Le Service médical

de l’Assurance Maladie

de la région Alsace-Moselle

vous guide et vous informe...

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Sommaire

Le Service médical vous informe... 2

Présentation du Service médical d’Alsace-Moselle. Les coordonnées des sites 3

. Les missions du Service médical 4

. « Devenir expert » 6

L’Assurance Maladie met à votre disposition le portail Espace Pro 9

Les services en ligne avec le nouvel Espace Pro 10

Votre documentation médico-administrative (fiches thématiques) 11

. Les fiches techniques métier * L’arrêt de travail ........................................................................................................................................... 12 * L’exonération du ticket modérateur ........................................................................................... 13 * Elaboration d’un protocole de soins ........................................................................................... 15 * Accidents de travail et maladies professionnelles ............................................................. 16 * L’inaptitude au travail ............................................................................................................................... 19 * L’invalidité ......................................................................................................................................................... 20 * La prise en charge des transports ................................................................................................. 21 * L’expertise médicale ................................................................................................................................. 23 * La prescription d’actes infirmiers .................................................................................................. 24 * La prescription de kinésithérapie ................................................................................................... 25 * La prescription de médicaments .................................................................................................... 26 * La prescription de dispositifs médicaux ................................................................................... 28

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Le Service médicalvous informe...

Vous avez démarré votre activité et reçu vos premiers patients. Vous avez peut-être des interroga-tions auxquelles nous pouvons répondre ?

Au cours de votre exercice, un médecin-conseil pourra vous rencontrer pour vous présenter des recommandations et des études scientifiques avec les sujets qui pourront vous être utiles dans votre pratique quotidienne. Il vous présentera votre profil de prescriptions, comparé à des moyennes nationales et régionales. Vous pourrez discuter autour de cas cliniques et il sera à même de répondre à vos questions.Un Délégué de l’Assurance Maladie vous contactera pour prendre rendez-vous. Il échangera avec vous sur vos pratiques, sur l’exercice conventionnel et répondra directement à vos questions (ou sous un délai maximum de 48h pour des questions plus spécifiques).

Dans votre exercice au quotidien, l’Assurance Maladie reste à vos côtés.

Un service téléphonique composé d’une équipe dédiée est à votre disposition pour des renseigne-ments d’ordre administratif ou des informations concernant le Service médical (cf. page 6).

Vous cherchez une information ? Un réflexe : votre mémo téléchargeable sur le site Internet de votre Cpam. Il comporte l’ensemble des références et coordonnées dont vous pourriez avoir besoin.

Pour en savoir plus, n’hésitez pas à consulter notre site Internet : Ameli.fr

Le portail Espace pro vous permet égale-ment de poser vos questions directement par courriel.

Vous pouvez aussi suivre votre activité etobtenir une vision globale de votre patientèle.

Pour accéder à Espace pro, cliquez ici

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Direction régionale

22, rue de l’Université67000 Strasbourg03 67 07 90 00

. 3 départements

. 2 régions concernées

. Zone frontalière

Site de Sélestat2, avenue Schweisguth67600 Sélestat

Échelon départemental du Bas-Rhin6, rue de Lausanne67000 Strasbourg03 88 76 85 47

Échelon départemental du Haut-Rhin1, rue Bruat68000 Colmar03 89 21 79 34

Site de Mulhouse51, rue de Stalingrad68100 Mulhouse

Présentation du Service médicald’Alsace-Moselle

Échelon départemental de Moselle18-20, rue Haute-Seille57000 Metz03 82 55 95 26 ou 03 87 78 64 38

Site de Haguenau17, rue du Maréchal Joffre67500 Haguenau

Site de Sarreguemines4, rue de l’Ecole57200 Sarreguemines

Site de Thionville2, allée Bel-Air57100 Thionville

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Présentation du Service médicald’Alsace-Moselle

Le Service médical de la région Alsace-Moselle est composé de trois échelons locaux dépar-tementaux - Moselle, Bas-Rhin et Haut-Rhin - situés dans deux régions : l’Alsace et la Lorraine.Il est réparti en 8 sites géographiques locaux favorisant des relations de proximité avec les assurés sociaux et les professionnels de santé.

La Direction régionale, située à Strasbourg, dirige, coordonne et harmonise l’activité de ces échelons locaux.

Les missions du Service médicalLe Service médical est un organisme expert, au sein de l’Assurance Maladie, constitué de profession-nels de santé (médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens), assistés de personnels administratifs.Il participe à la régulation du système de santé en vue d’obtenir des soins de qualité au meil-leur coût pour tous les bénéficiaires du régime général de l’Assurance Maladie.

Le contrôle des prestations et les relations avec les assurésLe Service médical contrôle systématiquement les demandes de prestations des assurés. Après examen du dossier ou du patient, il apprécie le droit d’un bénéficiaire à une prise en charge par l’Assurance Maladie (exonération du ticket modérateur, invalidité, accident du travail, arrêt de travail...). De l’avis donné par le Service médical découle ou non le paiement de prestations à l’assuré par sa Caisse primaire.

Les relations avec les professionnels de santéLe Service médical accompagne les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital, dans le cadre des actions de maîtrise médicalisée et du suivi des engagements conventionnels.Les praticiens-conseils réalisent les échanges confraternels sur les thèmes de maîtrise, en complé-mentarité avec les visites des délégués de l’Assurance Maladie des Caisses primaires.

Le contrôle-ContentieuxLe Service médical intervient auprès des professionnels de santé en cas de non respect de la régle-mentation, d’abus ou de fraudes.

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Présentation du Service médicald’Alsace-Moselle

Les spécificités du Service médical

Il est investi d’une mission de service public : = égalité de traitement des personnes.

Il a la capacité de vérifier si l’état de santé d’un malade justifie l’attribution des prestations demandées à l’Assurance Maladie.

Il est légalement habilité à accéder aux informations médicales détenues par les praticiens dans les établissements de santé et en médecine de ville.

Il est dépositaire d’une indépendance technique dans les avis qu’il donne : = confidentialité.

Il dispose d’une indépendance technique dans les avis qu’il donne : = sur les demandes de prestations, = dans ses conclusions issues des analyses des pratiques et de l’organisation des soins.

Les effectifs du Service médicalFin 2014, le Service médical d’Alsace-Moselle comptait :- 88 médecins-conseils- 10 chirurgiens-dentistes-conseils- 7 pharmaciens-conseils- 279 cadres et agents administratifs.

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Devenir expertdu Service médical

Si vous le souhaitez, vous pouvez être amené à réaliser pour la Sécurité Sociale, des expertises dans le cadre des contestations d’ordre médical, relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime, définies par l’article L. 141-1 du Code de la Sécurité Sociale.

