l’anémie chez le jeune enfant : comment s’y retrouver? dr. valérie larouche hémato-oncologue...

L’anémie chez le jeune enfant : comment s’y retrouver?

Dr. Valérie Larouche

Hémato-oncologue pédiatre

CHUQ, Pavillon CHUL

Novembre 2007

Un survol de l’anémie!

Approche

• Âge du patient– Comparaison avec les valeurs normales en

fonction de l’âge en pédiatrie

• Histoire et Examen physique

• Volume globulaire moyen (VGM)

• Niveau de la réticulocytose

• Frottis sanguin périphérique

Histoire clinique

• Antécédents personnels– Ethnie, ictère néonatal, infection…

• Antécédents familiaux– Anémie, ictère, calculs, transfusion, splénectomie…

• Médication, Produits naturels/Toxiques• Histoire diététique• Croissance et Développement• Fatigue, irritabilité, intolérance à l’effort• Revue des systèmes

Examen physique

• Poids, taille

• Pâleur, ictère

• Chéilite, glossite atrophique, koïlonychie

• Souffle cardiaque

• Adénopathies

• Splénomégalie

• Dysmorphie

Outils diagnostics

• Frottis sanguin périphérique• Taux de réticulocytes• Bilan martial, vitamine B12, folate• Coagulogramme• Sérologies• Bilan hépatique et rénal, TSH• Recherche sang dans les selles/urines• Ponction de moelle osseuse

Classification de l’anémie

• Morphologique érythrocytaire– Microcytaire– Normocytaire– Macrocytaire

• Production érythrocytaire– Réticulocytose augmentée– Réticulocytose abaissée

Microcytose

• Déficit en fer• Maladie chronique• Hémoglobinopathies

– Thalassémies– Anémie falciforme– Hémoglobine E,C

• Anémie sidéroblastique

• Intoxication au plomb

Déficit en fer

• Déficit nutritionnel le plus commun en pédiatrie• Prévalence de l’anémie ferriprive à la baisse

– 7,6% (1981) – 3,6% (1994) Vermont,USA

– 19,7% chez les enfants sans formule de lait enrichie vs 1% si formule enrichie de fer durant la 1ère année

• Prévalence de l’anémie ferriprive chez les nouveaux-nés à faible risque est de 3,5% à 6 mois et de 10,5% à 18 mois

Société canadienne de pédiatrie, 1989

Enfants à haut risque

• Prématuré et petit poids à la naissance

• Hémorragie périnatale ou postnatale

• Déficit alimentaire

• Défaut d’absorption

• Croissance rapide

• Hypoxie chronique

• Statut socio-économique bas

Bilan martial

• Frottis : GR hypochrome, microcytaire– Sensibilité 48%, spécificité 91%

• Distribution volumétrique érythrocytaire (DVE) – Sensibilité 92%, spécificité 91%, VPP 98,8%

• Ferritine (réserve) sérique : maladies hépatiques, infection, néoplasie,

inflammation

• Fer et % saturation– Limitations : cycle circadien, variations selon les taux

absorption et destruction GR, fer lors d’une infection, portion libre

Copyright ©2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Schrier, S. ASH Image Bank 2002;2002:100325

Figure 1. Note the profound central pallor of the hypochromic and microcytic RBC

Paramètres Normal Déficit ferAnémie ferriprive

Anémie chronique

Hb et VGM N N VGM n

DVE < 15 N N-

Ferritine g/L

1000±60

Fer sérique mol/L

20,6±9 N N-

TIBC mol/L 59±9 N-

% sat 35±15

FEP <40 N-

QUIZ : Index de Mentzer

Index Mentzer = VGM

GR

>13,5 Déficit en fer

< 11,5 B-thalassémie mineure

Dépistage

• Histoire diététique– Viandes, céréales, légumes, fruits < 5 portions/sem– > 16 oz lait/jour– Consommation quotidienne ‘junk food/sweets’– > 10 oz liqueur gazeuse

