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La transplantation hépatique est devenue unetechnique courante de traitement des patientssouffrant d’insuffisance hépatique terminale.Les résultats de ces transplantations sont main-tenant excellents, augmentant le nombre depatients placés sur liste d’attente et transplantés(1). Ainsi, en 2001 et 2002, 61 transplantationshépatiques ont été réalisées au CHU Sart Tilmanà partir de donneurs cadavériques ou vivants,tant chez des patients receveurs adultes quepédiatriques. Cependant les besoins actuels, etsurtout futurs, avec la récente épidémie d’hépa-tite virale due au virus C, font qu’environ 15 %des patients inscrits en liste d’attente pour unetransplantation hépatique meurent avant d’avoirpu être greffés, et que de nombreux autres nesont pas inscrits, leur état étant jugé trop sévèrepour pouvoir attendre suffisamment longtempsun greffon compatible.

Les transplantations hépatiques à partir dedonneurs vivants se sont développées dans lesannées 1990 pour les receveurs pédiatriques(prélèvement du lobe hépatique gauche, segmentII et III), réduisant de façon très significative lamortalité sur les listes d’attente pédiatriques. Lemanque de donneurs d’organes pour transplanta-

tion de foie chez des receveurs adultes a égale-ment conduit au développement de technique deprélèvement de greffon hépatique de plus grandetaille (foie droit, segments V à VIII, 60 à 70 %de la masse hépatique) pour transplantation àdes receveurs de taille adulte. Cette technique,demandant une hépatectomie majeure chez unsujet en bonne santé, est plus lourde, en raisonde la petite taille du foie restant chez le donneur(segment I à IV, 30 à 40 % de la masse hépa-tique).

Le premier mars 2002 a été réalisée au CHUSart Tilman une transplantation hépatique chezune patiente de 17 ans, dont le père a donné sonlobe hépatique droit. Dans cet article, les auteursdécrivent ce cas et ils discutent de l’intérêt et desrisques des transplantations hépatiques à partirde donneurs vivants.

CAS CLINIQUE

Histoire de la patiente

E.I., patiente née en 1985 en Bosnie-Herzégo-vine, souffrait d’une hépatopathie chroniquediagnostiquée à l’âge de 14 ans. Le diagnosticretenu était celui d’une hépatite autoimmune.Elle était traitée par corticostéroïdes. Cependant,la fonction hépatocellulaire s’altérait progressi-

(1) Service de Chirurgie Abdominale et Transplanta-tion, CHU Sart Tilman2. Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU Sart Ti l-man3. Service de Radiologie, CHU Sart Tilman4. Service d’Anesthésie, CHU Sart Tilman5. Service de Soins Intensifs, CHU Sart Tilman

LE CAS CLINIQUE DU MOISCirrhose autoimmune traitée par transplantation

hépatique à partir d’un lobe hépatique droit prélevéchez un donneur vivant

RÉSUMÉ : Les auteurs décrivent le cas d’une jeune fille de 17ans souffrant d’insuffisance hépatique terminale secondaire àune hépatopathie autoimmune. L’insuffisance hépatocellulaireétait compliquée d’une hypertension portale, d’un hypersplé-nisme et d’une ascite réfractaire. La patiente fut placée sur laliste d’attente pour une greffon hépatique entier d’origine cada-vérique. Son état général s’aggravait progressivement pouratteindre un stade C de CHILD. Son groupe sanguin rare (B)augmentant la durée d’attente, une transplantation à partird’un donneur vivant apparenté fut considérée. Son père se pro-posa et se révéla compatible. Il fut décidé de prélever le lobehépatique droit afin de fournir une masse hépatique suffisante.La transplantation et les suites post opératoires se sont dérou-lées sans complications, et la patiente et son père ont quitté l’hô-pital au quatorzième jour post opératoire sans complicationaucune. Ils étaient tous les deux en excellente santé, et avec unefonction hépatique normale au contrôle à un an.

