscutableencasdeherniesymptoma-tique ou de volumineuse ventration, elle est plus discu-te en cas de petite ventration stable ou de hernie dedcouverte fortuite pour lesquelles certains prconisentlabstention.Pourmapart,etsousrservedunetech-niqueparfaite(entranantpeudercidivesetlabsencede douleurs squellaires), il mapparat licite en labsencedepathologiemdicalesous-jacentegravedeproposerune telle intervention, compte tenu du caractre volutifde cette pathologie avec le temps.En matire de paroi, on peut parler de progrs majeursraliss au cours des 15 dernires annes dans la prise enchargeauquotidiendecettepathologiebanale,maisfr-quente.Ilfautsoulignerlerleprcurseurquontjouleschirurgiens franais dans cette volution. BL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 638L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 639L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3Labdomen peut tre schmatiquement compar uncylindre irrgulier, limit en haut par le diaphragmeet en bas par le bassin. La priphrie de ce cylindrecomporte 2 parties diffrentes : un socle postrieur osto-musculaire et une sangle ventro-latrale musculo-apon-vrotique. La paroi abdominale nest pas une structure uni-forme ; elle comporte des orices naturels et des zones defaiblesse qui peuvent tre le sige de hernies, formes parun diverticule de pritoine parital, se dveloppant au tra-vers dun orice ou un point faible de la paroi abdominaleet pouvant contenir des viscres. Les hernies localises laine et lombilic sont les plus frquentes.Ltude de lanatomie des orices et des points faiblesde la paroi abdominale, nous permet dtudier les princi-pales hernies et daborder leur physiopathologie.LA SANGLE ABDOMINALELa paroi ventro-latrale de labdomen1-5est limite parle processus xiphode et le 7ecartilage costal en haut, leligament inguinal (arcade crurale) et le pubis en bas. Lasangle musculo-aponvrotique est symtrique par rapport la ligne mdiane ; elle est compose de plusieurs l-ments musculaires superposs (g. 1). De la profondeur la supercie se superposent le muscle transverse de labdo-men, le muscle oblique interne (petit oblique) et lobliqueexterne (grand oblique). La terminaison aponvrotiqueventrale de ces muscles larges constitue, au voisinage de laligne mdiane, une entretoise en croisant les bres hori-zontales du transverse, ascendantes de loblique interne etdescendantes de loblique externe. Ainsi les musclesdroits, tendus de la xiphode au pubis, sont enveloppsdans une gaine breuse constitue par les aponvroses ter-minales des muscles larges de labdomen de faon sym-trique par rapport la ligne mdiane. La ligne de fusiondes aponvroses sur le bord latral des muscles droits dli-mite une bandelette arciforme, appele ligne semi-lunaire(ligne de Spiegel, sige de rares hernies). Dans ses deuxtiers suprieurs, la gaine a la forme dun canal breux quienveloppe le muscle droit. Dans son tiers infrieur, les apo-nvroses des 3 muscles passent devant les droits de labdo-men ; la face dorsale des droits nest ainsi recouverte quedu fascia transversalis (fascia trouvant son origine la faceprofonde du transverse, constant et pais dans la rgioninfra-ombilicale ; ailleurs il est mince, voire inexistant) etdu pritoine (g. 2). Le bord infrieur libre du fascia pos-trieur de la gaine des droits forme une arcade : la lignearque (arcade de Douglas). Cette ligne est situe enComment se forme une hernie abdominale ?Orifices naturels et zones de faiblesse de la paroi abdominaleexpliquent la formation des hernies abdominales. Elles sontcongnitales ou acquises, favorises par lhyperpression abdominalequengendrent la station debout ou certains efforts.x o N o o v a v u i vJean-PierreFaure,*et **MichelCarretier,*Jean-PierreRicher* et*** Service de chirurgie viscrale, CHU de Poitiers, hpital Jean Bernard, 86021 Poitiers Cedex. Ml : j.p.faure@chu-poitiers.fr** Laboratoire danatomie, facult de mdecine et de pharmacie, 86005 Poitiers Cedex. gnral mi-distance de lombilic et du pubis. Les mus-cles droits peuvent tre renforcs leur face ventrale prsde leur terminaison pubienne par les muscles pyrami-daux : muscles pairs et triangulaires. La ligne blanchemdiane reprsente lenchevtrement antrieur des bresdes gaines des droits et supporte lombilic.PLUSIEURS ZONES DE FAIBLESSERgion ombilicalePendant la priode embryo-ftale, la paroi abdomi-nale subit des modelages importants. Sa fermeture ven-trale est lorigine dune faiblesse potentielle : lombilic(fig. 3).1, 2La croissance de lintestin se fait pendant la priode embryonnaire en dehors de la cavit abdomi-nale ; cette hernie physiologique est visible de la 6e la 10esemaine. Lintestin rintgre ensuite la cavit abdominale.Tout accident de fermeture paritale entrane une malfor-mation congnitale : le gastroschisis est labsence congnitale de la paroiabdominale ; lomphalocle est labsence de rintgration de lin-testin dans labdomen ; la hernie ombilicale congnitale est une saillie secon-daire de lintestin dans le cordon ; il sagit dune anomalietrs frquente chez le nourrisson qui, gnralement, seferme dans les 2 premires annes de la vie.Chez ladulte, cette cicatrice, situe sur la ligne blanchemdiane o sexerce un maximum de tension, est la zonela plus mince de la paroi abdominale. Cette zone de fai-blesse dans la ligne blanche, limite par lanneau ombili-cal de 2 8 mm de diamtre, est partiellement occultepar 4 cordons breux rsiduels et un renforcement dufascia transversalis, le fascia ombilicalis. Trois de ces cor-dons breux convergent au bord infrieur de lombilic :latralement, les 2 artres ombilicales oblitres et mdia-lement, louraque qui unit vessie et ombilic (g. 4). Lecordon suprieur correspond au ligament rond du foie,vestige de la veine ombilicale gauche, qui garde unelumire virtuelle repermabilisable en cas dhypertensionportale.Lapparition de la hernie dpend de la rsistance desadhrences entre le fascia ombilicalis et lanneau ombili-cal. Il sagit le plus souvent dune hernie directe traverslorice ombilical dcouvert et largit sous leffet de lhy-perpression abdominale. Ces hernies ombilicales sontplus frquentes chez les femmes obses multipares et lecirrhotique ascitique.Rgion inguino-fmorale(inguino-crurale)Elle stend sur 2 travers de doigt de part et dautre dela ligne de Malgaigne, droite idale unissant lpineiliaque antro-suprieure et le tubercule pubien. CestL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 640HERNIES ABDOMINALESCOMME NT S E F OR ME UNE HE R NI E AB DOMI NAL E ?Coupe schmatique paroi abdominale infra-ombilicale.1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle obliqueinterne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ; 6 : pritoine ; 7 : ligne blanche mdiane.Figure 2Coupe sagittale de lembryon.1 : cur ; 2 : septumtransversum (foie) ; 3 : estomac ; 4 : anseintestinale primitive.Figure 3Ombilic : vueinterne.1 : ligament rond ; 2 : ouraque ; 3 : artreombilicale ; 4 : fasciaombilicalis.Figure 4Coupe schmatiqueparoi abdominale supra-ombilicale.1 : muscle droit ; 2 : muscleoblique externe ; 3 : muscleoblique interne ; 4 : muscletransverse ; 5 : muscle grand dorsal ; 6 : muscle carr deslombes ; 7 : muscles recteursdu rachis ; 8 : musclesspinaux ; 9 : fascia transversalis ; 10 : gaine antrieure du muscledroit ; 11 : gaine postrieure dumuscle droit ; 12 : ligne blanchemdiane ; 13 : vaisseauxpigastriques ; 14 : pritoine.Figure 1 19101211131231423 341423456771234568VentralVentralVentralLatralLatralCrnialLatralCrnialune rgion frontire entre la paroi abdominale, la racinede la cuisse et la rgion gnitale externe.2-9Il existe unpoint faible parital permettant 2 voies de passage. Ainsilorifice musculo-pectinal (Fruchaud) est divis en 2 tages par le ligament inguinal (dont la projection cuta-ne correspond la ligne de Malgaigne). Lun, suprieuret antrieur, permet le passage du cordon spermatiquechez lhomme et du ligament rond chez la femme : rgioninguinale. Lautre, infrieur et profond, est travers par lepdicule vasculaire du membre infrieur : rgion fmo-rale (crurale).Rgion inguinaleCette rgion est perce dun tunnel en chicane faitdune srie de fentes musculo-aponvrotiques au niveaudes insertions infrieures des muscles larges : le canalinguinal (g. 5). Sa direction est oblique de dehors endedansetcorrespondautrajetdeslmentsquilcontient. Chez lhomme il sagit du cordon spermatique :conduit dfrent et ses vaisseaux, vaisseaux testiculaires,ligament vaginal et vaisseaux crmastriques ; nerf ilio-inguinal (petit abdomino-gnital) et branche gnitale dunerf gnito-fmoral (gnito-crural) [fig. 6]. Chez lafemme, le ligament rond de lutrus et les mmes nerfscheminent jusqu la grande lvre.Le canal inguinal passe sous le bord infrieur des mus-cles transverse et oblique interne ; puis traverse le muscleoblique externe quil dissocie en 2 faisceaux, un pilier lat-ral et un pilier mdial, plus quelques bres croises avecle ct oppos. Le canal inguinal prsente ainsi 2 orices,les anneaux inguinaux superciel et profond (g. 7). Larecherche de lanneau inguinal superciel puis du canalinguinal seffectue en invaginant en doigt de gant le scro-tum en direction du tubercule pubien. Lanneau inguinalprofond est limit mdialement par les vaisseaux pigas-triques infrieurs. La hernie inguinale indirecte sengagepar cette fosse. Chez lhomme, elle accompagne le trajetdu cordon spermatique et se dveloppe vers les bourses.Sa rduction par le doigt de lexaminateur se fait donc ensens inverse de son trajet, selon une orientation obliqueen haut et en dehors : oblique externe. Chez la femme,elle accompagne le ligament rond et se dveloppe vers lagrande lvre vaginale. En dedans des vaisseaux pigastriques, souvent seul lefascia transversalis constitue la paroi postrieure de cecanal inguinal au bord infrieur de larche musculaire dutransverse et de loblique interne et tente de sopposer lasurvenue dune hernie directe