Pour devenir médecin expert, vous devez adresser une demande au médecin-conseil chef du Service médical du département où vous êtes installé, soit :

Vous serez alors inscrit sur la liste des médecins experts.

A titre d’information, la page suivante vous présente les recommandations du Service médical à l’attention des médecins experts.

Échelon départemental du Bas-Rhin6, rue de Lausanne67000 Strasbourg

03 88 76 85 47

Échelon départemental de Moselle18-20, rue Haute-Seille

57000 Metz

03 87 78 64 38 ou 03 82 55 95 26

Échelon départemental du Haut-Rhin1, rue Bruat

68000 Colmar

03 89 21 79 34

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Devenir expertdu Service médical

Aoû

t 20

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Les services del’Assurance Maladieà votre disposition

- Le portail Espace Pro -

Proposé sur le portail Ameli.fr,

l’Espace Pro est un portail de services destiné

aux professionnels de santé.

Il permet trois nouvelles fonctionnalités qui simplifient votre exercice et

vous permettent de gagner du temps en quelques clics.

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Espace ProLe démonstrateur

Le guide des procédures

Le démonstrateur Espace pro - Cliquez ici

Le guide des procédures Espace pro - Cliquez ici

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L’avis d’arrêt de travail (aat) en 5 clics

Ce service vous permet de saisir en ligne un avis d’arrêt de travail et de l’adresser de manière sécurisée directement au Service médical dont dépend votre patient.

Les services en ligne avecle nouvel Espace Pro

Le protocole de soinsélectronique (pse)

Il permet de rédiger en ligne les protocoles de vos patients et de connaître rapidement, et en toute sécurité, l’avis du médecin-conseil.

La déclaration de médecintraitant en 3 clics

Elle est saisie en ligne et adressée de manière sécurisée directement à la caisse d’affiliation de votre patient. Trois clics suffisent pour valider la déclaration pour le patient et le médecin, puis la trans-mettre.

Les téléservices pour faciliter votre pratique au quotidien

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Votre documentationmédico-administrative

- Fiches thématiques -

* L’arrêt de travail ........................................................................................................................................... 12 * L’exonération du ticket modérateur ........................................................................................... 13 * Élaboration d’un protocole de soins ........................................................................................... 15 * Accidents de travail et maladies professionnelles ............................................................. 16 * L’inaptitude au travail ............................................................................................................................... 19 * L’invalidité .......................................................................................................................................................... 20 * La prise en charge des transports ................................................................................................. 21 * L’expertise médicale ................................................................................................................................. 23 * La prescription d’actes infirmiers ................................................................................................... 24 * La prescription de kinésithérapie ................................................................................................... 25 * La prescription de médicaments ..................................................................................................... 26 * La prescription de dispositifs médicaux .................................................................................... 28

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L’arrêt de travail

. Le médecin traitant fait une prescription initiale ou de prolongation sur un «avis d’arrêt de travail»

. Le patient adresse dans les 48 heures : - les 2 premiers volets de l’avis d’arrêt de travail (initial ou prolongation) au Service médical de la CPAM - le 3e volet à son employeur. L’employeur fait parvenir à la CPAM une attestation de salaire. La CPAM verse des indemnités journalières correspondant à la moitié du gain journalier dans la limite de 50 % du salaire plafonné Délai de carence de 3 jours Durée de versement limitée à 360 jours sur une période de 3 ans. La prescription d’arrêt de travail est également possible par voie électronique via Espace Pro (AAT en 5 clics)

D’une durée de moins de 6 mois

. Le médecin-conseil envoie au médecin traitant un Protocole de Soins ouvrant droit à des soins continus supérieurs à 6 mois (article L.324-1). Le médecin traitant complète le Protocole de Soins. Le médecin-conseil, après examen du patient et/ou du dossier donne un avis et échéance le dossier. S’il est favorable, la CPAM prolonge les indemnités journalières au delà des 6 mois et peut alors éventuellement rembourser les frais de transport en rapport avec la maladie selon la réglementa- tion en cours

D’une durée de plus de 6 mois

. C’est une thérapeutique limitée dans le temps qui doit être prescrite après une période d’arrêt à temps complet. L’objectif est de permettre une reprise progressive sur 2-3 mois. L’accord de l’employeur est nécessaire. Le médecin traitant prescrit un arrêt de travail et précise sur l’avis «reprise à temps partiel» sur une nouvelle feuille d’AT. Le médecin-conseil examine le dossier et donne un avis médical favorable ou un refus

Reprise du travail à temps partiel thérapeutique

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L’exonérationdu ticket modérateur

. Les personnes dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé et coûteux en raison : * d’une affection figurant sur la liste des 29 maladies et dont les critères de gravité et d’évolution sont appréciés selon les recommandations de la Haute Autorité de la Santé (cf. liste jointe) * d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 29 maladies (procédure exceptionnelle), dite «affection hors liste», mais comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse * d’une polypathologie invalidante : association d’affections caractérisées à l’origine d’un état patholo- gique invalidant, pour lequel des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois sont nécessaires * d’une stérilité Egalement pour les enfants victimes de sévices sexuels et les enfants handicapés. Les titulaires (non-exonération pour les vignettes bleues) : * d’une rente accident du travail ≥ à 66,6 % * d’une pension militaire * d’une pension d’invalidité * les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après la date réelle d’accou- chement pour toutes les prestations * les femmes enceintes à partir de la déclaration de la grossesse pour les actes en rapport avec la maternité

Pour qui ?

. Remplir très précisément un protocole de soins comprenant l’ensemble des ALD exonérantes en cours lorsque les conditions médicales requises sont présentes et l’envoyer, sous pli confidentiel, au médecin-conseil du Service médical de l’Assurance Maladie dont dépend le patient. Après accord, la carte vitale de l’assuré sera mise à jour Si référentiel HAS paru, possibilité de noter « cf. liste HAS ». Actualiser le protocole de soins selon l’évolution de l’état du malade ou des avancées thérapeutiques. Pour les ALD : établir la prescription sur un ordonnancier bizone (partie haute). La demande d’exonération du ticket modérateur est également possible par voie électro- nique, permettant un échange exclusif des informations sécurisées entre médecin traitant et médecin-conseil

Rôle du médecin traitant pour les personnes dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé et coûteux

. Pour les soins (vignettes bleues comprises) des affections décrites sur le protocole de soins signé conjoin- tement par le médecin traitant et le médecin-conseil

Pour quelles prestations ?

