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CN006 Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées Pr. Thierry CONROY Oncologue CAV, CHRU de Nancy

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Page 1: CN006 Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées Pr. Thierry CONROY Oncologue CAV, CHRU de Nancy

CN006

Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées

Pr. Thierry CONROYOncologue

CAV, CHRU de Nancy

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

CANCER COLORECTAL = MALADIE DU VIEILLISSEMENT

30 50 60 70 80 9020

100

300

200

400

âge

Taux pour 100 000 personnes-années

Incidence Homme

Incidence Femme

500

0

40

60% des cas surviennent après 70 ans

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

EPIDEMIOLOGIE

Sur 40 500 nouveaux cas/an de CCR en France (2011)– 70,8 % ≥ 65 ans– 45,8 % ≥ 75 ans– 15,5 % ≥ 85 ans

Incidence accrue de CCR multiples : 8-10 %

Dépistage de masse par Hémoccult II® : 50-74 ans, au-delà observance faible et réticence à l'endoscopie

Penser au CCR en cas d’anémie ou de constipation

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

PAS D’AMELIORATION DE SURVIE AU SIECLE DERNIER SI AGE > 75 ans

Age < 75 ans ≥ 75 ans

Survie à 5 ans après chirurgie curative : Côte d’Or 1976 - 1999

Months

0 10 20 30 40 50 60

Re

lativ

e su

rviv

al

0

20

40

60

80

100

Stage I-II

Stage III1976-87

1988-99

0 10 20 30 40 50 600

20

40

60

80

100

Stage I-II

Stage III

1988-99

Months

Re

lativ

e su

rviv

al

1976-87

Mitry E et al. Eur J Cancer 2005;41:2297-303.

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

CHIRURGIE DU CANCER COLORECTAL

n = 34194 patients

Chirurgie < 65 ans 65-74 ans 75-84 ans ≥ 85 ans

Palliative 24 % 25 % 28 % 33 %

En urgence 11 % 15 % 18 % 29 %

Pas de chirurgie 4 % 6 % 11 % 21 %

Plus de chirurgie palliative. Beaucoup plus de chirurgie en urgence (p < 0,0001), occlusion surtout.

Colorectal cancer collaborative group, Lancet 2000;356:968-74

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

STADE AU DIAGNOSTICColorectal Cancer Collaborative Group

Stade < 65 ans 65-74 ans 75-84 ans ≥ 85 ans

I 16 % 15 % 14 % 10 %

II 33 % 36 % 37 % 36 %

III 30 % 28 % 28 % 29 %

IV 22 % 21 % 22 % 25 %

Inconnu 3,9 % 6,1 % 9 % 17,3 %

- Maladie plus avancée avec l'âge (p = 0,0014)

- Plus grande proportion de stades indéterminés : bilan d’extension non effectué Colorectal cancer collaborative group, Lancet 2000;356:968-74

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

MORTALITE ET MORBIDITEPOSTOPERATOIRES

Données du Colorectal Cancer Collaborative Group

34 194 malades, issus de 28 études

Morbidité < 65 ans 65-74 ans 75-84 ans ≥ 85 ans p

Respiratoire 5 % 10 % 12 % 15 % 0,0001

Cardio-vasculaire 0,8% 2 % 4 % 4 % 0,0001

Cérébro-vasculaire 0,2 % 0,6 % 1 % 1 % 0,0001

Thromboembolique 1 % 2 % 2 % 2 % 0,0001

Mortalité 3 % 6,4 % 8,6 % 19,4 % -

– Pas plus de lâchage anastomotique

– L'excès de complications chez les sujets âgés s'explique par les comorbidités et la fréquence de la chirurgie en urgence

CCCG. Lancet 2000;356:968-74.