qui peut soufer lanneauinguinal superciel et dont la rduction se fait davant enarrire.Rgion fmorale (crurale)Cette rgion a une forme ovode ; elle est limite par leligament inguinal cranialement et ventralement, la crtepectinale du pubis et la branche ilio-pubienne doubleL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 641Vue antrieure du canal inguinal droit chez lhomme.A. orifice inguinal superficiel ; B. orifice inguinal profond.1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscleoblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fasciatransversalis ; 6 : arcade crurale ; 7 : conduit dfrent ; 8 : tendon conjoint; 9 : pine iliaque antro-suprieure ; 10 : pubis.Figure 5L Le diagnostic des hernies reste clinique.L En thrapeutique 2 points nouveaux mritent une attentionparticulire : la cure de hernie " sans tension " avec mise en place duneprothse (plaque) par voie ouverte ou voie laparoscopique ; une meilleure prise en charge de la douleur, avec pourconsquence lessor de la chirurgie ambulatoire et le retourrapide une activit normale.C E QUI E S T NOUV E AUTerritoires sensitifs cutans de largion inguinale droite.nerf ilio-inguinal etnerf gnito-fmoral ; nerf gnito-fmoral ;nerf cutan latral de lacuisse ; nerf ilio-hypogastrique.Figure 61210543967BA8LatralCranialdu ligament pectinal (de Cooper) caudalement et dorsa-lement (g. 8). Cette rgion est divise en 2 lacunes parlarcade ilio-pectine tendue du ligament inguinal lmi-nence ilio-pectin de los coxal. La lacune latrale mus-culo-nerveuse contient le muscle psoas sur lequel passe lenerf fmoral (nerf crural) et latralement le nerf cutanlatral de la cuisse (fmoro-cutan). La lacune mdialevasculaire contient les vaisseaux iliaques externes associs des ganglions lymphatiques (Clocquet). Cette lacunevasculaire est comble sa partie interne par le ligamentlacunaire (Gimbernat) compris entre le ligament inguinalet la branche suprieure du pubis. Cest au niveau de cepoint faible, entre la veine et le ligament lacunaire, quesengagent les hernies fmorales (crurales), donnant unetumfaction plus basse que les hernies inguinales auniveau de la partie interne de la racine de la cuisse.COMMENT APPARAISSENT LES HERNIES DE LAINE ? partir de cette conception topographique de largion inguino-fmorale, on distingue 2 varits de her-nies de laine.8, 10-13Les hernies congnitalesLa rgion inguinale masculine est modele, entre le 3emois et le terme de la gestation, par la migration testicu-laire depuis sa position lombaire primitive jusque dans lescrotum (g. 9). La cavit clomique met en directiondu scrotum un prolongement, le canal pritono-vaginalemprunt par le testicule, dabord ouvert, puis rtrci, etenn oblitr dans sa partie proximale. La partie distaledonne une enveloppe sreuse autour du testicule : la vagi-nale. La persistance du canal pritono-vaginal est lori-gine des hernies inguino-scrotales congnitales. Chez lalle, ce canal existe aussi ; lovaire peut le suivre et se pla-cer en position ectopique inguinale.Les hernies congnitales passent par lorice profond ducanal inguinal, suivent le trajet du cordon ou du ligamentrond et sont donc des hernies indirectes (obliques externes). Les hernies acquises ou hernies de faiblesseElles apparaissent plus tard dans la vie, chez ladulte oule vieillard, en raison de la faiblesse des structures muscu-laires et aponvrotiques. En effet, les muscles de la paroiont une activit posturale et tonique prdominante lie leur structure (bres I et II a). Ces performances muscu-laires sont favorises par le sport mais sont de moinsbonne qualit chez les femmes et saltrent avec le sur-poids et lge (aprs 50 ans). De mme, les structures aponvrotiques subissent une dgradation lie une pau-vret du collagne associe des altrations du tissu desoutien sous- et prpritonal. Des tudes histologiquesont montr chez des patients souffrant de hernie unedgnrescencegraisseuse,unenovascularisationconjonctive et une dsorganisation des bres aponvro-tiques et tendineuses.La pression intra-abdominale varie suivant la positionet lactivit. En dcubitus dorsal, elle est situe entre 0 et7,5 mmHg ; en position debout, elle est de 15 mmHg aurepos dans la partie dclive de labdomen, mais peutdpasser 100 mmHg lors de toux, vomissements, dfca-tion, miction et activit physique, en particulier port deL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 642HERNIES ABDOMINALESCOMME NT S E F OR ME UNE HE R NI E AB DOMI NAL E ?Coupe du canal inguinal droit chez lhomme.1 : muscle droit ; 2 : muscle pyramidal ; 3 : muscle obliqueexterne ; 4 : muscle oblique interne ; 5 : muscle transverse ;6 : tendon oblique externe ; 7 : tendon rflchi oblique exter-ne ; 8 : tendon commun ; 9 : vaisseaux pigastriques ; 10 :conduit dfrent ; 11 : artre testiculaire ; 12 : fascia ombilico-prvsical ; 13 : ouraque ; 14 : artre ombilicale.Figure 7Vue interne de la rgion inguinale et crurale droite.1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscleoblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ;6 : muscle psoas ; 7 : arcade inguinale ; 8 : arcade ilio-pectine ; 9 : vaisseaux iliaques droits ; 10 : conduit dfrent ;11 : ligament lacunaire ; 12 : ligament pectinal de Cooper ;13 : vaisseaux pigastriques ; 14 : vaisseaux obturateurs ; 15 : nerf crural ; 16 : nerf gnito-fmoral ; 17 : nerf cutanlatral de la cuisse ; 18 : fascia ombilico-prvsical.Figure 81234 5512431067891412137617891011121813141516CrnialMdialDorsalVentralMdial11charges lourdes. La paroi abdominale rsiste la pressionintra-abdominale en jouant le rle de corset lors de lacontraction diaphragmatique. Cette dynamique ventila-toire majore le conit pression abdominale-zones de fai-blesse paritale engendr par ladoption de la stationdeboutchezlhomme,quipositionnelasymphysepubienne et la rgion faible inguino-crurale dans la zonedapplication des forces verticales de pression abdominale.Ainsi, les hernies de faiblesse apparaissent toujourscomme la consquence dun largissement et dunedgradation de la qualit de lorice musculo-aponvro-tique et dune faiblesse du fascia transversalis, favorisepar lhyperpression intra-abdominale. Elles sont reprsen-tes par les hernies inguinales directes et les herniesfmorales. Cependant, ces hernies de faiblesse peuventaussi comprendre certaines hernies inguinales indirectesqui se dveloppent travers un orice inguinal profondlargi et affaibli (hernie connue depuis lenfance ou jus-quici inapparente qui se rvle lors defforts sportifs).Les mcanismes de protection de laineZone de faiblesse, la rgion inguino-crurale prsentecertains mcanismes de protection contre la survenue deshernies.Sa topographie : laspect en chicane du trajet du cordonou du ligament rond au travers de la paroi. La contraction du muscle transverse et oblique interne delabdomen rtrcit lorice profond du canal inguinal ; lemuscle transverse descend comme un rideau vers leligament pectinal de Cooper, diminuant ltendue delespace musculo-pectinal ; de plus, la contraction dumuscle transverse met en tension le fascia transversalis.La mise en tension de laponvrose du muscle obliqueexterne rtrcit lorice superciel, mais surtout plaque lecordon contre le plan sous-jacent du fascia transversalis,majorant le trajet en chicane.Le muscle crmaster, manation du muscle obliqueinterne, rtracte le cordon et, linvaginant dans labdomen,obstrue lorice inguinal profond.CONCLUSIONLa paroi de labdomen est une structure musculo-apo-nvrotique qui assure une activit posturale et tonique.Cependant, la prsence dorices naturels et de zones defaiblesse, engendrs par ladoption de la station deboutchez lhomme, est lorigine dun conit pression abdo-minale-zones de faiblesse paritale qui peut se traduirepar lapparition des hernies de labdomen. BRemerciement :Cherroux P. Laboratoire danatomie pour la numrisationdes schmas.L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 643L Les hernies se dfinissent comme un diverticule de pritoineparital (sac herniaire) se dveloppant au travers dun orificeou un point faible de la paroi abdominale et pouvant contenirdes viscres. La rgion ombilicale et la rgion inguino-fmorale (inguino-crurale) sont le sige le plus frquent des hernies de labdomen.L La physiopathologie des hernies est : congnitale : la rgion ombilicale se forme durant la vieembryonnaire ; la rgion inguinale permet la migration dutesticule vers le scrotum. Ces orifices sils persistentaprs la priode embryo-ftale, sont lorigine des herniesdu sujet jeune (hernie ombilicale de lenfant, hernie inguinaleoblique externe [indirectes, inguino-scrotales] du sujetjeune). acquise : lhyperpression abdominale. Toutes les situationsdeffort glotte ferme o la paroi rsiste au diaphragme en jouant le rle de corset majorent le conflit entre les zones de faiblesse de la paroi et lhyperpression intra-abdominale.Ainsi se forment les hernies acquises de ladulte ou du sujetg : hernie ombilicale de ladulte ; hernie inguinale directedu sujet g ; hernie fmorale (crurale) chez la femme.L La diminution du risque dapparition et de rcidive des hernies passe par lattnuation et (ou) la correction des situations dhyperpression intra-abdominale: obsit toux chronique vomissements asciteP OUR L AP RAT I QUE P OUR L AP RAT I QUECoupe schmatique du pelvis de lembryon masculin.1 : rectum; 2 : vessie ;3 : pubis ; 4 : testicule ;5 : canal pritono-vaginal.Figure 9 constipation dysurie effort de soulvement.123544CranialVentralL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 644HERNIES ABDOMINALESCOMME NT S E F OR ME UNE HE R NI E AB DOMI NAL E ?1. Tuchmann-Duplessis H, Haegel P.Embryologie : Travaux pratiques.Enseignement dirig. Paris : Masson,1970 : 157 pp.2. Kamina P, Di Marino V. AnatomieIntroduction la clinique :Abdomen, Paroi et Appareil Digestif.Tome 1. Paris : Maloine, 1997 : 155 pp.3. Neidhardt JPH. Les muscles delabdomen. In : Chevrel JP (ed.).Anatomie clinique. Paris : Springer-Verlag, 1994 : 93-122.4. Neidhardt JPH. Surgical anatomy ofthe anterolateral and posteriorabdominal walls and point ofweakness In: Chevrel JP (ed.).Hernias and surgery of theabdominal wall. Berlin : Springer,1998 : 3-27.5. Bouchet A, Cuilleret J. Anatomietopographique, descriptive etfonctionnelle. Labdomen 1repartie.Villeurbanne : Simep, 1974 : 130 pp.6. Fruchaud H. Anatomie chirurgicaledes hernies de laine. Paris : Doin,1956.7. Faure JP, Hauet Th, Scepi M,Chansigaud JP, Kamina P, Richer JP. The pectineal ligament:Anatomical study and surgicalapplications. Surg Radiol Anat 2001 ;23 : 237-42.8. Gilbert AL. 