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Exonération du ticket modérateur - Liste des 29 affections -

La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’Assurance Maladie, en application du 3ème de l’article L.322-3 est, établie ainsi qu’il suit :

1. Accident vasculaire cérébral invalidant2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques4. Bilharziose compliquée5. Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses7. Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno- déficience humaine8. Diabète de type 1 et diabète de type 29. Forme grave des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves12. Maladie coronaire13. Insuffisance respiratoire chronique grave14. Maladie d’Alzheimer et autres démences15. Maladie de Parkinson16. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé17. Mucoviscidose18. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif19. Paraplégie20. Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive21. Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave22. Affections psychiatriques de longue durée23. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives24. Sclérose en plaques25. Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne26. Spondylarthrite ankylosante grave27. Suites de transplantation d’organe28. Tuberculose active et lèpre29. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

NB : l’hypertension artérielle sévère (HTA) a été supprimée par décret n° 2 de janvier 2011.

Article D-322-1 du Code de la Sécurité Sociale

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Élaboration d’unprotocole de soins

. Le médecin traitant déclaré par le bénéficiaire de plus de 16 ans Il ne le rédige qu’après en avoir informé son patient . Tous les médecins pour les bénéficiaires de moins de 16 ans

Dérogation : un autre médecin que le médecin traitant lorsque le diagnostic a été fait au cours d’une hospitalisation avec nécessité d’une exonération d’urgence Dans ce cas la validité de l’exonération est de 6 mois

Qui rédige le protocole de soins ?

. Celles ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur Les critères d’admission dépendent des recommandations validées par la Haute Autorité de Santé et précisées dans le décret du 19 janvier 2011 (décret n° 2011-77). Celles n’ouvrant pas droit à l’exonération du ticket modérateur Au titre de l’article L. 324-1 : soins continus supérieurs à 6 mois

Pour quelles affections ?

. Le médecin traitant : il rédige et met à jour le protocole Il mentionne sur le protocole * toutes les affections concernées par la demande de prise en charge à 100 % * la date de diagnostic de chacune des affections * les médecins spécialistes qui, dans le cadre du parcours de soins, sont accessibles directement par le patient. Les médecins consultés * attestent, sur la feuille de soins, avoir pris connaissance du protocole * attestent que les prescriptions sont conformes au protocole. Le patient * signe le protocole (pour les bénéficiaires de moins de 16 ans : signature du représentant légal) * conserve un exemplaire * peut refuser que le diagnostic figure sur son volet * doit présenter son volet à chaque consultation d’un médecin concerné par l’ALD

Comment ? Engagements respectifs

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Accidents du travail etmaladies professionnelles

. En cas d’accident du travail * La victime Dans les 24 heures, elle doit déclarer l’accident à son employeur * L’employeur Dans les 48 heures, il doit déclarer l’accident à la CPAM et remettre à la victime une feuille d’accident pour se faire soigner sans avance des frais * Le médecin Il doit établir un certificat médical initial (CMI) descriptif des lésions qu’il envoie à la CPAM * La CPAM Elle délivre, à réception de la déclaration + CMI, un imprimé qui dispense de l’avance des frais. Pour la reconnaissance d’une maladie professionnelle * Le médecin traitant ou du travail Il établit un certificat médical descriptif précisant l’affection et si possible le n° du tableau * La victime Dans les 15 jours à compter de la cessation de travail liée à la maladie déclarée, elle adresse à la CPAM le certificat médical descriptif et l’attestation de salaire remise par l’employeur. Remplir une déclaration de maladie professionnelle

1ère démarche : la déclaration

. La déclaration Il établit un certificat médical initial de 4 volets : * les 2 premiers volets sont destinés à la CPAM * le 3ème volet est destiné à la victime * le 4ème volet est destiné à l’employeur Le certificat doit être : lisible - descriptiF - complet - n° de tableau si possible en cas de maladie proFessionnelle

. La prolongation Il établit un certificat de prolongation qui précise : * la poursuite des soins * la poursuite d’un arrêt de travail s’il est médicalement justifié * l’apparition d’une nouvelle lésion si elle est en rapport avec l’arrêt de travail ou la maladie professionnelle Le certificat doit être : lisible - descriptiF - complet

Rôle du médecin traitant

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Accidents du travail etmaladies professionnelles

. La guérison ou la consolidation Il établit un certificat médical final. 3 cas peuvent se présenter : * les soins ne sont plus nécessaires, ou, il n’y a plus de séquelles - cocher sur le certificat « guérison avec retour à l’état antérieur » * les soins ne sont plus nécessaires et les séquelles sont minimes - cocher sur le certificat « guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure » * les soins n’ont plus un caractère curatif mais un caractère d’entretien et l’état est stable avec séquelles - cocher « consolidation avec séquelles » Le certificat doit être : lisible - descriptiF des séquelles - complet

(ne pas omettre de noter la date de guérison ou de consolidation) La reprise de travail peut être antérieure à la date de guérison ou de consolidation

. Les soins d’entretien Après la consolidation, la victime peut bénéficier de soins s’ils sont : * médicalement justifiés * en rapport avec les séquelles imputables à l’AT ou la MP Il complète et envoie au Service médical un «protocole de soins après consolidation» (cerfa 649 03 2001)

. La rechute Il établit un certificat médical de rechute lorsqu’il existe : * un état évolutif en relation directe avec les conséquences d’un AT ou d’une MP déjà guéri ou consolidé * ou une reprise évolutive des lésions initiales * ou l’apparition de manifestations pathologiques nouvelles liées à la lésion initiale Le certificat doit être : lisible - descriptiF - complet

Rôle du médecin traitant suite

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Accidents du travail etmaladies professionnelles

. La CPAM demande un avis médical au médecin-conseil notamment pour : * la reconnaissance d’une maladie professionnelle * l’imputabilité d’une rechute, d’un décès. Lorsque l’AT ou la MP ont laissé des séquelles, le médecin-conseil évalue le taux d’Incapa- cité Partielle (IP). Soins d’entretien : il valide tout ou partie des propositions du médecin traitant, donne son accord en signant le protocole de soins après consolidation, lui renvoie les volets 1 et 2 et garde les volets 3 et 4. En cas de désaccord, il prend contact avec le médecin traitant

Rôle du médecin-conseil

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L’inaptitude au travail

. Les personnes : * nées avant le 1er janvier 1956, âgées de 60 à 65 ans, * nées après le 1er janvier 1956, âgées de 62 à 67 ans et qui présentent une incapacité de travail d’au moins 50 % (reconnue par le médecin-conseil)

Pour qui ?