Sensibilité 71%, spécificité 79% Valeur prédictive négative : 97%

• Pertes digestives de sang• Menstruations

Traitement : volet préventif

• Encourager allaitement maternel exclusif ad 4 à 6 mois puis ajouter céréales enrichies de fer

• Pour enfants prématurés ou de petits poids allaités, ajouter le supplément de fer de 1 à 12 mois de vie

• Utiliser que les laits maternisés enrichis de fer si enfant non ou partiellement allaité

• À 6 mois encourager une portion de vitamine C/jour et introduction de viandes

• Éviter formule de lait non enrichie ou lait de vache jusqu’à 12 mois de vie

• Éviter de consommer plus de 20 oz/jour de lait après 12 mois

Supplément de fer

• Sulfate ferreux 75mg/ml = 15mg/ml Fer e-

– 3 à 6 mg/kg/jour en fer élémentaire– Intervalle die ou bid– Entre les repas avec jus orange– Contrôle FSC/réticulocytes dans 4 semaines

• Échec révision• Succès poursuivre total de 3 mois et contrôle de

FSC 6 mois post arrêt de traitement

Réponse thérapeutique

1) Réticulocytose : pic 5-10 jours

2) Hémoglobine s’élève de 0,25-0,4 g/dl/jour (hématocrite de 1%/jour) x 7-10 jours puis 0,1-0,15 g/dl/jour par la suite

Échec thérapie

• Non compliance médicamenteuse

• Posologie inadéquate

• Interférence avec absorption ou utilisation du fer

• Diagnostic erroné

• Perte digestive de sang

• Maladie inflammatoire chronique

Macrocytose

• Déficit en B12• Déficit en folate• Maladie hépatique• Px/Chimiotx/Alcool• Anémie aplasique• Myélodysplasie• Hypothyroïdie• Réticulocytose

– Hémolyse, hémorragie

Réticulocytose élevée

• Saignement

• Hémolyse

• Correction d’un état anémie aregénérative


Maslak, P. ASH Image Bank 2004;2004:101122

Figure 1. Polychromatophilia results from residual RNA in the cell which gives the classic blue-gray appearance with standard stains

Hémolyse

• Héréditaire– Défaut de membrane érythrocytaire– Défaut enzymatique (ex. G6PD, PK)– Hémoglobinopathies

• Acquise– Immune– Infection, Px– CIVD, SHU, PTT, valvulopathie, hypersplénisme– Hémoglobinurie paroxystique nocturne– Maladie rénale et hépatique (ex. Wilson)

Hémolyse

• Extrinsèque vs Intrinsèque– Ex. SHU vs Déficit G6PD

• Extravasculaire vs Intravasculaire– Ex. AIHA vs PTT

Hémolyse

• FSC

• Frottis

• Réticulocytes

• LDH, bilirubine, haptoglobine

• Test de Coombs direct

• Analyse urine

Hémolyse

• Test de fragilité osmotique• Niveau des enzymes (G6PD, PK)• Ham Dacie, CD55 et CD59• Électrophorèse de l’hémoglobine• Recherche délétions gène ,-globine• Sérologies• Céruloplasmine• Ponction de moelle (inversion ratio M:E)

Hémolyse

• Coombs +– AIHA– Médicaments– Agglutinines froides– Hémoglobinurie paroxystique froide

Hémolyse

• Coombs –– Hémoglobinopathies– Enzymopathies– Défaut de membrane– Microangiopathie– Px/toxiques– Wilson…

Sphérocytes

• Sphérocytose héréditaire

• Anémie hémolytique – Auto-immune– ABO, Rh– Médicament– Réaction post

transfusionnelle

Sphérocytose héréditaire

• Histoire familiale positive dans 75% cas– Transmission autosomal dominant

• Pâleur, fatigue, ictère

• Splénomégalie

• Cholélithiases, cholécystite

• Risque crise aplasique– Surveillance du taux Hb et réticulocytes en

période fébrile!