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Ann Fr AnesthReanim 1994 ; 13 : 381-99.R F R E N C E SSUMMARY How is an abdominal wall hernia formed ?Abdomen can be compared in broad outline with an irregularcylinder, limited at the top by the diaphragm and below by thepond. The walls of this cylinder are musculo-aponevrotic andpresent zones of weakness seats of the hernias of the abdominalwall. We propose a topographic anatomical approach of abdominalhernias.Rev Prat 2003 ; 53 : 1639-44RESUM Comment se forme une hernie abdominale ?Labdomen peut tre schmatiquement compar un cylindreirrgulier, limit en haut par le diaphragme et en bas par le bassin.Les parois de ce cylindre sont de nature musculo-aponvrotique et prsentent des zones de faiblesse siges des hernies delabdomen. Nous proposons une approche anatomiquetopographique des hernies de labdomen.Jai commis lerreur une seule fois,mais il ny a pas trs longtemps, ce quiajoute lhumiliation: je navais pasbesoin delle pour me rpter ceprincipe classique : en prsence duneocclusion, dabord faire lexamen desorifices herniaires ; mais elle me lafortement enfonc dans la tte et jecrois bien que je ne mexposerai plus une confusion que je rapporte en vue de lviter aux autres.Une malade mest adresse pour une conclusion datant de neuf jours.Deux mdecins lont vue successivement ;celui qui me ladresse la examine, laveille, pour la premire fois. Le premiermdecin a cru une obstructioncancreuse, le second une occlusionaigu de cause inconnue. Je vois unemalade assez grasse, dans le plusfcheux tat : cyanose, vomissementsfcalodes, anurie depuis la veille, pouls peine perceptible. Lexamen, dj siretardataire, ne me semblait pas devoirtre prolong : joprai la malade de cetteocclusion trop vidente et in extremis.Au cours de la laparotomie, je vis uneanse engage sous larcade crurale. La mprise tait donc complte : ctaitune hernie crurale trangle. Mais,mme instruit de son existence, on latrouvait assez difficilement au palper.Elle ntait pas plus volumineusequune grosse noisette et cache sousla graisse. Lintestin que jy trouvaiincarcr ntait heureusement passphacl. Je pus le rduire aprspreuve du srum chaud. Et, je le croisbien, grce la thrapeutique queGosset nous a fait connatre (injections intraveineuses de solution chlorure),ma malade a guri facilement. Mais deux mdecins et un chirurgienavaient oubli de chercher une herniedont la malade ignorait, par surcrot,lexistence. Mondor H. diagnostics urgents. Abdomen. ParisMasson, 1930 : 397-8Lerreur dHenri MondorM O R C E A U X C H O I S I S On ne rptera jamais assez que le premier souci, en prsence duneocclusion, est lexamen des orificesherniaires et la recherche de lahernie trangle.L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 645Les publications mdicales se sont focalises, ces der-nires annes, sur les modalits thrapeutiques deshernies de laine. Il apparat de ce fait important derappeler les lments ncessaires au diagnostic des for-mes compliques ou non des hernies inguinales et crura-les de ladulte.LE DIAGNOSTIC DE HERNIE DE LAINEEST CLINIQUELe diagnostic des formes non compliques des herniesde laine est prfrentiellement clinique. Lemploi courantde lchographie ne permet pas cet examen de se substi-tuer un examen clinique bien conduit. Il sagit classiquement dune hernie inguinale delhomme qui constitue la forme clinique de description.Le patient ayant une hernie inguinale non compliqueconsulte le plus souvent pour des douleurs inguinales ouune tumfaction de laine.1-5Il sagit dune tumfactionintermittente apparaissant lors des changements de posi-tion, dactivits physiques intenses ou de port de lourdescharges. Lexistence dune tumfaction permanente nestpas synonyme de hernie trangle, il peut sagir dune her-nie ancienne devenue irrductible.Les douleurs inguinales sont intermittentes, plus rare-ment permanentes, aggraves par les activits physiquesintenses, la toux, le port de lourdes charges. Ces douleurssattnuent avec une diminution des activits physiques etrapparaissant avec la reprise de ces activits. Une dou-leur spontane importante limine, a priori, le diagnosticde hernie inguino-crurale non complique.Lexamen clinique associe une inspection et une palpa-tion en position debout et couche en apprciant les rgionsinguino-crurales bilatrales. La rigueur de ltude de lasmiologie de cet examen clinique permet un diagnostic quipeut tre difcile chez des patients consultant uniquementpour des douleurs inguinales. Le clinicien met en vidence linspection comme la palpation une tumfaction situe au-dessus de la ligne de Malgaigne (ligne qui stend de lpinedu pubis lpine iliaque antro-suprieure).Linspection faite initialement en position debout, puiscouche, en demandant au malade de tousser pour provo-quer une hyperpression abdominale recherche une asy-mtrie des rgions de laine et une tumfaction augmenteDiagnostic et complications des hernies de laineLexamen clinique est gnralement suffisant pour diagnostiquer la plupart des hernies inguinales et proposer un acte chirurgical.Lchographie est surtout utile en cas de douleurs isoles de laineet de tumfaction inguinale irrductible.x o N o o v a v u i vSergeRohr,*Jean-PhilippeSteinmetz,**CcileBrigand,*ChristianMeyer** Centre de chirurgie viscrale et de transplantation, ** Service daccueil des urgences, CHU hpital Hautepierre, 67098 Strasbourg CedexMl : Serge.Rohr@chru-strasbourg.frrdp15-rohr-164513/10/0314:06Page 1645par les efforts de toux le long du cordon. Cette inspectionapprcie aussi les organes gnitaux externes (en prcisantla taille des testicules), et peut visualiser en positiondebout une varicocle associe.La palpation se fait, chez lhomme, laide de lindexaprs invagination de la partie haute de la peau scrotaledans lorice inguinal externe. Lintroduction de lindexfaite ce niveau suit le canal inguinal (oblique en haut eten dehors) jusqu lorice inguinal profond (g. 1). Cettepalpation permet de diagnostiquer une tumfaction impul-sive (qui repousse les doigts) ou expansible (qui carte lesdoigts) la toux, parfois uniquement perceptible en boutde doigt. Cette tumfaction est rductible. La palpationpermet aussi de prciser limportance du dfect paritaldirect et la distension de lanneau inguinal profond.Cette palpation devrait permettre de diffrencier leshernies obliques externes qui suivent le cordon, des her-nies directes situes en dedans des vaisseaux pigas-triques. Nanmoins, cette diffrenciation reste difcile,mme pour un chirurgien confirm, le diagnostic pr-opratoire tant exact dans seulement 60 % des cas.5Schmatiquement, on distingue des hernies inguinalesobliques externes (fig. 2A-2B) en fonction du degr depntration du sac herniaire dans le cordon (la pointe dehernie correspond un sac dont le fond est palpable auniveau de lorice inguinal profond ; la hernie intrapari-tale dont le sac reste intracanalaire [classiquement appe-le bubonocale du fait de sa ressemblance au bubo ingui-nal] ; la hernie inguino-scrotale dont le sac atteint la racineou le fond de la bourse) et des hernies directes (g. 2A-2B)correspondant une tumfaction au-dessus et en dehorsde la racine de la verge, ne descendant jamais vers lesbourses. Lartre pigastrique, qui est un repre anato-mique classique permettant de diffrencier les herniesobliques externes des hernies directes, nest habituelle-ment pas perue. Cette diffrenciation clinique est dau-tant plus difcile quil peut sagir dune hernie mixte. Cesremarques expliquent que les classications employessont faites partir des constatations peropratoires : lexa-men de laine controlatrale permet de noter une dhis-cence de lorice inguinal superciel dans 20 50 % descas chez les patients de plus de 60 ans.2, 6Par ailleurs, lors de lexamen clinique : linterrogatoire prcise les causes dhyperpressionintra-abdominale favorisant lextriorisation dune hernie symptme , en recherchant lexistence de troublesrcents du transit associs une baisse de ltat gnral fai-sant suspecter une affection colo-rectale sous-jacente, lanotion de dysurie avec pollakiurie nocturne suggrant unepathologie prostatique, une dcompensation broncho-pulmonaire ou lexistence dune ascite par dcompensa-tion de cirrhose ou manifestation dune carcinose prito-nale ; le scrotum est examin laide dune transillumina-tion pour le diagnostic dhydrocle associe ; un toucher rectal est pratiqu pour liminer unepathologie rectale et prostatique ; une recherche de pathologies associes, importantes prendre en considration pour le type danesthsie lorsdu traitement chirurgical de la hernie est effectue.LE DIAGNOSTIC EST MOINS FACILE CHEZ LA FEMMELes hernies inguinales ont une incidence plus faiblechez la femme que lhomme (une femme pour 7 hom-mes).6La palpation se fait par invagination de la peau enL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 646HERNIES ABDOMINALESDI AGNOS T I C E T COMP L I C AT I ONS DE S HE R NI E S DE LAI NEExamen en position deboutdu canal inguinal.Figure 1Hernie inguinale chezlhomme.A. Aspect clinique ; B. Aspect anatomique : trajet de la hernie directe en dedans des vaisseaux pigastriques (Vx) et trajet de la hernie oblique externe(OE) suivant le cordon spermatique.Figure 2 abVaisseaux