UE8 - Appareil digestifKwiatek

Date : 07/03/16 Plage horaire : 16h-18h

Promo : 2015-2016 Enseignant : Dr Kwiatek

Ronéiste : GOULAMHOUSSEN Ammar

S é miologie des hernies

I. Introduction II. Physiopathologie III. Interrogatoire IV. Examen clinique V. Les grandes formes de hernies

I. Introduction D é finition : issue des viscères abdominaux ou pelviens hors des parois de l’abdomen par un point faible anatomique appelé orifice herniaire.

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2 diagnostics différentiels à connaître : l’éventration et l’éviscération.

* É ventration post-op é ratoire = extériorisation des viscères abdominaux au travers d’une déhiscence musculo aponévrotique de la paroi abdominale, la peau étant respectée.* É visc é ration = extériorisation des viscères ab- dominaux au tra-vers d’une déhiscence pré-coce de la plaie opératoire (15 jours) des trois structures mus-culo-aponévro- tique, périto-néale et cuta- née.

On a ici un diastasis : les muscles grands droits abdominaux droit et gauche ne sont plus liés au niveau de la ligne blanche et se séparent entre eux.

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Ici, des éventrations.

Ici, des éviscé-rations.

II. Physiopathologie• Trajet pari é tal – Point faible par lequel s’engagent les viscères dans la paroi (exemple : hernie ombilicale),– Un canal comportant : un orifice interne profond ; un trajet intra pariétal et un orifice externe superfi-ciel (hernie inguinale).

• Les enveloppes : sac herniaire et les enveloppes externes.– Le sac herniaire : diverticule du péritoine pariétal de taille variable comprenant un collet , un corps et un fond.– Les enveloppes externes : formées par les différents plans anatomiques pariétaux.

• Le contenu : du tube digestif.

Les hernies peuvent être congénitales ou acquises.

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Facteurs favorisants : âge, sédentarité, obésité, amaigrisse-ment important, hyperpression abdominale (insuffisance respiratoide, consitpation, obstacle urinaire).

III. Interrogatoire1 - Date et modalités d’apparition- Récente ou ancienne,- Progressive, - Brutale et douloureuse au cour d’un effort, - Récidive.

2 - Troubles fonctionnels- Simple gêne, pesanteur, tiraillement,

- Douleurs à l’effort,- Troubles digestifs,- Retentissement sur l’activité physique.

3 - Conditions de vie- Inactif, retraité, sédentaire,- Actif sportif.

IV. Examen cliniqueDebout puis en position couché.En faisant tousser le malade.

• Inspection

Parfois la région de l’aine paraît strictement normale.Souvent la tuméfaction est évidente. On peut parfois chez le sujet maigre apprécier le type anatomo-clinique.Étude de la peau en regard de la hernie.Examen des bourses chez l’homme : vérifie la présence des deux testicules, recherche d’une hydrocèle, kyste, nodule.

• Palpation : recherche les repères anatomiques de la région

- Ligne de MALGAIGNE : correspond à la projection cutanée de l’arcade crurale ten-due de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis.- Vaisseaux fémoraux.

Les hernies se situant au-dessus de cette ligne correspondent à des hernies ingui-nales, celles se trouvant sous cette ligne sont des hernies crurales.

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• E xamen du canal inguinal - Le coiffé par la peau scrotale pénètre dans l’orifice inguinal externe.- On recherche dans le canal une impulsion à la toux.- Le doigt pénètre ensuite dans l’abdomen au travers de l’orifice profond, ce qui permet d’apprécier la tonicité du fascia et des muscles abdominaux.

* Examen de l ’ orifice crural Recherche une tuméfaction sous l’arcade en dedans des vaisseaux.

* Appr é ciation d ’ une tum é faction herniaire Lorsqu’elle n’est pas compliquée, la hernie se présente comme une tuméfaction :+ indolore,+ impulsive à la toux,+ réductible,+ reproductible à la toux.

* Appr é ciation du contenu de la hernie - Epiploon,- Côlon,- Grêle.

• Percussion Examen régional et général sans oublier le toucher rectal et la recherche d’une hernie controlatérale

V. Les grandes formes de hernies

1. La hernie oblique externePresque toujours congénitale : les HIOE de faiblesse (acquises) sont exceptionnelles. Haut risque d’étranglement. Cette hernie est inguinale : le collet de la hernie palpé après réduction se situe au-dessus de la ligne de MALGAIGNE. Il s’agit d’une hernie oblique externe car elle se réduit suivant un trajet oblique en haut et en dehors

On distingue :- La pointe de la hernie atteignant l’orifice inguinal profond,- La hernie intra-pariétale située dans le canal inguinal,

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- La hernie funiculaire atteignant la racine de la bourse,- La hernie inguino-scrotale.

2. La hernie inguinale directe

S’étrangle rarement, souvent de petit volume, indépendante des bourses. Orifice profond au-dessus de la ligne de MALGAIGNE.Se réduit selon un trajet direct d’avant en arrière.

On recherchera systématiquement les facteurs favorisants.

3. La hernie crurale

• Il s’agit d’une hernie à haut risque d’étranglement.• Acquise surtout chez la femme. • Se manifeste par des tiraillements à la racine de la cuisse. • Sous forme d’une tuméfaction de petit volume. • Crurale car après réduction le collet de la hernie se situe au-dessous de la ligne de MALGAIGNE. • Mise au mieux en évidence chez l’obèse couché, jambe pendante en dehors de la table, cuisse en abduc-tion et rotation externe. • Impose la recherche de facteurs favorisants.

4. La hernie ombilicale

- Peut être congénitale • Chez le nouveau-né : aplasie de la paroi abdominale.• Chez le nourrisson et l’enfant : déplissement de l’ombilic, la guérison est spontanée en quelques mois,

au-delà de 5 ans il faut opérer.

- Peut être acquise de faiblesse chez l’adulte • Masse ombilicale ayant les caractères d’une hernie, • La peau en regard peut être altérée, • S’accroît progressivement, • Peut donner des épisodes d’engouement, • Elle peut s’étrangler.

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Lors de diarrhées, on peut trouver : une acidose, une hypokaliémie et des signes de déshydratation.

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