Figure 3. The membrane skeleton of the RBC is composed primarily of spectrin, actin, and band 4.1

Sphérocytose héréditaire

• Supplément d’acide folique die– 0.5 mg/jour chez l’enfant < 5 ans– 1 mg/jour chez l’enfant > 5 ans

• Vaccination à jour• Support transfusionnel à considérer• Splénectomie dans certains cas

– Immunisations Hemophilus influenzae, Streptococcus Pneumoniae, Neisseria meningitidis

– Prophylaxie pénicilline

Quand suspecter un déficit enzymatique érythrocytaire?

• Anémie hémolytique chronique sans anomalie morphologique de membrane spécifique au frottis

• Hémolyse aiguë post exposition oxydant• Présence de corps de Heinz ou

ponctuations basophiliques au frottis• Anémie hémolytique chronique en

association avec autre maladie congénitale (myopathie, retard mental, acidose métabolique)

Déficit en G6PD

• Anomalie de la voie des pentoses• Autosomal récessif lié à X• Diminution dans la solubilité de Hb

– Précipitation sous formes de corps de Heinz

• Divers phénotypes cliniques:– Hyperbilirubinémie néonatale– Hémolyse congénitale chronique– Hémolyse intermittente– Favisme

Éléments précipitants l’hémolyse

• Infections• Fèves Fava • Médicaments:

– Doxorubicine– Bleu de Méthylène– Nitrofurantoine– Pyridium– Primaquine– Sulfaméthoxazole

• Hyperglycémie

Attention :Doser le niveau de

G6PD après une hémolyse aiguë peut conduire à une valeur faussement normale!

Déficit en Pyruvate Kinase

• Anomalie de la voie de la glycolyse– Diminution de la production ATP érythrocytaire

• Transmission autosomal récessif

• Pas de crise hémolytique lors de stress oxydatif ni de corps Heinz

• Hémolyse de sévérité variable– Principalement extra-vasculaire

• Test de fragilité osmotique normale

Hémolyse immune

• Anticorps chauds, froids– Idiopathique– Secondaire : maladie auto-immune,

immunodéficience, mx lymphoproliférative, néoplasie, infections virales (ex. EBV, mycoplasma)

• Médicamenteux

Schistocytes

• SHU• PTT• CIVD• Kasaback-Merritt• Valvulopathie

Codocytes

• Hémoglobinopathies– Anémie falciforme

• Thalassémies• Hypobêtalipo-

protéinémie familiale• Splénectomie• Déficit en fer• Anémie sidéroblastique• Maladie hépatique



Figure 7. Beta globin gene cluster and gamma/beta switch

Thalassémies

• Défaut quantitatif dans la synthèse de(s) chaîne(s) globine Bêta ou Alpha

• Région méditerranéenne, Asie Sud-Est, Afrique, Moyen-Orient

• Antécédents familiaux

• Manifestations cliniques variables

• Anémie microcytaire hypochrome



Figure 3. The patient has the Asian variant of alpha thalassemia trait with a deletion in cis of both alpha globin genes on one chromosome 16

Hb Chaînes Normal Trait -Thalassémie

-Thal

majeure

+-Thal

majeure

A Alpha2-

Beta2

> 95% > 94% - 30-80%

A2 Alpha2-

Delta2

< 3.5% 3.5 – 7% 1-3.5% 1-3.5%

F Alpha2-

Gamma2

< 2% < 2% > 95% 20-70%

Anémie falciforme

• Hyposplénie• Crise vaso-occlusive• Syndrome thoracique

aigu• Priapisme• Dactylite• Nécrose avasculaire• Rétinopathie• AVC• Cardiomégalie

Corps Howell-Jolly

• Fragment résiduel du nucléole (ADN)

• Post splénectomie• Hyposplénie

fonctionnelle– Nouveau-né– Anémie falciforme

Réticulocytose faible

• Déficit nutritionnel (ex. déficit en fer)• Maladie chronique• Érythroblastopénie transitoire de l’enfant• Anémie de Blackfan-Diamond• Anémie aplasique• Infiltration néoplasique de la moelle• Myélodysplasie• Chimiothérapie/Px/Toxique• Infection (ex. Parvovirus B19)• Autres syndromes (ex. Fanconi)