pigastriquesHernie directeHernie OEVx fmorauxrdp15-rohr-164513/10/0314:06Page 1646regard de lorice inguinal externe qui est habituellementrtrci. Le diagnostic de hernie inguinale est ais en pr-sence dune hernie volumineuse qui peut descendrejusque dans la grande lvre. Nanmoins, cette tumfac-tion est rarement visualisable cliniquement linspection.Il sagit souvent dune petite hernie responsable de dou-leurs sans tumfaction perceptible par la patiente. Il fauttre attentif aux donnes de linterrogatoire et rappelerlimportance dun examen clinique en position debout.LA HERNIE CRURALEIl sagit dune extriorisation dun sac herniaire auniveau de lanneau fmoral dans sa partie interne limitepar les vaisseaux fmoraux en dehors, le ligament ilio-inguinal en haut, le pubis en dedans (g. 3A-3B). Plus fr-quentes chez la femme, elles correspondent cliniquement une tumfaction rductible et expansible la toux, si-geant la racine de la cuisse en dedans des vaisseauxfmoraux et sous la ligne de Malgaigne. Elle peut cor-respondre une petite formation de perception trs dif-cile chez la femme obse.UN RISQUE MAJEUR : LTRANGLEMENTLe risque volutif grave est ltranglement herniaire.Lincidence des hernies inguinales trangles tait de 5 %dans lenqute prospective de lAssociation franaise dechirurgie de 2001.6Ce chiffre est en rgression puisquiltait de 24 % en 1976 corrl avec une augmentation descures chirurgicales en chirurgie rgle.Le patient consulte pour une douleur inguinale dappa-rition brutale ou dun syndrome occlusif. Linterrogatoireprcise la notion de hernie inguinale connue antrieure-ment et les circonstances dapparition des douleurs. Il sagit classiquement de douleurs apparues aprs uneffort physique important. Il convient de prciser lexis-tence de signes docclusion (nauses, vomissements, arrtdes matires et des gaz). lexamen, on dcouvre une tumfaction dure irr-ductible ayant perdu son caractre impulsif la toux, dou-loureuse spontanment et la pression au niveau du col-let. Lexistence dune rougeur, dun dme cutan est lereet dune ncrose intestinale probable. Lexamen cli-nique recherche un mtorisme abdominal et des signesdirritation pritonale.La symptomatologie clinique de la hernie crurale tran-gle est identique celles des hernies inguinales trangles :douleurs mais galement syndrome occlusif isol. Ces her-nies, plus frquentes chez la femme obse, sont de diagnos-tic parfois difcile du fait de la petite taille de la tumfaction,gnralement situe sous la ligne de Malgaigne en dedansdes vaisseaux fmoraux, dure, irrductible, non impulsive la toux, douloureuse la palpation (g. 4).Toute hernie irrductible nest pas trangle. Ces her-nies irrductibles, anciennes, souvent volumineuses sontdevenues xes par glissement et adhrences des viscresau sac herniaire, contenant souvent le clon sigmode.Elles peuvent poser un problme diagnostique lorsquellessont douloureuses. Leur traitement est toujours dlicatdu fait de la difcult de rintgration du contenu her-niaire et de la destruction de la paroi inguinale.EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUELes examens complmentaires ne doivent tre deman-ds que devant un doute diagnostique. Nyhus et Condoninsistent dans leur ouvrage sur limportance de linterroga-toire et de lexamen clinique pour le diagnostic de hernie.4Les examens complmentaires demands sont lopaci-cation de la hernie (herniographie), celle du contenu dela hernie et beaucoup plus rgulirement lchographie,voire la tomodensitomtrie ou limagerie par rsonancemagntique (IRM). L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 647Tumfaction de laine irrductible : hernie cruraletrangle.Figure 4Hernie crurale chez la femme. A. Aspect clinique ;B. Aspect anatomique : la flche indique le trajet de la herniedans lorifice crural en dedans des vaisseaux fmoraux .Figure 3ab**rdp15-rohr-164513/10/0314:07Page 1647Lchographie La pratique de lchographie sest rpandue partir de1975 pour lexploration de la paroi abdominale avec unedemande de plus en plus frquente de cet examen pour lediagnostic de hernie inguinale, o une sonde de 5 ou,mieux, 7,5 MHz est utilise. Lexploration retrouve lesstructures anatomiques perues lexamen clinique. Il sa-git dun examen dynamique qui suit la progression du sacherniaire lors des efforts de toux. Lorsque cet examen estfait de manire systmatique pour toutes les hernies ingui-nales, il a une sensibilit de 82 % et une spcificit de99 %.7Lexamen reste trs difcile pour le diagnostic dunepetite rcidive en raison des artefacts dus aux tissus decicatrisation.7En fait, la clinique est sufsante pour assurer le diagnos-tic de la plupart des hernies de laine et proposer une inter-vention chirurgicale ; lchographie nest pas proposerpour conrmer un diagnostic clinique de hernie inguinaleou crurale.1Mais elle a un intrt principal devant undoute diagnostique : douleurs inguinales de diagnosticnon prcis, tumfaction irrductible non douloureuse.1, 5Cet examen a aussi t propos pour mieux identierles hernies inguinales obliques externes, par rapport auxhernies directes et prciser le contenu de la hernie.5Une classication propratoire plus prcise des her-nies peut tre autorise par lemploi systmatique dunechographie avec doppler qui permet une bonne visuali-sation des vaisseaux pigastriques.8Nanmoins, cette dmarche propratoire ne modiepas le traitement chirurgical dont la dcision est guidepar les constatations peropratoires. Le contenu du sacherniaire type dintestin, de vessie ou dpiploon estbien visualis en chographie. Cet examen a t propospour apprcier le contenu du sac de hernies volumineu-ses ; il est dans ces cas en concurrence avec une explora-tion tomodensitomtrique.La tomodensitomtrieCet examen nest pas demander de premire intention.Il est utile9en prsence dun doute diagnostique, en parti-culier chez un patient obse et en postopratoire, pour dif-frencier un hmatome, un abcs, dune rcidive (g. 5). Latomodensitomtrie prcise parfaitement le contenu desvolumineuses hernies et la taille du collet de la hernie, etpermet le diagnostic de la pathologie causale, en particuliercolique en prsence dune hernie symptme .LIRMCest lexamen davenir pour ltude prcise de la paroiabdominale (g. 6). Il met une irradiation infrieure celle de la tomodensitomtrie sans ncessiter une injec-tion de produit de contraste. Son accs limit rend sonemploi hypothtique dans le diagnostic des herniesinguino-crurales. On constate, en tudiant les publica-tions concernant les hernies inguinales, que cet examenna t employ que pour rechercher une ectopie testicu-laire associe, avec un testicule non palpable lexamenclinique.Quelques examens moins utilissLa clioscopie diagnostique sous anesthsie gnralea t propose de manire trs ponctuelle en prsence dedouleurs inguinales faisant voquer une hernie inguinale,qui na pas pu tre visualise par lexamen clinique et lesexamens complmentaires prcits.La herniographie est une technique qui a t proposedans les doutes diagnostiques devant des douleurs delaine avec un examen clinique non contributif. Elleconsiste injecter dans la cavit pritonale un produit decontraste non irritant pour visualiser les dfects paritauxpelviens ou inguinaux.2Cette mthode qui a connu sesheures de gloires dans les annes 1980 nest employeque par certaines quipes de manire ponctuelle ; elle estcontre-indique de manire catgorique par dautres.4Lopacication des organes contenus dans le sac her-niaire est devenue une technique dexception avec lav-nement de lchographie et de la tomodensitomtrie, quilsagisse de lavement baryt ou de cystographie (g. 7).QUEL AUTRE DIAGNOSTIC VOQUER ?Le diagnostic diffrentiel1, 2, 4-6se prsente de manirediffrente, selon quil sagit dune tumfaction rductiblede laine, dune tumfaction irrductible, ou de douleursinguinales localises.Devant une tumfaction rductible de laineLe diagnostic de hernie de laine est voquer a priori,en se rappelant que le type de hernie (inguinale ou cru-rale, et surtout inguinale oblique externe, directe, oumixte) est souvent difcile prciser.L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 648HERNIES ABDOMINALESDI AGNOS T I C E T COMP L I C AT I ONS DE S HE R NI E S DE LAI NETomodensitomtrieabdominale. Douleursinguinales aprs posedun plug. Mise envidence dun abcsau contact du plug.Figure 5L Les examens vise diagnostique utiles sont lchographie etla tomodensitomtrie ; lIRM est une voie de recherche.L La tomodensitomtrie est trs utile pour rechercher unepathologie sous-jacente dans les hernies symptmes. C E QUI E S T NOUV E AUrdp15-rohr-164513/10/0314:07Page 1648Cette tumfaction peut correspondre une ventra-tion, en particulier sur une cicatrice transversale sus-pubienne (largement employe pour la ralisation decsariennes et pour la chirurgie du pelvis). Les antc-dents orientent le diagnostic, la conrmation pouvant treobtenue en peropratoire.Une varicosit de la crosse de la grande saphne peutaussi provoquer une tumfaction de laine, avec des carac-tristiques cliniques nanmoins bien distinctes (tumfac-tion sans connexion avec le canal inguinal, prsence devarices des membres infrieurs, tumfaction saffaissanten dcubitus dorsal).Devant une tumfaction irrductible de laineLe diagnostic de hernie trangle est envisager en pre-mier. Il peut aussi sagir dune hernie irrductible ancienne(v. supra).Des examens complmentaires, en particulier lcho-graphie, peuvent tre ncessaires pour diffrencier lesautres diagnostics. Ce diagnostic est dautant plus difcilequil sagit dune tumfaction irrductible et douloureuse.Une adnopathie inguinale isole, en particulier dans saforme inammatoire, peut se confondre facilement avecune hernie crurale trangle. La persistance dun doutediagnostique aprs un examen clinique complet et la rali-sation dune chographie inguinale peut justier la rali-sation dune exploration chirurgicale.Un kyste du cordon ou du ligament rond chez la femme