AUTOIMMUNE CIRRHOSIS TREATED BY LIVER TRANSPLANTATION

USING THE RIGHT HEPATIC LOBE FROM A LIVING RELATED DONOR

SUMMARY : The authors describe the case of a 17-year-oldgirl who suffered from end-stage liver failure due to chronicautoimmune hepatitis. Liver failure was complicated by severeportal hypertension, hypersplenism and refractory ascites.Liver transplantation was indicated. She was listed for cadave-ric whole liver transplantation, but her infrequent blood group(B) increased waiting time. Her condition deteriorated to ChildC liver failure and living related liver transplant was conside-red. Her father was compatible and proposed himself for dona-tion. Right lobe procurement was decided in order to providesufficient liver mass. No transfusion of red cells, platelets, orfresh frozen plasma was used either in the donor or the reci-pient. Both recipient and donor left the ward at postoperativeday 14, without complication. They were both asymptomaticand with normal liver tests at one year follow-up. Living relatedliver transplantation using the right lobe may offer an alterna-tive to liver transplant candidates in this period of organ donorshortage.KEYWORDS : Cirrhosis - Autoimmune hepatitis - Liver transplan-tation - Living donor

O. DETRY (1), A. DE ROOVER (1), C. COIMBRA (1), J. DELWAIDE (2), D. SZAPIRO (3), A. KABA (4),J. JORIS (4), P. DAMAS (5), M. MEURISSE (1), P. HONORÉ (1)

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vement, comme en témoignait la diminutionprogressive des facteurs de la coagulation et dutaux d’albumine. Lorsque la patiente était vuepour la première fois à la consultation desgreffes de foie, elle pesait 60 kg pour une taillede 180 cm. Elle était légèrement ictérique. Ellene souffrait pas de “flapping tremor” ou d’encé-phalopathie. Son abdomen était volumineux, etla palpation abdominale confirmait une aug-mentation majeure de la taille de la rate, puisquecelle-ci occupait plus de 50 % de l’abdomen,qu’elle descendait jusque dans la fosse iliaquegauche et dépassait la ligne médiane. Une écho-graphie abdominale et une tomodensitométrieabdominale confirmaient un foie cirrhotique detrès petit volume, la présence d’une rate trèsvolumineuse, et une ascite (fig. 1). La formulesanguine démontrait une hémoglobine à 9,6 g/dl,un hématocrite à 28 %, une thrombocytopénie à16.000 plaquettes/mm3. La biologie hépatiqueretrouvait une diminution de la fonction hépato-cellulaire (Quick: 30 %, VN: 80-100 %, INR:1,80, albumine: 30 g/l, VN: 39-55), une aug-

mentation de la bilirubine (20,7 mg/l, VN: 2-10), une augmentation des enzymes hépatiquesde cytolyse (3x les valeurs normales) et de cho-lostase (2x les valeurs normales). La situationclinique se compliquait d’une hypertension por-tale (varices oesophagiennes) et d’un hypersplé-nisme, manifeste par l’augmentation de la taillede la rate et par la thrombocytopénie sévère.Compte tenu des complications majeures del’hépatopathie chronique, d’une qualité de viealtérée et d’une espérance de vie limitée àquelques mois, une indication de transplantationhépatique était posée.

Le père de la patiente (180 cm, 90 kg) s’étaitspontanément proposé comme donneur vivant defoie pour sa fille. Dans un premier temps, cetteproposition n’était pas acceptée, car l’état cli-nique de la patiente permettait d’espérer unetransplantation à partir d’un greffon cadavérique.La patiente était inscrite sur la liste d’attented’Eurotransplant. Cependant son groupe sanguinB rendait la disponibilité d’un greffon cadavé-rique isogroupe relativement improbable dans undélai court. La situation de la patiente s’aggra-vait, avec altération progressive de la fonctionhépatocellulaire et développement d’un hydro-thorax. Au vu de cette aggravation et de la longuedurée d’attente prévisible, une transplantation àpartir d’un donneur vivant était envisagée. Lesrisques inhérents à cette intervention majeureétaient clairement expliqués à la patiente et à sonpère, donneur potentiel, ainsi que le risque réelde mortalité post-opératoire. Le père comprenaitet acceptait ces risques, qui lui semblaient limitésen comparaison des risques encourus par sa fille.Une imagerie par résonance magnétiquenucléaire du donneur confirmait un foie devolume et d’anatomie compatibles avec un prélè-vement du lobe droit, ainsi qu’une trifurcation del’arbre biliaire. Une biopsie hépatique percuta-née décrivait une stéatose modérée (< 20 %). Unrégime alimentaire sévère de trois semaines étaitimposé. Une artériographie hépatique était réali-sée, confirmant la possibilité du prélèvement tantdu point de vue anatomique artériel qu’au niveaude la veine porte. La transplantation hépatiqueutilisant le foie droit du père était décidée afin defournir à la patiente une masse hépatique suffi-sante pour corriger rapidement ses paramètres decoagulation.