. La reconnaissance de l’inaptitude au travail permet à l’assuré de bénéficier d’une liquidation de la pension vieillesse à taux plein (50 %) lorsqu’il ne justifie pas du nombre réglementaire de trimestres de cotisations dès l’âge légal de la retraite : * entre 60 et 65 ans pour les assurés nés avant le 1er janvier 1956, * entre 62 et 67 ans, à partir du 1er juillet 2011, pour les assurés nés après le 1er janvier 1956

Pourquoi ?

. Pour l’assuré : la demande est faite auprès de la caisse de retraite. Celle-ci lui adressera en retour un dossier administratif et un dossier médical qu’il fera compléter par son médecin traitant et le retournera à la caisse de retraite. Pour le médecin traitant : compléter le dossier médical adressé par la caisse de retraite et le remettre au patient sous pli confidentiel

Quelles sont les démarches ?

. Établir le taux d’incapacité de travail à partir de l’examen du patient et des éléments médicaux fournis par le médecin traitant

Rôle du médecin-conseil ?

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L’invalidité

. Le malade qui présente une réduction d’au moins 2/3 de sa capacité de travail ou de gain. Le droit prend effet avec le salariat et s’éteint au 60ème anniversaire (4 mois/an jusqu’à 62 ans) La demande peut être faite par : * le médecin-conseil * l’assuré accompagné éventuellement d’un certificat médical

Pour qui ?

. Lorsque l’état du malade est stabilisé

. Au cours des 3 années d’arrêt de travail d’une maladie de longue durée

Quand faire la demande ?

Lorsque la capacité de travail ou de gain est réduite des 2/3. Si le malade peut encore exercer un certain travail : il justifie d’une catégorie I (30 % du salaire moyen des 10 meilleures années). Si le malade se trouve dans l’incapacité d’exercer un travail : il justifie d’une catégorie II (50 % du même salaire). Si le malade a besoin d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie (se lever, boire, manger…) : il justifie d’une catégorie III (pension + indemnité forfaitaire)

Une invalidité se révise et se modifie en fonction de l’état du malade(changement de catégorie, suspension ou suppression)

Quelle catégorie ?

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La prise en chargedes frais de transport

Une prescription médicale est nécessaire (formulaire S 3138). Pour une hospitalisation (sauf transport en commun inférieur à 150 km). Pour un transport directement en rapport avec une ALD reconnue (exonérante ou non) lorsque le béné- ficiaire présente une déficience ou une incapacité à se déplacer par ses propres moyens (décret du 10 mars 2011, arrêté du 23 décembre 2006), un accident du travail (AT) ou une maladie professionnelle (MP). Pour un transport en ambulanceUne prescription médicale avec demande d’accord préalable est nécessaire (formulaire S 3139). Pour un transport de longue distance (plus de 150 km aller). Pour un transport en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, dans un délai de 2 mois, pour un même traitement). Pour un transport en avion ou en bateau de ligne

Quelle prescription pour quel transport ?

C’est l’état de santé du malade qui détermine le mode de transport le plus adaptéUn transport non sanitaire. En transport en commun. En voiture particulière. En bateau ou avion sous réserve de l’accord préalable de la caisseUn transport sanitaire. En taxi conventionné ou TAP* si nécessité d’un transport assis professionnalisé. En ambulance si nécessité d’une position allongée ou d’une surveillance constante

Quel mode de transport faut-il prescrire ?

Pour une hospitalisation complète, partielle ou ambulatoire, entrée et sortie seulement. Cas général + ALD non exonérante : prise en charge à 65 %. ALD exonérante, AT/MP, intervention chirurgicale ≥ 91 €, derniers mois de la grossesse, nouveau-né durant ses 30 premiers jours, sortie après une hospitalisation de plus de 30 jours, régime Alsace-Moselle : prise en charge à 100 %Pour un examen ou un traitement. ALD non exonérante : prise en charge à 65 %. ALD exonérante ou AT/MP : prise en charge à 100 %. Non remboursable dans tous les autres casEn cas de convocation par le Service médical, par un expert, dans un centre d’appareillage, par le Tribunal du Contentieux de l’IncapacitéPour la personne accompagnant le malade : remboursement uniquement des frais du transport en commun :. si le malade a moins de 16 ans. si l’état de santé du malade nécessite la présence d’un tiers

Quels frais de déplacement sont pris en charge ?

* Transport assis personnalisé

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La prise en chargedes frais de transport suite

Critères concernant le transport en ambulance, véhicule de transports sanitaires terrestres de catégorie CLes déficiences et les incapacités nécessitant soit :. un transport du patient en position obligatoirement allongée, ou demi-assise. un transport avec surveillance du patient par une personne qualifiée (risque suicidaire, malade agité ou potentiellement agité, malade sous perfusion, malade sous oxygénothérapie...). un transport avec brancardage ou portage du patient

Transports en ambulance

Critères concernant le transport en TAP, véhicule de transports sanitaires terrestres de catégorie D ou en taxi conventionné1/ Caractéristiques du transport en TAP ou en taxi conventionné« Justifient d’un transport en TAP ou en taxi conventionné, les malades dont le handicap permanent ou transitoire n’impose ni brancardage ni portage mais nécessite un transport assis et un accompagnement à la marche et à l’accomplissement des formalités liées au motif des déplacements de la part d’un personnel qualifié, ou dont la patho-logie implique le respect de règles rigoureuses d’hygiène notamment de la désinfection du véhicule ».Le transport des malades, même assis, sous perfusion ou nécessitant (ou risquant de nécessiter) une oxygé-nothérapie ne relève pas du TAP ou du taxi conventionné. Par ailleurs, le TAP ou le taxi conventionné ne peut assurer un service d’urgence.2/ Critères médicauxLes déficiences et les incapacités portant sur l’autonomie du patient qui nécessitent l’accompa-gnement à la marche et à l’accomplissement des formalités. Certaines déficiences de l’intelligence * Le retard mental * La désorientation. Certaines incapacités concernant la communication * Incapacités concernant la parole (mutisme, dysphasie) * Incapacités concernant l’écoute (déficience auditive sévère) * Incapacités concernant la vision (déficience visuelle importante). Certaines incapacités concernant la locomotion * Incapacité à monter seul les escaliers * Difficultés à entrer ou sortir, sans aide, d’une voiture * Difficultés à monter ou descendre des transports en commun * Les déficiences de l’équilibre (risques de chutes...)Les déficiences qui nécessitent le respect rigoureux des règles d’hygiène. Les déficiences sévères de la continenceLa prévention du risque infectieux qui nécessite pour :. certaines déficiences sévères de l’immunité du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule avant son transport. certaines maladies infectieuses du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule après son transportLes risques de décompensation en cours de transport. Asthénie sévère ou troubles dyspeptiques après radiothérapie ou chimiothérapie