seprsente comme une tumfaction indolore, oblonguedans laxe du canal inguinal, avec la palpation dun pleinfrieur et suprieur ; lchographie peut tre utile audiagnostic.Certaines tumeurs peuvent donner le change avec unehernie irrductible ; ces tumeurs peuvent tre type delipome, de sarcome, de mtastase, de nodule dendom-triose, voire de neurobrome ou dhmangiome.Un testicule ectopique doit tre voqu en labsence detesticule palpable dans la bourse.Devant des douleurs isoles de laineLes douleurs isoles de laine (sans tumfaction visibleni palpable) correspondent une pathologie locale ou des douleurs projetes ; il peut sagir : dune tendinopathie dinsertion surtout type de tendi-nite des adducteurs ; ce problme est li une pratiqueintensive du sport, en particulier de la gymnastique et delquitation ; elle entrane une douleur de laine aggravepar labduction et par ladduction contrarie de la cuisse ;larrt des activits physiques est un bon test diagnostiqueet un lment de la thrapeutique ; des causes locales type dpididymite ou de torsion testi-culaire avec irradiation inguinale sont diagnostiquesaisment par un interrogatoire prcis et un examen syst-matique des organes gnitaux externes, sans oublier laralisation dun toucher rectal pour prciser lexistencedune prostatite associe ; des antcdents dincision transversale sus-pubiennedoivent faire voquer une ventration douloureuse sur la par-tie externe de la cicatrice, ventration de palpation souventdifcile ; les examens complmentaires sont dune aide trslimite (chographie, tomodensitomtrie) ; cest souventlexploration chirurgicale faite devant la persistance desdouleurs qui assure le diagnostic ; des douleurs projetes au niveau de laine peuvent tredorigine rhumatologique par pathologie du rachis dorso-lombaire ou de la hanche ; la pathologie du rachis dorso-lombaire est secondaire une atteinte discale dgnrative,associe ou non une arthrose dorso-lombaire, plus rare-ment un spondylolisthsis, une stnose vertbrale, unespondylarthrite ankylosante ou une spondylite psoriasique ;lexamen du rachis comporte une inspection de la colonnedorso-lombaire, prcise sa mobilit ; la palpation rechercheune contracture paravertbrale des points sensibles descorps vertbraux, des articulations sacro-iliaques ; la per-cussion se fait, le patient pench sur la table dexamen, avecun oreiller sous labdomen pour faire ressortir les apophy-ses vertbrales et dclenche une douleur au niveau desdisques intervertbraux ; la pathologie de larticulationcoxo-fmorale est surtout type darthrose, plus rarementdarthrite, un examen de la mobilit de la hanche suspectele diagnostic ;L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 649Cystographie :volumineuse herniecontenant la vessiechez un patienttransplant hpatiqueet rnal (Centre de chirurgie viscrale et de transplantation [PrPh. Wolf] CHU Hautepierre,Strasbourg).Figure 7IRM sagittale :hernie inguino-scrotale irrductiblenon trangle.Figure 6rdp15-rohr-164513/10/0314:07Page 1649 des pathologies vasculaires type de thrombose de lartre iliaque, voire danvrisme de laorte peuvent treresponsables de douleurs projetes dans la rgion ingui-nale ; linterrogatoire, la palpation des pouls, lauscultationsystmatique de la rgion inguinale permettent de redres-ser le diagnostic ; de douleurs projetes au niveau inguinal dune patholo-gie rtropritonale (hmatome ou abcs du psoas, lithiaseurtrale) ou de la cavit pritonale (appendicite, voirepelvi-pritonite) ; dans ces cas, la symptomatologie nesthabituellement pas uniquement type de douleurs ingui-nales isoles ; des douleurs isoles, aprs une cure de hernie ; ces dou-leurs doivent faire voquer, dans les premiers mois posto-pratoires, un hmatome ou un abcs rsiduel, voire unercidive prcoce de la hernie ; une atteinte dun nerf sen-sitif de la rgion inguinale (nerf ilio-inguinal, nerf ilio-hypogastrique, nerf gnito-fmoral) peut tre responsablede douleurs extrmement invalidantes ; ces douleursapparaissent en gnral immdiatement aprs la chirur-gie ; elles sont permanentes, type dhyperesthsie varia-ble en intensit ; la palpation peut provoquer une douleurexquise quivalente une dcharge lectrique correspon-dant au nvrome de cicatrisation ;6la clinique suspectefortement le diagnostic ; un lectromyogramme de rali-sation dlicate peut tre demand dans des cas litigieux.CONCLUSIONPathologie extrmement frquente, la hernie delaine est de diagnostic clinique souvent ais, en respec-tant les conditions dexamen. Les examens complmen-taires sont rarement ncessaires au diagnostic. Lavarit clinique de la hernie nest pas toujours facile prciser. Le diagnostic peut tre beaucoup plus difcileen prsence de douleurs inguinales, sans tumfactionperceptible, dautant que les diagnostics diffrentielssont nombreux. BL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 650HERNIES ABDOMINALESDI AGNOS T I C E T COMP L I C AT I ONS DE S HE R NI E S DE LAI NESUMMARY Diagnosis and complications of groin herniasThe medical history and the physical examination are the mostimportant parts of the diagnosis of groin adults hernias. The exami-nation will be done the patient initialy stand up. The doctor examinesthe external inguinal ring, the internal inguinal ring and the floor ofthe inguinal canal. Usually, this exam will be sufficient for a groin her-nia diagnosis. However this physical exam will be insufficient in morethan 50% for the diagnosis of the exact type of hernia. This diagno-sis will be difficult with a pain syndrome without physical examinationanomalies. Much other diagnosis must be considered before surgicalexploration. In these cases, ultrasonography could be a good oppor-tunity, like in cases of inexplained groin tumours. TDM is a goodexam, only to explore the content and the parietal defect of large,old, fixed hernias. In fact, it is important to remember that groin her-nia could be a symptom of colon, rectum, or prostatic diseases,secondary to intraabdominal pressure.Rev Prat 2003 ; 53 : 1645-50RESUM Diagnostic et complications des herniesde laineLhistoire clinique et lexamen physique sont les lments les plusimportants du diagnostic de hernie de laine de ladulte. Lexamense fait, dans un premier temps le patient debout. Le mdecinexamine lorifice inguinal externe, interne et le plancher du canalinguinal. Habituellement, cet examen est suffisant pour lediagnostic de hernie de laine. Nanmoins, il est insuffisant dansplus de 50 % des cas pour le diagnostic prcis de la hernie. Cediagnostic est difficile en prsence de douleurs avec un examensensiblement normal. Plusieurs diagnostics doivent tre pris enconsidration, avant de dcider une exploration chirurgicale. Dansces cas, lchographie paritale peut tre dun bon secours, ainsique dans les cas de tumeurs inguinales de causes indtermines.La tomodensitomtrie est un bon examen pour explorer le contenuet la paroi des volumineuses hernies anciennes et fixes. Parailleurs, il parat important de rappeler que les hernies de lainepeuvent tre symptomatiques dune pathologie colique, rectale ouprostatique, secondaire lhyperpression intra-abdominale1. Chevrel JP. Hernias and surgery ofthe abdominal wall. Heidelberg :Springer Verlag, 1998.2. Gainant A, Cubertafond P. Herniesinguinales. Bases et perspectiveschirurgicales. Paris : Medsi McGaw-Hill, 1991.3. 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JClin Gastro-Enterol 1994 ; 19 : 94-6.R F R E N C E SLRaliser lexamen clinique en position debout.L Rechercher systmatiquement une hernie controlatrale(frquence leve des hernies bilatrales).L Rechercher la cause de lhyperpression abdominale (pathologiecolo-rectale, prostatique) si la hernie est dapparition rcente.L Le risque volutif de la hernie de laine est ltranglement ; iljustifie la prise en charge de la hernie non complique).L La hernie crurale chez la femme obse est de diagnosticdifficile.L Une hernie irrductible nest pas forcment trangle.P OUR L AP RAT I QUE P OUR L AP RAT I QUErdp15-rohr-164513/10/0314:07Page 1650L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 651Cest E. Bassini qui, en 1887 a ouvert la voie de lachirurgie moderne des hernies de laine endcrivant sa technique de rparation des herniesinguinales. Depuis cette poque, une multitude de tech-niques ont t dcrites. Les rparations par suture simple(raphies) ont t les premires employes. Certaines ontt parfaitement codifies et sont devenues des tech-niques de rfrence, comme lopration de MacVay ou,plus rcemment, lopration de Shouldice, lquivalentmoderne de lopration de Bassini.La seconde moiti du xxesicle a t marque par lap-parition et la diffusion de techniques utilisant des mat-riaux prothtiques qui ont apport une solution radicaleau problme de la faiblesse du plan musculo-fascial post-rieur, bien dmontre par les travaux anatomiques de Fru-chaud. Aprs bien des critiques, surtout fondes sur lerisque septique, les prothses se sont peu peu imposescomme un progrs dterminant de la chirurgie herniaire,et leur usage tend actuellement se gnraliser.TECHNIQUES CHIRURGICALESLes interventions sans prothseLeur principe est de rparer le plan postrieur de lori-ce musculo-pectinal en suturant entre elles les structu-res anatomiques locales. Cette suture se fait videmment sous tension, ce qui estsource de douleurs et de rcidives. Elles sont toujoursralises par voie inguinale.Lopration de BassiniDcrite en 1887,1cette technique consiste, aprstraitement du sac herniaire, refermer la paroi post-rieure du canal inguinal en rapprochant par des fils letendon conjoint en haut du ligament inguinal en bas(g. 1). Cette rparation ne concerne que ltage inguinal delorice musculo-pectinal et ne convient donc pas au trai-tement des hernies fmorales.Chirurgie des hernies de laine:indications et principesopratoiresLa chirurgie herniaire, avec ou sans prothse, permet maintenant de proposer aux patients une solution chirurgicale durable et solide.Lutilisation des prothses a tendance se gnraliser, mais il nexiste aucun consensus.x o N o o v a v u i vJean-PierrePalot** Service de chirurgie gnrale et digestive, (PrJ.