Intervention

Le prélèvement et la transplantation se dérou-laient simultanément dans deux salles d’opéra-tion, avec prise en charge par deux équipesd’anesthésistes et de chirurgiens. Le premiertemps opératoire du prélèvement consistait en

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Fig. 1. Tomodensitométrie abdominale préopératoire démontrant unfoie natif cirrhotique de petit volume (F), une rate très volumineuse(*) et une petite lame d’ascite.

une dissection intra-hépatique du hile et en lamise en évidence des voies biliaires intra- etextra-hépatiques. Une cholangiographie per-opératoire confirmait la trifurcation biliaire,imposant une reconstruction de deux voiesbiliaires séparées (fig. 2). La section hépatiquese déroulait sans clampage du hile hépatiqueafin de limiter les lésions d’ischémie-reperfu-sion. La section du parenchyme hépatique étaitréalisée au CUSA (bistouri à ultrasons) et auxciseaux, l’hémostase et la biliostase étant réali-sées par des clips et des ligatures étagées. Lasection hépatique se faisait au ras de la veinesus-hépatique moyenne qui était gardée pour ledonneur. Deux veines hépatiques accessoiresdrainant directement dans la veine cave infé-rieure étaient disséquées, mais leur diamètred’environ 5 millimètres était insuffisant pournécessiter une reconstruction vasculaire. Uneautre branche sus-hépatique drainant le segmentVIII et se jetant dans la veine sus-hépatiquemoyenne était individualisée. Cependant, saligature n’entraînait aucune congestion veineusedu segment VIII et elle était elle aussi ligaturée.A la fin de la dissection, le lobe hépatique droitétait rincé par deux litres de solution de préser-vation de type “University of Wisconsin”, à la

fois in situ et ex situ (fig. 3). Le lobe hépatiquedroit pesait 1.244 grammes. L’intervention chezle donneur se terminait par un contrôle de l’hé-mostase, par une fermeture du manchon deveine sus-hépatique droite, de la veine portedroite et de l’artère hépatique droite, ainsi quepar une cholangiographie de contrôle confir-mant l’absence de fuite ou de sténose de la voiebiliaire restante drainant le foie gauche. Le

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Fig. 2. Photographie peropératoire montrant le foie du donneur au cours de sa dissection. Les branches biliaires droites sont sectionnées (flèchessans trait), les branches droites de l’artère hépatique et de la veine porte sont disséquées et non sectionnées, perfusant le lobe hépatique droit aucours de la dissection.

Fig. 3. Perfusion du lobe hépatique droit “ex vivo” par la solutionUW à travers la veine porte droite.

temps opératoire total était de 5 heures 30minutes, incluant une période d’attente de 90minutes, nécessaire pour synchroniser les deuxinterventions. Les pertes sanguines étaient éva-luées à 700 ml, réinfusées grâce au recupérateurde globules rouges (cell saver).

L’intervention chez la patiente receveuse com-mençait par une hépatectomie totale maintenantclassique dans les transplantations hépatiquesdans notre groupe (2), avec préservation de laveine cave (piggy back) et réalisation d’un shuntchirurgical porto-cave termino-latéral temporairetel que décrit par Belghiti et al. (3). La dissectionétait compliquée par une hypertension portalemajeure. Le foie réséqué était manifestement cir-rhotique (fig. 4). La reconstruction se faisait parune anastomose termino-latérale large entre laveine sus-hépatique droite du greffon et la veinecave de la receveuse puis par une anastomose ter-mino-terminale entre la veine porte commune dela receveuse et la veine porte droite du greffon.La reperfusion et le déclampage étaient bien sup-portés, et la fonction du greffon était immédiate,comme en attestait la production peropératoirede bile. La durée totale d’ischémie était de 47minutes, pour un temps de suture de 29 minutes.La reconstruction artérielle se faisait par une ana-stomose termino-terminale en points séparésentre l’artère hépatique droite du greffon et de lareceveuse, avec l’aide de lunettes opératoiresgrossissantes. La reconstruction biliaire se faisaitpar une anse en Y de Roux et anastomose entreles deux voies biliaires et l’anse jéjunale, souscouvert de drains perdus et à l’aide de lunettesgrossissantes. La durée opératoire totale chez lareceveuse était de 7 heures, et les pertes san-guines évaluées à 1,5 litre. Aucun produit san-guin n’était utilisé.