Transports en TAP* ou en taxi conventionné

Référentiel médical d’aide à la prescription de transport sanitaire validé par l’ANAES (lettre ministérielle parue au JO du 20 avril 2000)

* Transport assis personnalisé

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L’expertise médicale

Il peut contester les décisions d’ordre médical prises par la CPAM, après avis du médecin-conseil. Délais * Dans le mois qui suit la date de notification de la décision par la CPAM tant en « assurance maladie qu’en AT-MP ». Comment ? Il rédige une contestation écrite, adressée au médecin-conseil chef, par lettre recommandée, dans laquelle il précise : * l’objet de sa requête * le nom et l’adresse de son médecin traitant

L’assuré

. Il donne son avis en complétant un «Protocole d’expertise médicale» et mentionne la mission confiée à l’expert. Il propose au médecin traitant un ou plusieurs médecin(s) expert(s). Il transmet le protocole au médecin traitant nommément désigné par l’assuré

Rôle du médecin-conseil

. Il donne son avis en complétant le «Protocole d’expertise médicale»

. Il donne ou non son accord pour le choix du médecin expert (en cas de désaccord avec le médecin- conseil, l’expert est désigné par le directeur de l’ARS)

Rôle du médecin traitant

. Il adresse au médecin expert, la demande d’expertise accompagnée du protocole

Rôle du Service médical

(Article l-141-1 du Code de la Sécurité Sociale)

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La prescription d’actes infirmiers

. Pour quoi ? * Les soins de pratique courante : prélèvements, injections, pansements… * Les soins spécialisés : chimiothérapie, traitement de la mucoviscidose…. Comment ? Sur simple ordonnance ou ordonnancier (si ALD 29) en précisant : * la nature de l’intervention * le nombre d’actes * la fréquence * s’il y a lieu : « à domicile » « dimanche et jour férié » « nuit »

Prescription d’actes techniques

. Pour qui ? * Les personnes en situation de dépendance temporaire ou permanente. Pour quoi ? * Favoriser le maintien à domicile * Préserver les capacités d’autonomie : aide aux actes quotidiens, éducation de l’entourage, relais avec les travailleurs sociaux. Comment ? * Le médecin complète l’imprimé S3740 « Démarche de Soins Infirmiers - Prescription » qu’il remet au patient * Le patient remet cet imprimé à l’infirmière * L’infirmière complète les 2 imprimés : - S3741 « Démarche de Soins Infirmiers » - S3742 « Démarche de Soins Infirmiers - Résumé » et les transmet au médecin prescripteur pour validation * Le médecin valide la DSI « Résumé »

Pour la 1ère DSI, la validation est tacite si le médecin n’a pas fait d’observations sous 48h00.Pour le renouvellement, la validation par le médecin est obligatoire (pas de signature nécessaire si pas d’observations)

* DSI = durée de validité : 3 mois

Prescription d’une Démarche de Soins Infirmiers (DSI*)

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La prescription de kinésithérapie

. Il établit une prescription de séances de rééducation et/ou de réadaptation fonctionnelle

. Il précise sur la prescription, l’INDICATION DU TRAITEMENT

. Il peut, s’il le souhaite, préciser d’emblée le nombre de séances, et éventuellement la technique

. Au vu de la fiche synthétique du bilan diagnostic kinésithérapique, établie par le masseur-kinésithérapeute, en concertation avec celui-ci, il peut modifier le protocole thérapeutique ou interrompre le traitement

Le médecin traitant

. Si le traitement prévu est supérieur à 10 séances Le masseur-kinésithérapeute envoie au médecin prescripteur en fin de traitement, une fiche synthétique finale comportant : * la description des soins délivrés * leurs résultats * les éventuelles propositions de renouvellement.. Si une prolongation du traitement s’avère nécessaire Le masseur-kinésithérapeute envoie au médecin prescripteur une fiche synthétique qui précise : * les motifs de la proposition de prolongation * les modalités.Le masseur-kinésithérapeute doit établir une demande d’accord préalable pour certaines pathologies spéci-fiques soumises à un référentiel HAS.Actuellement, 14 pathologies fréquentes ont un seuil de référence déterminé par la HAS, au-delà duquel un accord préalable est nécessaire :Rachis. lombalgie commune (à partir de la 16ème séance ou à partir de la 31ème séance, si 30 ont déjà été prises en charge au cours des 12 mois précédents). traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (à partir de la 11ème séance). cervicalgie non spécifique sans atteinte neurologique (à partir de la 16ème séance ou à partir de la 31ème séance, si 30 séances pourcervicalgie non spécifique sans atteinte neurologique ont déjà été prises en charge dans les 12 mois précédents)

Épaule. réinsertion et/ou suture d’un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule, par arthroscopie ou abord directe (à partir de la 51ème séance). fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus (à partir de la 31ème séance). tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée (à partir de la 26ème séance)Coude : fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l’adulte (à partir de la 31ème séance)Poignet. libération du nerf médian du canal carpien (dès la 1ère séance). fracture de l’extrémité distale des 2 os de l’avant-bras (à partir de la 26ème séance)Hanche. arthroplastie de la hanche par prothèse totale (à partir de la 16ème séance)Genou. arthroplastie du genou par prothèse totale ou unicompartimentaire (à partir de la 26ème séance). reconstruction du LCA du genou (à partir de la 41ème séance). méniscectomie isolée, totale ou subtotale par arthroscopie (à partir de la 16ème séance)Cheville : entorse externe récente de la cheville (à partir de la 11ème séance)

Le masseur-kinésithérapeute

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La prescription de médicaments