-B. Flament), Hpital Robert-Debr - CHU, 51092 Reims Cedex. Ml : jppalot@chu-reims.frrdp15-palot-165113/10/0315:07Page 1651Lopration de MacVayDcrite en 1942,2cette technique consiste abaisser laberge suprieure du fascia transversalis ouvert au liga-ment de Cooper. Une incision de relaxation est ncessaireau niveau de laponvrose antrieure du muscle droit, defaon dtendre la tension de suture. Cette techniquepeut tre utilise pour le traitement des hernies inguinaleset fmorales (g. 2).Lopration de ShouldicePratique depuis 1945 grande chelle par un groupede chirurgiens de Toronto spcialiss exclusivement dansla chirurgie herniaire,3elle est apparue en France en 1980et sest rapidement impose comme la technique de rf-rence. Elle ne diffre de la technique de Bassini que parune dissection plus extensive et une suture au l dacieren 2 plans du mur postrieur du canal inguinal.Les interventions avec prothseLadjonction dune prothse pour traiter les hernies delaine a pour but de renforcer la paroi postrieure du canalinguinal, sans augmenter les contraintes mcaniques.Dans la conception classique, la prothse doit tre placedans lespace sous-pritonal, entre le plan musculo-fascial en avant et le pritoine en arrire de faon sopposer lissue du sac pritonal travers lorice herniaire. Lapression abdominale est alors utilise pour appliquer laprothse la face postrieure de la paroi. Plus rcemment, la recherche du meilleur confort post-opratoire des patients, les contraintes socio-conomiquesimposant une dure dhospitalisation de plus en plus courteet une reprise plus rapide du travail, ainsi que le dveloppe-ment de la chirurgie ambulatoire ont favoris lmergenceet la diffusion de techniques nouvelles venues des tats-Unis. Celles-ci sont caractrises par une dissection mini-male de la rgion inguinale et la mise en place dun matrielprothtique en avant du plan musculo-fascial. La prothseagit par la sclrose cicatricielle quelle induit.Concepts classiques avec prothse profonde sous-pritonaleLa mise en place de la prothse peut tre ralise pardes voies dabord varies.L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 652HERNIES ABDOMINALESC HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE LAI NEPrincipe des oprations de Bassini et de Shouldice1a : Coupe segmentaire schmatique de la rgioninguinale :1. aponvrose de loblique externe ;2. arche musculaire de loblique interne et du transverse ;3. fascia transversalis ;4. pritoine ;5. ligament inguinal ;6. ligament pectinal de Cooper.1b : La suture porte en bas sur le ligament inguinal.Figure 11b 1aPrincipe de loprationde MacVay : la suture porteen bas sur le ligament pectinal de Cooper.Figure 23aProthse par voieinguinale (J. Rives).3a. la prothse est danslespace sous-pritonal ;3b. prothse en place (vueopratoire).Figure 33b1 2 3 456rdp15-palot-165113/10/0315:07Page 1652Par voie inguinale (g. 3) : dcrite par Rives en 1965,4modie ensuite par dautres quipes,5elle comporte lou-verture du fascia transversalis et la mise en place danslespace de Bogros dune large prothse de Mersilne dpas-sant largement les limites de lorice musculo-pectinal ;selon les quipes, elle est ou non xe pour viter son dpla-cement avant son incorporation dans le tissu conjonctif.Par voie postrieure pr-pritonale : le principe estdaborder la rgion inguino-fmorale par en arrire, cequi permet dviter les structures nobles superficielles(nerfs et lments du cordon) et de ne pas dgraderdavantage le plancher inguinal dj amoindri par le pro-cessus pathologique ayant abouti lapparition de la her-nie. Initie par Nyhus en 1959,6cette technique a tL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 653Grande prothse sous-pritonale selon R. Stoppa(avec la permission de P. Verhaeghe).Figure 4Principes de la voielaparoscopique.1. voie TAPP ;2. voie TEP.Figure 512rdp15-palot-165113/10/0315:07Page 1653popularise en France par Rives et al.7Elle peut tre menepar diffrentes voies : 1. voie mdiane (Rives-Stoppa) ;lespace sous-pritonal (Retzius au centre, Bogros latra-lement) est abord par incision mdiane sous-ombilicale(ou horizontale sus-pubienne) ; aprs rduction de la her-nie et dissection des lments du cordon, une prothse estplace entre le pritoine et la paroi recouvrant largementtous les points faibles de la rgion; Stoppa utilise une seulegrande pice enveloppant le sac pritonal et couvrant lesorices herniaires des 2 cts (g. 4) ; 2. voie sus-inguinale ;elle traverse latralement la paroi abdominale au-dessusde la rgion inguinale ainsi prserve ; elle connat actuel-lement un regain dintrt dans certaines techniques mini-invasives ; 3. voie laparoscopique ; lapproche laparosco-pique ajoute ces principes de prothse profonde lesavantages thoriques de la clioscopie (absence dincisionavec seulement 3 orices de trocart, diminution des dou-leurs postopratoires, reprise rapide des activits phy-siques ou professionnelles). Deux techniques sont possi-bles(fig.5) :latechniqueTAPP(transabdominaleprpritonale) dans laquelle lintervention est mene travers la cavit pritonale, le pritoine parital tantouvert puis referm aprs rintgration du sac herniaire etmise en place dune prothse,8et la technique TEP (totale-ment extrapritonale) sans ouverture pritonale, la dis-section se faisant demble dans lespace sous-pritonal.9Tension free et plug : des concepts rcentsCest Lichtenstein qui a introduit, en 1986,10le concept derparation sans tension (tension free repair) en dcrivant latechnique qui porte son nom, puis la premire utilisation dunbouchon (plug)11repris et dvelopp ensuite par dautres.La technique de Lichtenstein (g. 6) est ralise parvoie inguinale : aprs dissection et rduction de la hernie,une prothse de Marlex, fendue pour le passage du cor-don est mise en place en avant du plan musculo-fascial.Elle est fixe sans tension en haut et latralement auxmuscles, et en bas au ligament inguinal. Facile faire sousanesthsie locale, peu douloureuse, cette technique per-met la sortie immdiate du patient et une reprise trsrapide dune activit complte.La technique Mesh Plug Repair (g. 7) a t dcrite en1989 :12lintervention consiste obturer lorice herniaireavec une prothse en forme de bouchon place dans lori-ce herniaire, puis taler une petite prothse au devantdu plan musculo-fascial. La prothse PHS (prolene hernia system) [g. 8] comp-rend 2 prothses planes : elles sont places lune enarrire, lautre en avant du plan musculo-fascial et reliespar un tube connecteur plac dans lorice herniaire. LeL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 654HERNIES ABDOMINALESC HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE LAI NEPrincipe de loprationde Lichtenstein. La prothseest fixe en avant du planmusculo-fascial.Figure 6Technique du mesh-plug repair.a. plug et prothse de renforcement ;b. le plug est mis en place dans lorifice herniaire ;c. mise en place de la prothse au-devant du plan musculo-fascial.Figure 7cbardp15-palot-165113/10/0315:07Page 1654principe de cette prothse est dallier les avantages de laprothse profonde avec la simplicit de mise en placedune prothse supercielle.AUCUN CONSENSUS POUR TRAITER LA HERNIE DE LAINECompte tenu des nombreuses techniques dcrites, ilest difcile de dgager un consensus sur la ou les meilleu-res techniques utiliser pour traiter une hernie de laine.Le principal critre de jugement de la qualit du rsultatreste le taux de rcidive, mais dautres critres ont prisprogressivement une place importante : taux de complica-tion, douleur postopratoire, retour une activit nor-male, reprise du travail, et enn cot global de la tech-nique elle-mme.Les indications doivent tenir compte des rsultatsconnus de chacune des techniques, mais aussi du typeanatomique de la hernie, de lexistence de facteurs derisque de rcidive, du terrain du patient et des habitudesdu chirurgien.Des rsultats difficiles valuerLes rsultats issus de services spcialiss pratiquantsouvent une seule technique sont gnralement trs bonsavec un taux de rcidive infrieur 2 %.3, 10, 12Ces rsultatsne sont en gnral pas retrouvs dans des services plusdiversis qui afchent des taux de rcidive pouvant allerjusqu 15 %. Cette constatation doit tre rapproche dupourcentage important de rcidives opres dans toutesles sries qui oscillent entre 8 et 17 %.Les rsultats des tudes randomises et des mta-analyses permettent thoriquement de comparer les tech-niques entre elles avec une plus grande rigueur scienti-que, en raison de leur caractre multicentrique et de laqualit du suivi des patients ; elles ne sont cependant pasexemptes de dfauts mthodologiques : nombre demalades inclus parfois insufsant, recul moyen souventL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 655L La laparoscopie permet la mise en place dune prothseprofonde de renforcement parital.L Les avantages de cet abord mini-invasif, mais avec anesthsiegnrale, sont comparer ceux des techniques par abordinguinal, notamment avec insertion dune prothsesuperficielle qui peut tre ralise sous anesthsie locale et en ambulatoire.C E QUI E S T NOUV E AUrdp15-palot-165113/10/0315:07Page 1655trop court, techniques de chirurgie ouverte souvent malprcises. Lexprience des oprateurs est aussi un biaisimportant, ce qui aboutit un niveau de preuves globale-ment assez faible. Ltude des donnes publies permetcependant de suggrer quelques indications : parmi les techniques sans prothse, la technique deShouldice peut tre considre comme le gold standard,avec moins de rcidive que les techniques de Bassini oude MacVay ;13-15 les techniques avec prothse par voie inguinale (enparticulier la technique de Lichtenstein) paraissent sup-rieures aux techniques sans prothse en termes de rci-dive ; mais aussi