Période postopératoire

Aucune complication postopératoire immé-diate n’était observée, tant chez le donneur quechez la receveuse. Chez le donneur, aucun séjouren unité de soins intensifs ne fut nécessaire. Lafonction hépatique fut altérée les premiers jours,avec ictère modéré et altération de la fonctionhépatocellulaire qui devait se normaliser rapide-ment (fig. 5). La receveuse bénéficiait d’unefonction immédiate du greffon. Son traitementimmunosuppresseur comprenait une associationd’un inhibiteur de calcineurine, le tacrolimus(Prograf®, Fujisawa, Japon), d’un antimétabo-lite (Mycophenolate mofetyl, Cellcept®, Roche,Suisse) et de corticostéroïdes (Medrol®) dontl’administration était arrêtée après trois mois.Aucune complication infectieuse, chirurgicale,ou de rejet n’était à regretter et tant le donneurque la receveuse pouvaient quitter l’hôpital auquatorzième jour postopératoire. Aucune com-plication n’a été rencontrée lors des douze pre-miers mois postopératoires; et tant la patienteque son père étaient asymptomatiques aucontrôle à un an et présentaient un bilan sanguinhépatique normal.

DISCUSSION

Le développement de la transplantation hépa-tique est passé par plusieurs phases. Dans lesannées 1960, il s’agissait d’une interventionexpérimentale dont les résultats étaient incons-tants en raison de problèmes techniques et d’in-suffisance de contrôle du rejet. Dans les années1980, après l’utilisation clinique de la cyclospo-rine, la transplantation hépatique est devenueune technique reconnue de l’insuffisance hépa-tique. Les transplantations hépatiques se sontmultipliées chez l’adulte, avec des durées d’at-tente qui étaient à l’époque relativement courtes.Par contre, chez l’enfant, ces durées d’attente

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Fig. 4. Foie natif du receveur après explantation, démontrant une cir-rhose macronodulaire.

Fig. 5. Evolution postopératoire de paramètres hépatiques du don-neur (JO = jour opératoire, J1 = premier jour postopératoire, etc…).

étaient beaucoup trop longues en raison d’unnombre de donneurs de foie pédiatrique limité.A la fin des années 1980, la transplantationhépatique pédiatrique se développait à la faveurde la mise au point de technique de réductionhépatique ou de bipartition (split liver), réglantle problème de disparité de taille entre le don-neur et le receveur et permettant d’offrir à depetits enfants la possibilité de bénéficier de gref-fons provenant du pool de donneurs adultes. En1989 était rapportée la première transplantationhépatique à partir d’un donneur vivant, unemaman faisant le don d’une partie de son foie(segment II et III, 20 % de la masse hépatique) àson enfant (4). Il s’agissait d’une première quidevait rapidement et largement se développerdans plusieurs centres, et permettre la quasi dis-parition des listes d’attente pour les enfantsnécessitant une transplantation hépatique (5).Les risques encourus par le donneur lors de cettehépatectomie mineure sont limités et éthique-ment acceptables, pour autant que l’indicationde transplantation soit fondée et que le donneursoit apparenté. Cependant le risque est réel,comme dans toute intervention chirurgicale, etun cas de décès chez une donneuse a été rap-porté, décès dû à une embolie pulmonaire chezune patiente obèse.