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

CHIRURGIE DE LA TUMEUR PRIMITIVE

20 20 19n=

25-75%

5-95%

Médiane

2 ans

Ra

tio

du

ta

ux

de

s

urv

ie (

éc

he

lle

lo

ga

rith

miq

ue

)

17 17 15n=

5 ans

25-75%

5-95%

Médiane

Tranche d’âge

Tranche d’âge

n=nombre d’études contribuant à chaque analyse

15 15 15n=

25-75%

5-95%

Médiane

2 ans

15 15n=

5 ans

25-75%

5-95%

Médiane

12

65-74 75-84 +85 65-74 75-84 +85 65-74 75-84 +85 65-74 75-84 +85

1.41.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0

1.41.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Survie globaleSurvie spécifiquement

liée au cancer

Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2000;356:968-74.

Tranche d’âge

Tranche d’âge

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE

Les centres expérimentés ont une mortalité réduite

Expérience/âge > 65 ans > 80 ans

> 150 cas/an 3,1 % 4,6 %

< 55 cas/an 4,5 % 7,3 %

p 0,03 0,04

Dimick-Justin B et al. J Surg Res 2003;114:50-6

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE RECTALE

TME pour tous

Amputation abdomino-périnéale : difficultés croissantes avec l’âge à la prise en charge d’une stomie

Résection antérieure :– Stomie de protection habituelle– Jusqu’à 85% d’incontinence sphinctérienne postopératoire,

généralement mineure– Amélioration de la continence en 12-18 mois– Intérêt d’un réservoir colique en J– Séries récentes : 85% de continence satisfaisante

pas de contre-indication à un traitement conservateur

Abir F et al. Surg Oncol 2004 ; 13 : 223-34 Phillips PS et al. Dis Colon Rectum 2004 ; 47 : 287-90

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

RECOMMANDATIONS DE LA SIOG

Eviter la chirurgie en urgence

En cas d’urgence, penser aux stents et renutrition d’abord 1 à 2 semaines

Pas de contre-indication à l'exérèse des métastases hépatiques sous réserve d’un bilan préopératoire soigneux

Exérèse du mésorectum âge

propositions de la SIOG surgical task force :

Audisio RA et al. Eur J Cancer 2004;40:926-38Papamichael D et al. Ann Oncol 2009;20:5-16Adam R et al. Br J Surg 2010;97:366-76

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTEDES CANCERS DU COLON N+ en Côte d’Or

1976-87 1988-99

Stade I-II 0,8 % 6,4 %

Stade III 3,9 % 27,7 %

< 75 ans - 40,6 %

≥ 75 ans - 9,1 %

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE :toxicité du 5-Fluoro-uracile

Plus de toxicité sévère après 70 ans

≤ 70 ans > 70 ans p

mucite 10 % 16 % < 0,0001

leucopénie 27 % 32 %< 0,0001

décès toxique 1,4 % 3,8 %< 0,0001

Essai INT-0089 (FUFOL Mayo vs RP MI vs FU-lev), Haller 1995

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TOXICITE DU 5-FLUOROURACILE

En bolus :– diminution de la clairance du FU en fonction de l’âge et

du sexe (F< H)

– plus de décès toxiques (p = 0,01) et toxicité accrue (p < 0,001) après 70 ans, surtout si sexe féminin

Stein BN et al. Cancer 1995;75:11-7Weinerman A et al. Proc Am Clin Oncol

1996;15:2

– incidence accrue de mucite sévère après 70 ans(19,1 % vs 10,8 % ; p = 0,01), d'où réduction de doses

Popescu RA et al. J Clin Oncol 1999;17:2412-8

En perfusion continue :– aucune différence de toxicité selon l’âge

Popescu RA et al. J Clin Oncol 1999;17:2412-8

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES CHEZ

LE SUJET AGE

5-FLUOROURACILE– surveillance des femmes de plus de 75 ans ++++

– privilégier les perfusions lentes (type LV5FU2)