en ce qui concerne la dure de linterven-tion, les douleurs postopratoires, et la dure darrt detravail.16 les diffrents types de prothse ont t peu comparsentre eux dans les publications ; dans une tude rcente,17la technique de Lichtenstein est apparue lgrement sup-rieure au plug, et dans une autre tude, la prothse PHS estapparue lgrement suprieure au Lichtenstein ;18en cequi concerne la technique du plug, des tudes rtrospecti-ves ont montr un taux de squelles douloureuses dans 8 10 % des cas19, 20et des complications type de migrationont t signales ;21 la voie laparoscopique (qui impose la mise en placedune prothse) apparat suprieure aux techniques sansprothse en termes de rcidive, de douleur postopratoireet de retour la vie normale ;22, 23elle permet notammentpar TAPP de dtecter une hernie controlatrale asympto-matique et de traiter facilement, par le mme abord, unehernie bilatrale ; en revanche, la supriorit de cet abordmini-invasif sur les techniques de prothse par voieouverte (en particulier pour les techniques tension-free)napparatpasdmontre,saufpeut-treencequiconcerne les douleurs postopratoires distance ; 24-26encontrepartie, il a t dcrit avec cette technique, notam-ment en dbut dexprience, des complications gravesmais exceptionnelles inhrentes la clioscopie (plaieintestinale, plaie des gros vaisseaux, embolies gazeuses) ;par ailleurs, cette technique impose une anesthsie gn-rale et gnre des cots opratoires en matriel plus levs.Peut-on proposer une schmatisation des indications ?En dehors de la prise en compte des tudes comparati-ves, dautres caractristiques interviennent dans le choixdune technique : le type de la hernie, et en particulier lafaiblesse ventuelle du plan postrieur musculo-fascialqui incite choisir une technique avec prothse. De nom-breuses classications plus ou moins complexes ont tproposes dans ce but ; la plus employe est celle deNyhus (v. tableau). Dautres critres lis au patient doi-vent tre pris en considration : lge, lobsit, la profes-sion et les activits sportives, ainsi que les facteurs dhy-perpression abdominale (dysurie, constipation, touxchronique, maladie gnrale).Les hernies primairesLes hernies du sujet jeune, avec un fascia transversalissolide et en labsence de facteur de risque de rcidive(type I et II de Nyhus) peuvent tre traites par raphie.Lorsque le fascia transversalis apparat affaibli (type III deL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 656HERNIES ABDOMINALESC HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE LAI NE1 656Classication de NyhusTableau Type I hernies indirectes avec orifice inguinal profond normal Type II hernies indirectes avec orifice inguinal profond largi mais plancher inguinal normal Type III hernies avec plancher inguinal faible :IIIa hernies directesIIIb hernies directes + hernies indirectesIIIc hernies fmorales Type IV hernies rcidives (directe, indirecte, mixte, fmorale)La prothse PHS.a. prothse et ses 2 lments ; b. reprsentation schmatique de la prothseen place.Figure 8abrdp15-palot-165113/10/0315:07Page 1656Nyhus) une technique avec prothse, par voie ouverte oulaparoscopique, est logiquement prfrable, mais cela napas t formellement dmontr.Les hernies bilatrales peuvent tre traites en un oudeux temps par voie ouverte ou laparoscopique. Il na past dmontr de faon formelle la supriorit dune tech-nique par rapport aux autres.Les rcidives justifient lemploi dune prothseIl est maintenant tabli que le traitement des rcidivesjustie la mise en place dune prothse, par voie ouverteou par voie laparoscopique. La voie inguinale peut treutilise, surtout pour une premire rcidive, mais elleexpose thoriquement au risque de blessure accidentelledu cordon spermatique. Les voies postrieures (ouverteou laparoscopique) trouvent leur meilleure indicationdans le traitement des multircidives complexes. La tech-nique du plug est une technique intressante lorsque larcidive est localise, surtout lorsque la premire inter-vention a comport lutilisation dun matriel prothtique.Dans ces cas, labord direct du sac herniaire et lobturationsimple de lorice vitent de faire courir un risque au cor-don spermatique.Pas de prothse pour les hernies tranglesLes hernies trangles doivent bnficier des tech-niques de raphies, le risque septique devant faire viterlemploi dune prothse bien que cela ait t propos.CONCLUSIONLa chirurgie moderne des hernies de laine doit permettreun taux faible de rcidive, mais en assurant le confort post-opratoire, la possibilit dune reprise rapide des activits etun cot le plus faible possible. Les techniques opratoiresdoivent tre faciles apprendre et simples excuter par tou-tes les mains pour que leurs rsultats soient reproductibles. Ltude des publications ne permet pas, lheure actuelle, dedmontrer un avantage certain dune technique par rapport une autre. Par ailleurs, la grande diversit des situations ana-tomo-cliniques rend difcile le fait de proposer la mmetechnique tous les patients. Il parat donc indispensable deconnatre plusieurs techniques de faon sadapter chaquecas particulier et obtenir les meilleurs rsultats. Lexpriencedu chirurgien et ses connaissances en matire de chirurgieherniaire interviennent aussi dans ce choix. BL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 657rdp15-palot-165113/10/0315:07Page 1657L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 658HERNIES ABDOMINALESC HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE LAI NE1. Bassini E. Sull cura radicaledellernia inguinale. Arch-Soc ItalChir 1887 ; 4 : 380-5.2. Mc Vay CB. Inguinal and femoralhernioplasty anatomic repair. ArchSurg 1948 ; 57 : 524-30.3. Glassow F. The Shouldice HospitalTechnique. Int Surg 1986 ; 71 : 148-53.4. Rives J. Surgical treatment ofinguinal hernia with a Dacronpatch. Int Surg 1967 ; 47 : 361-71.5. 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The goal of theses methods is to repair or reinforce the posterior wall of inguinal canal. The raphies performed by suturing and closing the inguinal ringmay lead to excessive tension resulting in pain and recurrence. The use of prosthetic mesh reinforces the posterior wall and allowstension-free repair whether performed by inguinal route orlaparoscopically. No consensus has yet been reached about the best surgical approach to inguinal hernia repair in view of theliterature (especially randomised-controlled trials). Mesh repairs are associated with a low recurrence rate. Laparoscopy seems notto be superior to open mesh repair. Therefore, it is not possible touse only a single technique and the surgeon must adjust the choiceof repair to each patient.Rev Prat 2003 ; 53 : 1651-8RESUM Chirurgie des hernies de laine :indications et principes opratoiresDepuis la fin du XIXesicle, un grand nombre de techniques ont tdcrites pour le traitement des hernies de laine. Toutes cestechniques tendent rparer, ou renforcer la paroi postrieure du canal inguinal. Les techniques sans prothse qui ont t les premires employes utilisent les structures locales, au prixdune tension, source de douleurs postopratoires et dun risqueplus important de rcidive. Les techniques avec prothsepermettent de consolider la paroi postrieure, sans augmenter les contraintes mcaniques. Leur utilisation a tendance se gnraliser, surtout depuis lapparition des techniques tension-free et des techniques laparoscopiques. Les donnes des publications ne permettent pas de dgager un consensus clairsur la ou les meilleures techniques utiliser. Si les techniques avec prothse ont prouv leur efficacit, lapproche laparoscopiquena pas fait la preuve de sa supriorit par rapport aux techniquesouvertes sans tension. Il parat donc logique dessayer dadapter la technique chaque cas particulier, ce qui implique de connatreplusieurs techniques. Lexprience et les habitudes du chirurgieninterviennent beaucoup dans ce choix.L Compte tenu des progrs considrables raliss au cours des 20 dernires annes en chirurgie herniaire, notammentavec la gnralisation de lusage des prothses, il est devenuexceptionnel de ne pouvoir proposer aux patients unesolution chirurgicale durablement solide.L Aprs raphie, quelles que soient les prcautions prises de limitation de lactivit physique dans les 2 moispostopratoires, on observe globalement, long terme, un taux de rcidives de lordre de 10 %.L linverse, sous rserve de limiter lactivit physiqueimportante pendant 1 mois (le temps que la prothsesincorpore lorganisme), le taux de rcidives aprs mise en place correcte dune prothse est infrieur 2 %. distance, aucune restriction dactivit ne simpose.P OUR L AP RAT I QUE P OUR L AP RAT I QUErdp15-palot-165113/10/0315:07Page 1658L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 659Il ny a pas de chirurgie sans risque de complications. Lacure chirurgicale de hernie inguinale, quelle soit rali-se par voie traditionnelle ou par voie clioscopique,nest pas une exception, mme sil sagit dun acte rgl ,pratiqu quotidiennement dans le monde. En effet, onestime quau moins 150 000 cures de hernies inguinalessont ralises en France chaque anne, ce qui correspond peu prs la mme incidence que lappendicectomie. Letaux de morbidit va de 0 20 % pour les complicationspostopratoires immdiates, et de 0 10 % pour les com-plications distance (tableau 1).Except pour un certain nombre de rcidives, les com-plications postopratoires sont presque toujours la cons-quence dun problme peropratoire, quil soit dcel (et ventuellement corrig) pendant lintervention ou pas.Si la cure de hernie par clioscopie est associe unedouleur postopratoire moindre,1 une rcupration plusrapide des activits dites normales et une amliora-tion de la qualit de vie, les donnes publies ne nous per-mettent pas de dire avec certitude si elle diminue aussi letaux et la gravit de complications postopratoires. Eneffet, la clioscopie est responsable de