Cependant, ces transplantations hépatiques àpartir de donneur vivant, donneur de foiegauche, étaient et sont toujours limitées parinsuffisance de masse hépatique pour un rece-veur de plus grande taille. Il a été établi que lereceveur de foie nécessitait une masse hépatiquede 0,8 à 1 % de son poids corporel, sinon ilsouffre d’un syndrome de greffon trop petit poursa taille (“small-for-size syndrome”), caractérisépar une insuffisance de fonction hépatique, unictère persistant, et un risque de décès très élevé,principalement de cause septique. Cette massehépatique critique ne peut être couverte par unlobe gauche chez le receveur adulte que dans descas sélectionnés de receveur de petite taille et depetit poids, même si le prélèvement s’étend dulobe gauche (segments II et III) au foie gauche(segments I, II, III, IV). Or, les résultats de latransplantation hépatique sont tels que de plusen plus de patients adultes sont des candidatspotentiels et que les durées d’attente s’allongent,tandis que la mortalité en liste d’attente ne faitque s’accroître. Dès lors, certains ont proposé etréalisé, à partir de 1996, des transplantationshépatiques à partir de donneur vivant où le foiedroit (segments V à VIII, 60 à 70 % à de lamasse hépatique) était utilisé comme greffon(6). D’excellents résultats ont été rapportés, etquelques programmes ont commencé ce type de

transplantation, tant en Europe qu’aux Etats-Unis ou au Japon (7). Il s’agit là d’une interven-tion chirurgicale plus lourde, et dont les risquessont réels pour le donneur. Le risque de morta-lité périopératoire est estimé à 0,5 à 1 % pour ledonneur, et le risque de complication non mor-telle (hémorragie, fistule biliaire, occlusion,éventration, insuffisance hépatique) est estimé à20 à 30 %. Quatre ou cinq décès ont été rappor-tés, dont un à New York, un à Lyon, un à Essen(Allemagne) (7).

Ces transplantations hépatiques adultes à par-tir de donneur vivant sont rendues possibles parles formidables capacités de régénération dufoie, tant du foie natif que du foie transplanté.En chirurgie de résection hépatique, il est bienconnu qu’après une hépatectomie droite (seg-ments V à VIII), le volume du foie restant aug-mente progressivement après l’intervention,pour atteindre un volume presque égal auvolume hépatique initial à un mois de l’inter-vention. Cette caractéristique se rencontre égale-ment chez le patient transplanté hépatique, etplusieurs des patients transplantés hépatiques denotre série liégeoise ont subi une hépatectomiemajeure sur le greffon quelques mois après l’in-tervention (8). Dans le cas d’une transplantationhépatique adulte à partir d’un donneur vivant,les deux parties du foie voient également leurvolume progressivement augmenter dès les pre-miers jours postopératoires et ils atteignent unvolume presque normal pour le poids du patientconcerné à un mois de l’intervention (9).

La place actuelle de cette transplantationhépatique adulte à partir de donneur vivant resteà définir, tant du point de vue éthique que dupoint de vue des indications. Idéalement, le don-neur doit être apparenté au receveur; le donneuret le receveur doivent avoir clairement fait savoirleur volonté quant à ce type d’intervention, àplusieurs reprises, et séparément, afin d’évitertoute pression familiale. Toute rémunération estactuellement interdite, mais cela pourrait êtrerediscuté à l’avenir (10). Enfin, tant le donneurque le receveur doivent connaître le risque inhé-rent à cette intervention chirurgicale, avec unrisque de mortalité faible, mais réel. Du point devue des indications médicales des greffes à par-tir de donneur vivant, elles devraient rester com-parables aux indications de greffes de foie àpartir de donneur cadavérique. Idéalement, lesreceveurs ne doivent pas souffrir d’une insuffi-sance hépatique trop profonde (Child B plutôtque C) afin de supporter les premiers jours quisuivent la transplantation, et pendant lesquels lefoie transplanté régénère et voit son volume et safonction progressivement s’améliorer. Cette

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transplantation à partir de donneur vivant pour-rait également être considérée pour des patientssouffrant de tumeur hépatique maligne dont levolume (hépatocarcinome de plus de 5 cm oumulticentrique (plus de 3 tumeurs, plus de 3cm)ou la nature (cholangiocarcinome ou métastase)ne permet pas l’inscription sur la liste d’attentecadavérique.

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Les demandes de tirés à part sont à adresser au DrO. Detry, Service de Chirurgie abdominale et Trans-plantation, CHU Sart Tilman, 4000 Liège.