Érythroblastopénie transitoire de l’enfant

• 5 cas/million enfants• Anémie aregénérative acquise• Âge médian 23 mois (90% cas < 3 ans)• Histoire infectieuse récente < 2mois• Examen physique normal• Transitoire : 1-2 mois• Tx : Observation, transfusion seulement si

compromis cardiovasculaire

Anémie de Blackfan-Diamond

• Anémie aregénérative– En général normochrome macrocytaire– Déficit sélectif précurseurs GR dans la moelle– Niveau plaquettes/leucocytes normal

• Âge : 90% cas < 1 an

• Dysmorphisme chez ¼ patients

• Taux hémoglobine F et antigène i élevés

• Tx : transfusion, corticothérapie

Consultation en Hématologie

• Non réponse au supplément de fer après 4 à 8 semaines de thérapie

• Suivi de l’anémie falciforme• Évaluation d’un défaut de membrane ou enzyme

érythrocytaire ou d’une hémoglobinopathie• Crise aplasique chez un patient connu avec

sphérocytose héréditaire• Suspicion de néoplasie sous-jacente, atteinte de

deux ou trois lignées hématopoïétiques

Cas cliniques À vous de jouer…

Cas clinique #1

• Patient de 2 ans

• Fatigue et pâleur

• Examen physique normal

• Hb 68 g/l

• Approche diagnostic?

• Diagnostic différentiel?



Figure 3. Blasts have a high nuclear to cytoplasmic ratio and lack granules in the cytoplasm

Cas clinique #2

• Patiente de 5 ans

• Consulte pour épisode IVRS

• Découverte fortuite d’une splénomégalie

• Hb 75 g/l


• Diagnostic différentiel?



Figure 1. Note the dense microspherocytes and the macrocytes with polychromasia

Cas clinique #2 suite

• Consulte 1 an plus tard pour altération de l’état de conscience, rash et fièvre

• Hb 38 g/l

• Quel est la complication en cours?

Cas clinique #3

• Prématuré de 33 semaines, Jour #1

• FSC : GB 200 x 109/L, Hb 42 g/l et plaquettes 160 000

• Hydrops foetalis

• Cardiomégalie

• Frottis…


Lazarchick, J. ASH Image Bank 2002;2002:100501

Figure 2. Marked polychromasia is present (arrows)


Maslak, P. et al. ASH Image Bank 2002;2002:100540

Figure 1. Histiocytes ingesting red cell precursors may be seen in response to certain infections

Cas clinique #4

• Fillette de 6 ans

• Détérioration de l’état de conscience

• Pâleur depuis 48 heures

• FC 120/min, FR 48/min, saturation 90% aa

• Splénomégalie

• Hb 40 g/L




Figure 1. Circulating nucleated RBC (arrow) in the peripheral smear of a patient with autoimmune hemolytic anemia (MacNeal Tetrachrome 1000x)

Cas clinique #4

• Coombs direct : IgG fortement positif• Dx : Anémie hémolytique auto-immune à

anticorps chauds (IgG)• Traitement

– Maladie sous-jacente – Prednisone 1 mg/kg

• Interfère avec la phagocytose des macrophages dans le système réticulo-endothélial et diminution de la production anticorps

• Réponse dans 2/3 cas

– Transfusion que si compromis cardio-respiratoire

Cas clinique #5

• Garçon de 4 ans• Évaluation pour petite taille• Quelques taches café au lait• Hypoplasie du pouce gauche

• FSC : GB 5,5 x 109/L, Hb 105 g/L, VGM 90 fl, plaquettes 75 000

• Diagnostic probable?

Cas clinique #6

Nourrisson de 12 mois

Crampes abdominales

Fatigue, irritabilité

Léthargique ce jour

Hb 100 g/L VGM 70 fl

Merci!

l’anémie chez le jeune enfant : comment s’y retrouver? dr. valérie larouche hémato-oncologue...

Documents