quelques compli-cations spciques, propres cette voie dabord et cettetechnique.2-5LA DOULEUR EST LA PLUS FRQUENTELa complication postopratoire la plus frquente, etprobablement la plus difficile traiter, est la douleur. Lincidence de la douleur postopratoire est estime entre0 et 7,4 % aprs chirurgie conventionnelle, et entre 0,5 et 5,1 % aprs chirurgie clioscopique.2, 6, 7Elle peut intresser la rgion inguinale, la rgion scrotale ou le testicule.La douleur postopratoire immdiate a plusieurs cau-ses : 2, 6, 7 lincision cutane ; le rapprochement des tissusmusculo-aponvrotiques par sutures sous tension ; lesComplicationspostopratoires de cure de hernie de laine Les complications aprs une cure de hernie de laine sonthabituellement transitoires, rarement graves. La prvalence des douleurs chroniques est de 5 %. Aprs pose de prothse, les douleurs et les rcidives semblent moins frquentes.x o N o o v a v u i vAbeFingerhut** Service de chirurgie viscrale, Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain, 78303 Poissy CedexMl : Abefinger@aol.comrdp15_fingerhut-165913/10/0314:25Page 1659L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 660HERNIES ABDOMINALESCOMP L I C AT I ONS P OS T OP R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE LAI NEFaut-il oprer toutes les hernies de laine ?Le praticien est souvent confront la question du patient ayant une her-nieinguinale : Docteur,quemeconseillez-vous ? ou Faut-il oprer ?Malheureusement, nous disposons depeu dinformation sur lhistoire naturelle deshernies non opres : faire des recomman-dations dintervention chirurgicale ou dabs-tention thrapeutique savre difficile. QUELS SONT LES BNFICESATTENDUS ?Il existe trois indications classiques decure de hernie inguinale : 1. traiter une com-plication aigu ; 2. soulager les symptmes ;et 3. prvenir les symptmes ou les com-plications. Personne ne peut contester la prise encharge chirurgicale dun tranglement her-niaire avec occlusion intestinale. Par contre,aucune tude randomise na encore valulefficacit de la cure chirurgicale systma-tique, que ce soit pour soulager des sympt-mes ou pour les prvenir ou, encore moins,pour prvenir les complications. Pour lins-tant, on connat mal le risque pour une her-nie de devenir symptomatique au point demodifier la qualit de vie des patients, et lerisque de complications, notamment cellesqui menacent le pronostic vital. En pratique,on sait que la simple constatation dune her-nieoudunercidivedehernie,mmeasymptomatique, constitue pour beaucoupde mdecins et chirurgiens une indicationopratoire. La chirurgie prventive nest accepta-ble pour le patient que si les bnfices lem-portent sur les risques. Il convient donc dap-prcierlerapportcots-bnficesoubnfices-risques en sachant la difficult detelles tudes.Celadit,quelssontlesbnficesattendus ? Les patients sont en droit desp-rer, non seulement la disparition des symp-tmes propratoires et peu de douleurspostopratoires, mais surtout, peu ou pas decomplications, un rsultat durable et, enparticulier,pasdercidive,ainsiquunretour prcoce leurs activits. Lensemblecontribue la satisfaction du patient et lamlioration de sa qualit de vie. QUELS SONT LES COTS ?On sait quen plus des cots directs enrapport avec lhospitalisation et linterven-tion chirurgicale, il y a des cots indirects, enrapport avec la perte de productivit pen-dant la convalescence, des cots intangiblesen rapport avec la modification de la qualitde vie (inconfort, valeur sociale rattacheaux cicatrices), et des cots dus linqui-tude (consultations, rduction dactivit).Le calcul des cots de la cure de hernie sup-pose de connatre le cot relatif de lopra-tion sous anesthsie locale par rapport la-nesthsie gnrale ainsi que la frquenceexacte et le cot des complications, y com-pris la rcidive. Bouillot et al.1 ont dmontrque la dure de sjour tait le facteur princi-pal du cot du traitement de la hernie ingui-nale. La cure de la hernie inguinale repr-sente, en France, environ 500 000 journesdhospitalisation et 3 500 000 journesdarrt de travail par an, auxquelles il fautajouter les cots de lopration, des compli-cations postopratoires et des reprises chi-rurgicalespourrcidives.2Encequiconcerne les cots de la clioscopie, il fautajouter celui des instruments et des trocarts usage unique par rapport aux instrumentsrutilisables, des sutures et des agrafes, etventuellement du ballonnet de dissection,et de lamortissement de lquipement sp-cifique.Lecotdirectdelatechniqueclioscopique est 25 60 % plus lev quecelui de la technique conventionnelle ;2cesdonnes ont t confirmes par au moins 8 tudes randomises.3UNE ABSTENTION CHIRURGICALEPARFOIS POSSIBLEDeux tudes comparant le traitement chi-rurgical une attitude attentiste avertiesont actuellement en cours, lune aux tats-Unis (R.J. Fitzgibbons) et lautre en cosse(P. ODwyer), mais les rsultats ne sontattendus que dans quelques annes. En accord avec les recommandationsdun ditorial rcent,4nous conseillons : 1. De faire oprer les hernies inguinales irr-ductiblesleplusrapidementpossible ; 2. dinciter faire oprer les hernies doulou-reuses du sujet jeune, puisque la douleur atendance saggraver avec le temps (90 %des hernies deviennent douloureuses aprs10 ans dvolution) ;43. pour les hernies nondouloureuses ou peu gnantes, la dcisiondoprer doit tre prise en concertationentre le patient, le mdecin traitant et le chi-rurgien. Le patient doit tre inform que : 1.lerisquedtranglement,minimeaudbut, augmente avec la dure dvolution(0,003 % par an), avec le nombre de rcidi-ves,4-6et que le risque confirm selon le typede hernie (le risque de complication de lahernie crurale [fmorale] est suprieur celui de la hernie inguinale oblique externe[indirecte] ou directe) ;5, 6cependant, dter-miner le type exact de hernie en propra-toire nest pas aussi facile que prtendu ;7 2.la mortalit opratoire est trs basse pourla chirurgie lective : 2 pour 10 000 avant 60 ans et 5 pour 1 000 aprs,1, 8mais ellepeut atteindre 5% pour les hernies opresen urgence ; Millat2rapportait quen 1997, lerisque de mourir lge de 65 ans dunecomplication tait infrieur celui de mou-rir de lopration ; 3. quant la morbidit onnote, pour lensemble des cures de hernie,jusqu 20 % dhmatomes, decchymosesou dpanchements sreux, habituellementspontanment rsolutifs, 10 % de douleurs,dont la moiti persiste au-del de 3 mois,0,5 % datrophie testiculaire dfinitive, 2 %dinfection au niveau de la cicatrice, dont lapersistance en cas de prothse pourrait sesolder par lindication dablation chirurgi-cale, et 8 10 % de rcidive (v. article A. Fingerhut). La clioscopie nest pas com-pltement dnue de complications propres.En conclusion, certaines indications derdp15_fingerhut-165913/10/0314:25Page 1660L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 661cure chirurgicale de hernie inguinale ne sediscutent gure (tranglement, douleur).Fort de ces donnes, on pourrait facilementimaginer une abstention chirurgicale en casde hernie directe, asymptomatique, chez lesujet g risquePrendre la dcision doprer une herniede laine asymptomatique revient peserles bnfices attendus par rapport auxrisques encourus, un choix bien difficile faire en labsence de donnes scientifiques ;lindication doit tre discute cas par cas. Abe Fingerhut1Robert J. Fitzgibbons21. Bouillot JL, Martinetti M, Baccot S, AlexandreJH. Cot du traitement chirurgical des hernies delaine. Ann Chir 1991 ; 45 : 242-6.2. Millat B. Traitement des hernies inguinales :indications. Rev Prat 1997 ; 47 : 268-72.3. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groinhernia with synthetic mesh: meta-analysis ofrandomized controlled trials. Ann Surg 2002 ; 235 :322-32.4. Oberlin P. Faut-il oprer toutes les hernies delaine ? Ann Chir 2002 ; 127 : 161-3.5. Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal herniarepair: incidence of elective and emergencysurgery, readmission and mortality. Int JEpidemiol 1996 ; 25 : 835-9.6. Rai S, Chandra SS, Smile SR. A study of the riskof strangulation and obstruction in groin hernias.Aus N Z J Surg 1998 ; 68 : 650-4.7. Cameron AE. Accuracy of clinical diagnosis ofdirect and indirect inguinal hernia. Br J Surg 1994 ;81 : 250.8. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L et al. Qualityassessment of 26 304 herniorrhaphies inDenmark: a prospective nationwide study. Lancet2001 ; 358 : 1124-8.1. Service de chirurgie, Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain, 78303 Poissy CedexMl : Abefinger@aol.com2. Harry E. Stuckenhoff professor of Surgery,Department of surgery, Creighton University,601 North 30th Street, Suite 3700 Omaha Nebraska, 68131 USAMl : fitzjr@creighton.edurdp15_fingerhut-165913/10/0314:25Page 1661L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 31 662HERNIES ABDOMINALESCOMP L I C AT I ONS P OS T OP R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE LAI NEsutures (technique de labaissement du tendon au liga-ment de Cooper ou de McVay) ou des agrafes (mise enplace de prothse par voie clioscopique) dans les struc-turesosseuses,occasionnellementresponsableparailleurs dostite ; la ligature du sac herniaire dans les her-nies obliques externes ou indirectes.Ailleurs, la douleur est dapparition retarde ou a unetendance la chronicit. Elle est attribue une sectionou une dvascularisation du cordon (la douleur est testi-culaire) ou une lsion nerveuse (douleur de nvrome,de dsaffrentation, dirritation ou rapporte8). Dans uncas comme dans lautre, elle est due la prolifration desbres nerveuses hors du nvrilme aprs section totale oupartielle dun ou de plusieurs nerfs, une section com-plte ou partielle aprs striction dans une ligature, ou une incarcration du nerf dans un cal de cicatrisation,dans une suture ou sous une agrafe (cure par voie clios-copique), ou un granulome inammatoire au niveau dela suture ou du moignon du sac pritonal, sigeant alors distance d