. Prescription sur une ordonnance dupliquée simple ou sécurisée comportant : * les nom, prénom, âge, sexe du bénéficiaire (si nécessaire taille et poids) * l’identifiant du prescripteur * la ou les dénomination(s) commune(s) internationale(s) (DCI) de la (ou les) molécule(s) actuelle(s) entrant dans la composition du médicament prescrit, et éventuellement son nom commercial, le dosage, la voie d’administration et la forme pharmaceutique * la posologie * la quantité ou la durée du traitement * le nombre de renouvellements ou durée totale du traitement (si supérieure à 1 mois) Durée maximale d’un mois renouvelable mois par mois dans la limite de 12 mois, sauf: * contraceptifs : prescription maximum de 3 mois en 1 fois (renouvelable 3 fois) * hypnotiques : limitation à 4 semaines * anxiolytiques : limitation à 12 semaines sauf Tranxène®20mg gélules (limitation à 28 jours) * isotrétinoïne, acitrétine, alitrétinoïne orales : 4 semaines pour les femmes en âge de procréer * clonazépam : Rivotril® voie orale (limitation à 12 semaines). Délivrances et renouvellements par périodes de 3 mois possibles lorsqu’il existe des conditionne- ments trimestriels (antidiabétiques, antihypertenseurs, hypocholestérolémiants, antiostéoporo- tiques, traitements de l’HBP). Dérogation pour départ à l’étranger : nécessité de la mention « A délivrer en 1 fois pour départ à l’étranger » (dans la limite de 6 mois, possible uniquement pour les médicaments non soumis à une réglementation plus stricte, exemple : hypnotiques : 1 mois maximum). En cas de non respect des indications thérapeutiques remboursables, obligation de signaler sur l’ordonnance le caractère non remboursable. Préparations magistrales remboursables : nécessité de la mention « prescription à but thérapeu- tique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles ». Dans le cadre d’un traitement chronique, à titre exceptionnel, possibilité de délivrer 1 boîte supplémentaire par le pharmacien lorsque la validité d’une prescription d’une durée d’au moins 3 mois est expirée, ceci afin d’éviter toute interruption de traitement préjudiciable au patient (sauf médicaments dont la durée de prescription est limitée). —> nécessité d’en informer le prescripteur. Lorsque la durée de validité d’une ordonnance datant de moins d’un an est expirée, dispensation et renouvellement possibles des contraceptifs oraux par les pharmaciens et les infirmiers pour une durée supplémentaire non renouvelable de 6 mois au maximum

Médicaments hors liste des substances vénéneusesListe I - liste II : principales règles

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La prescription de médicaments

Prescription sur une ordonnance sécurisée comportant :. les nom, prénom, âge, sexe du bénéficiaire. la posologie en toutes lettres (nombre d’unités par prises et nombre de prises). le dosage en toutes lettres. la quantité en toutes lettresDurée : selon le médicament limitée à 7, 14 ou 28 jours sans chevauchement entre 2 prescrip-tions (sauf mention expresse)

Selon le cas, obligation de délivrance fractionnée (exemples : Subutex®, Méthadone®, 7 jours) sauf mention expresse du prescripteur : « délivrance en une seule fois »Médicaments susceptibles de mésusage (buprénorphine haut dosage, méthadone et méthylphénidate) : obligationde mentionner sur l’ordonnance le nom du pharmacien chargé de la délivrance désigné par le patient

Stupéfiants et médicaments suivant partiellement la réglementation des stupéfiants

Le prescripteur doit être habilité à prescrire :. des médicaments réservés à l’usage hospitalier (non disponibles en ville). des médicaments à prescription hospitalière. des médicaments à prescription initiale hospitalière, renouvellement possible par un prescripteur de ville. des médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes, selon le cas seule la prescription initiale est réservée aux spécialistes ou bien prescription initiale et renouvellement sont tous les deux réservés aux spécialistes.. des médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement : prescription subordonnée à la réalisation d’examens périodiques définis par l’AMMNB : un même médicament peut être classé dans plusieurs catégories à la fois

Médicaments à prescription restreinte (5 catégories)

. Sur ordonnance spéciale à 4 volets

. Respect des Indications Thérapeutiques Remboursables (I.T.R.), sinon prescription sur ordonnance classique (= non remboursable)

Médicaments d’exception

. Prescription hors AMM sous réserve que des RTU soient établies par l’ANSM

. Informer le patient

. Porter la mention «Hors AMM»

. Participer au protocole de suivi de la RTU

* RTU : recommandations temporaires d’utilisation

Prescription dans le cadre des RTU*

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La prescription dedispositifs médicaux

Selon le dispositif, les conditions et formalités de prise en charge varient.. La prescription doit se faire parfois sur un support spécifique, parfois sur une simple ordonnance. Une demande d’entente préalable peut être nécessaire. L’assuré a la possibilité de demander un devis. Le médecin doit préciser si le dispositif d’aide doit être acheté ou loué

Comment prescrire ?

. Dispositifs légers d’aide à la vie Feuillet 1 Page 29

. Orthèses (hors grand appareillage) Feuillet 2 Page 30

. Podo-orthèses Feuillet 3 Page 31

. Dispositifs médicaux pour insuffisance respiratoire Feuillet 4 Page 32

. Orthèses et prothèses externes Feuillet 4 bis Page 33

. Fauteuils roulants à propulsion électrique et verticalisateurs Feuillet 5 Page 34

. Fauteuils roulants à propulsion manuelle et divers Feuillet 6 Page 36

. Lits médicaux et accessoires Feuillet 7 Page 37

. Ortho-prothèses Feuillet 8 Page 38. Dispositifs d’auto-traitement ou auto-surveillance Feuillet 9 Page 39

Conditions et formalités de prise en charge pour les dispositifs les plus fréquents

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Dispositifs légers d’aide à la vie

Support spécifique de prescription : NON

Dispositif Location Achat

Appareil modulaire de verticalisation X

Cannes et béquilles X

Casque de protection pour enfant handicapé X

Chaise percée avec accoudoirs X

Coquille pour bain X

Coussin de série pour positionnement des hanches et genoux (polyhandicapés)

X

Couteau, couteau-fourchette X

Déambulateurs X X

Dispositifs de traction continue et dynamique du rachis X

Gants de cuir pour prothèse de main X

Postiche X

Siège pouvant être adapté sur châssis à roulettes, siège coquille de série, siège de série modulaire et évolutif

X

Soulève malade mécanique ou électrique X

Entente préalable : NON

Feuillet 1

En cas de double possibilité achat/location, préférer l’achat pour les utilisations prévisibles > 6 mois.

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Orthèses(hors grand appareillage)

Support spécifique de prescription : NON

Bandages herniaires

Orthèses plantaires

Coques talonnières

Orthèses élastiques de contention des membres

Ceintures médico-chirurgicales et corsets orthopédiques en tissu armé

Colliers cervicaux

Appareils divers de correction orthopédique

Chaussures thérapeutiques de série

Chaussures non thérapeutiques pour appareils de marche

Vêtements compressifs sur mesure pour grands brûlés

Entente préalable : NON

Feuillet 2

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Podo-orthèsesFeuillet 3

Support spécifique de prescription : OUI Entente préalable : OUIPrescription médicale pour grand appareillage (cerfa n° 60-3876) : descriptif précis de la fourniture (matériaux, segments, moyens de jonction…) en 3 exemplaires et certificat médical confidentiel.. Le patient se rend chez le podo-orthésiste qui établit un devis de grand appareillage. La prescription initiale doit être effectuée par un médecin spécialiste : rhumatologue, chirurgien orthopédique, rééducateur, neurochirurgien, neurologue, endocrinologue, chirurgien plastique et reconstructrice, chirurgien vasculaire Pour les pédiatres, dermatologues, gériatres > que si rattachés à un établissement de santé. Les renouvellements sans changement de type d’appareillage peuvent être effectués par n’importe quelle spécialité. Le patient ou le podo-orthésiste transmet la demande d’entente préalable avec le devis au Service du contrôle médical

DispositifDélai

renouvellementIndications remboursables

Chaussuresorthopédiques declasse A(la paire)

1 an(2 mises initiales)

Enfants :non précisé

. Désorganisation métatarso-phalangienne enraidie et non logeable dans des chaussures de série (thérapeutiques ou non)

. Trouble volumétrique non appareillable dans des chaussures de série (thérapeutiques ou non)

. Amputation trans-métatarsienne ou plus proximale

. Inégalité de longueur des pieds d’au moins 13 mm

. Inégalité de hauteur des membres (compensation d’au moins 20 mm)

Chaussuresorthopédiques declasse B(la paire)

1 an(2 mises initiales)

Enfants :non précisé

. Désaxation complexe stato-dynamique

. Effondrement complet et irréductible de la colonne médiale (interne)

. Equin fixé nécessitant compensation d’au moins 20 mm

. Varus-équin

. Talus

. Paralysie

. Pied tombant

. Instabilité du tarse ou de la cheville non appareillable par des chaussures de série (thérapeutiques ou non)

. Trouble trophique en rapport avec une neuropathie, et/ou une artériopathie et/ou une maladie inflammatoire

Moulage Sans objet . Déformation complexe ou difficultés techniques de fabrication

Appareil podo-jambier spécial sur moulage

Non précisé

. Amputation

. Désaxation complexe stato-dynamique

. Paralysie

. Troubles trophiques

. Différence de hauteur des membres (compensation d’au moins 60 mn)

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Dispositifs médicaux pourinsuffisance respiratoire

Feuillet 4

Support spécifique de prescription : OUI,sauf oxygénothérapie à court termeEntente préalable : OUI, pour oxygénothérapie à long terme et PPC nocture

DispositifDélai

renouvellementIndications remboursables

Oxygénothérapie à court terme

Renouvellement men-suel limité à 3 mois

. Suite de décompensation respiratoire aiguë jusqu’à stabilisation de la PaO2 ou passage à l’oxygénothérapie à long terme

. Instabilité transitoire d’une maladie pulmonaire ou respiratoire : BPCO, asthme grave, insuffisance cardiaque

. Néoplasies évoluées

Oxygénothérapie à long terme en poste fixe : extracteur O2 et O2 gazeux 0.4 m3 pour déambulation < 1h/j

Renouvellement annuel

1ère prescription de préférence spécialisée

. Insuffisance respiratoire chronique grave dont l’état nécessite l’adminis-tration d’O2 au moins 15 heures/jourOxygénothérapie à long

terme intensive (> 5 l/mn) ou de déambula-tion (> 1h/j) : oxygène liquide

Algies vasculaires de la face

Prescriptions par neu-rologue ORL et struc-

ture de la douleur

Ventilation assistée Renouvellement annuel prescriptions après hospitalisation en service spécialisé

. Hypoventilation alvéolaire sur trachéostomie

. Hypoventilation alvéolaire nécessitant ventilation > 12 h/j

. Hypoventilation alvéolaire nécessitant ventilation < 12 h/j

. Réhabilitation respiratoire (myopathie, affections neurologiques, insuffi-sances respiratoires chroniques graves)

. Mobilisation thoracique des enfants atteints de pathologie neuro-muscu-laire

. Assistance à la toux, du paralysé

Trachéotomie sans ventilation . Non décanulé avec secrétions abondantes

Ventilation parpression positivecontinue nocturne

Renouvellement annuel formulaire

spécifique1ère prescription de

préférence spécialisée

. SAOS avec indice apnées-hypopnées d’au moins 30/h (polygraphie) ou à défaut 10 microéveils d’origine respiratoire/h (polysomnographie)

. Observance par période de 28 jours consécutifs : au moins 3h/24h pendant au moins 20 jours

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Orthèses et prothèses externesFeuillet 4 bis

Entente préalable

Indications de prise en charge :. SAOS sévère. en 2ème intention après refus ou intolérance à la PPC

Délai de renouvellement : 2 ans

Orthèse d’avancée mandibulaire

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Fauteuils roulants à propulsion électrique et verticalisateurs

Feuillet 5

Support spécifique de prescription : NONEntente préalable : OUI, après réalisation d’un essai préalableProcédure spécifique : essai préalable effectué par une équipe pluridisciplinaire (médecin de rééducation et kinésithérapeute ou ergothérapeute) pour s’assurer :- de l’adéquation du fauteuil au handicap- des capacités cognitives permettant d’en assurer la maîtriseet mentionner les caractéristiques que doit avoir le fauteuil

Indication de prise en charge . Fauteuil roulant à propulsion électrique Handicapé dans l’incapacité d’utiliser un fauteuil à propulsion manuelle, soit en raison de ses déficiences, soit en raison de sa situation environnementale et qui a des capacités cognitives lui permettant d’en assurer la maîtrise . Dispositif de propulsion électrique adaptable sur un fauteuil à propulsion manuelle Handicapé, bien que capable de propulser un fauteuil à propulsion manuelle, ayant besoin, pour des raisons médicales, de propulsion électrique et ayant une incapacité à l’effort en raison d’insuffisance coronarienne et/ou respiratoire et/ou d’atteinte ostéo-articulaire, neurologique ou musculaire des membres supérieurs

Fauteuil roulant à propulsion électrique et dispositif de propulsion électrique adaptable sur un fauteuil à propulsion manuelle

Indication de prise en charge. Handicapé dont l’état de santé nécessite une verticalisation régulière et qui est dans l’incapacité de se verticaliser sans aide : prescription relevant de préférence d’un avis spécialisé * verticalisation manuelle assistée nécessitant l’usage de 2 mains * verticalisation manuelle assistée nécessitant l’usage d’une seule main * verticalisation électrique

Verticalisateur (en complément d’un fauteuil à propulsion manuelle ou électrique)

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Fauteuils roulants à propulsion électrique et verticalisateurs

Feuillet 5

Indication de prise en charge. Nécessité d’une autonomie de déplacement incluant le franchissement d’obstacles. Poids < 110 kg. Essai préalable par équipe pluridisciplinaire

Le renouvellement n’est possible qu’après 5 ans

Fauteuil roulant électrique monte-marches

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Fauteuils roulants à propulsion manuelle et divers

Feuillet 6

Location. Si les difficultés de locomotion sont transitoires (< 6 mois) : pour une décharge post-traumatique des membres inférieurs, une poussée présumée régressive de SEP, un AVC susceptible de récupérer la marche…Achat. Le choix du véhicule doit tenir compte de l’âge, des déficiences et de l’utilisation qui en sera faite

Fauteuil roulant à propulsion manuelle

Type véhicule E.P. Indications

Fauteuil roulant à propulsion manuelle

Non

. Pliant/non pliant ?

. Réversible ?

. Dossier inclinable ?Instabilité du tronc en position assise ou déficit de flexion de hanche

. Non pliant-dossier inclinable-articulation médianeDéplacements réguliers en voiture ou recherche de mobilité ponctuelle supérieure au niveau des épaules

. Pour activités physiques et sportives

Fauteuil roulant évolutif jeunes enfants> 18 mois

Oui

Poussette standard et fauteuil roulant à pousser

Non

Incapacité à propulser le fauteuil (nécessité d’un tiers)

. Non réglable

. Dossier/dossier et siège inclinable(s)Instabilité du tronc en position assise ou déficit de flexion de hanche

Poussette multiréglable et évolutive Oui< 16 ans, sans tenue de tête autonome en position stable, tronc maintenu. Une attribution maximale / 3 ans

Châssis roulant pour système de soutien du corps

Non Patient en corset siège ou coquille

Tricycle à propulsion manuelle ou podale Non Autonomie de marche réduite

Les adjonctions doivent être prescrites explicitement et obéir à une nécessité médicalePas d’entente préalable nécessaire

Appui-têteRepose-jambe D/G avec repose-pied articuléGouttière D/GTabletteGarde-robeToile et montants de dossiers longsDispositif de conduite unilatérale : double-main courante, levier latéral

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Lits médicaux et accessoiresFeuillet 7

Support spécifique de prescription : NON Entente préalable : NON

Dispositif Achat location

Lit médical standard . Patients ayant perdu leur autonomie motrice de façon transitoire ou définitive

Lit spécifique

. Sur devis : prise en charge limitée. Taille nécessitant un plan de couchage > 200 cm. Pathologie nécessitant des besoins particuliers ou lit pour personne > 135 kg ou

enfant de 3 à 12 ans. Maintenance non assurée les 5 premières années puis devis avec facture

Barrières . Prescription non systématique (doit relever d’une nécessité médicale)

Matelas et surmatelas simple

Anti-escarre classe IClasse IADélai de renouvellement 1 an

Risque d’escarre évalué selon une échelle validée ou lésions médullaires. Gaufrier. Pression alterne. Mousse et eau. Mousse et air

Classe IBDélai de renouvellement 3 ans

. A air statique ou air motorisé

. Avec produits haute viscosité

. Modules amovibles de densité et/ou hauteur variable

Anti-escarre classe IIDélai de renouvellement 3 ans

Antécédent d’escarre ou risque d’escarre selon échelle validée. Pneumatique à cellules télescopiques. Mousse viscoélastique à «mémoire de forme». Mixte. Mousse multistrate

Anti-escarre classe IIIDélai de renouvellement 5 ans

. Mousse multistrate

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Ortho-prothèsesFeuillet 8

Support spécifique de prescription : OUI Entente préalable : OUISupport spécifique de prescription : OUI Entente préalable : OUIPrescription médicale pour grand appareillage (cerfa n° 60-3876) : descriptif précis de la fourniture (matériaux, segments, moyens de jonction…) en 3 exemplaires et certificat médical confi-dentiel.. Le patient se rend chez l’ortho-prothésiste qui établit un devis de grand appareillage. La prescription initiale doit être effectuée par un médecin spécialiste : rhumatologue, rééduca- teur, chirurgien orthopédique, neurochirurgien, neurologue, endocrinologue, chirurgien plastique et reconstructrice, chirurgien vasculaire. Les pédiatres, dermatologues, gériatres peuvent pres- crire s’ils sont rattachés à un établissement de santé.. Le patient ou l’ortho-prothésiste transmet la demande directement au contrôle médical. Pas de 1ère prescription possible par un omnipraticien. Les renouvellements à référence identique peuvent être effectués par n’importe quelle spécialité

Sont concernées :. les prothèses de membre supérieur et inférieur. les orthèses sur moulage * de membre inférieur : petits et grands appareils de marche, botte rigide ou articulée, genouil- lères, ceinture cuissard-jambière, ceinture-cuissard, les appareils de décharge… * de membre supérieur * du tronc : corsets orthopédiques pour scoliose, immobilisation du tronc, minerves, corsets-siège, appareils de maintien ou de correction en position horizontale ou verticale * du crâne : casque sur moulage pour enfant et adulte selon conditions médicales (suite de tré- panation ou valve...)

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Dispositifs d’auto-traitementou auto-surveillance

Feuillet 9

Support spécifique de prescription : NON Entente préalable : NONIndication de prise en charge et délai derenouvellement

Dispositif Délai de

Indications renouvellement

• Patients diabétiques de type 1 : au moins 4 auto surveillances glycémiques (ASG) / jour

• Diabète gestationnel : au moins 4 ASG / jour

• Diabète de type 2 . Insulino traités - avec > 1 injection / jour : au moins 4 ASG / jour - 1 injection / jour : 2 à 4 ASG / jour . Insuline envisagée : 2 à 4 ASG / jour . Patients traités par insulino sécréteurs afin de

rechercher ou confirmer une hypoglycémie : 2 ASG / semaine à 2 ASG / jour

Limitation à 200 bandelettes par an . Patients pour lesquels il est recherché

une amélioration de l’équilibre glycémique lorsque l’objectif n’est pas atteint : 2 ASG / semaine à 2 ASG / jourPrise en charge limitée à 200 bandelettes par an pour les patients non insulinorequérants

• Autosurveillance de paramètres sanguins nécessitant un prélèvement capillaire

Adulte4 ans

Avant 18 ans2 attributions/

4 ans

Lecteur deglycémie

Adulte1 an

Avant 18 ans2 attributions/an

Autopiqueur

40/40

Dispositifs d’auto-traitementou auto-surveillance

Feuillet 9

Serv

ice

com

mun

icat

ion

- Jui

n 2

015

DispositifDélai de

renouvellementIndications

Système d’auto-surveillance de la cétonémie

5 ans

• Patients diabétiques de type 1 : - porteurs de pompe à insuline - enfants < 18 ans - femmes enceintes

Stylo injecteur

1 an• Insulinothérapie, apomorphine, hormone de crois-

sance, interféron

2 ans • Hormone folliculo-stimulante recombinante (FSH)

Débitmètre de pointe

3 ans • Asthme