– la suppression des injections en bolus peut limiter les toxicités sévères

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

FACTEURS PREDICTIFSDE NON OBSERVANCE AUX

STANDARDS

SEER : – chimiothérapie adjuvante des CC N+ : comorbidités, âge,

région– radiochimiothérapie adjuvante des CR : âge, comorbidités,

nombre de ganglions envahis

Registre de Californie :– chimiothérapie adjuvante : âge, comorbidités, célibat,

région– radiothérapie adjuvante : âge, couleur de la peau, revenu,

célibat, comorbidités, nombre de cas annuels

Ayanian JZ et al. J Clin Oncol 2003;21:1293-1300

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

CHIMIO ADJUVANTE DES CANCERS DU COLON :

Efficacité dans les essais thérapeutiques

Méta-analyse de 7 essais thérapeutiques :aucune différence d’efficacité en fonction de l'âge (n = 3351)Réduction du risque de décès de 15% et de rechute de 24 %, (mais seulement 15 % de patients > 70 ans et population d'essais thérapeutiques)

Survie à 5 ans : 69% avec chimiothérapie vs 62% sans chimiothérapie

Peu de données au-delà de 80 ans

Sargent DJ et al. N Engl J Med 2001;345:1091-7

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CHIMIO ADJUVANTE :CANCERS DU COLON N+

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FOLFOX : bénéfice de survie avant 70 ans

Yothers G et al. J Clin Oncol 2011;29:3768-74

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

FOLFOX DÉLÉTÈRE AU-DELÀ ?

Yothers G et al. J Clin Oncol 2011;29:3768-74

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

ABSENCE DE CHIMIO ADJUVANTE :raisons évoquées par les médecins

Age 18-64 65-74 75-84 > 85 ans

Pas de chimiothérapie 7,8 % 14 % 31,5 % 52,2 %

Refus 36,8 % 46,8 % 28,7 % 12 %

Co-morbidités 12,3 % 13,9 % 23,6 % 30,4 %

Age avancé 1,8 % 0 % 11,5 % 27,2 %

Pas indiqué 26,3 27,9 % 18,5 % 18,5 %

Inconnu 21,1 % 10,1 % 16,6 % 12 %

Mahoney T. Arch Surg 2000;135:182-5

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

RADIOTHERAPIE ADJUVANTE DES CANCERS DU RECTUM :

efficacité Radiothérapie deux fois moins utilisée après 75 ans en France

(données 1995) Philips JM et al. GCB 2004 ; 28 : 378-83

La radiochimiothérapie réduit le risque de décès de 29 % au

stade III après 65 ans Neugut AI et al. J Clin Oncol 2002;20:2643-50

5 x 5 Gy privilégié après 75 ans sauf si stade cT4

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE PAR 5-FU

2 séries :

310 patients > 70 ans parmi 1387 patients– aucune différence de toxicité (sauf si 5-FU en bolus)– taux de réponse identique (24 % vs 29 %, p = 0,19)– survie sans progression similaire– survie inférieure (292 vs 350 jours ; p = 0,04)

Popescu RA et al. J Clin Oncol 1999;17:2412-8

629 patients > 70 ans parmi 3825 patients traités par 5-FU seul :– même taux de réponse : 23,9% vs 21,1%– survie sans rechute plus longue : 5,5 vs 5,3 mois (p = 0,01)– même survie : 10,8 vs 11,3 mois– l’âge n’est pas un facteur pronostique indépendant

Folprecht G et al. Ann Oncol 2004 ; 15 : 1330-8

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE PAR 5-FU, OXALIPLATINE ou

IRINOTECAN

Irinotécan (FOLFIRI) :– pas plus de toxicité en monothérapie après 70 ans

Chau I et al. Br J Cancer 2004 ; 91 : 1453-8

– en association avec 5-FU en bolus = toxicité +++– bonne tolérance avec 5-FU continu

Marcuello F et al. ASCO 2004, résumé 3597

– même bénéfice avant et après 70 ans et pas plus de toxicitéFolprecht G et al. J Clin Oncol 2008;26:1443-51

Oxaliplatine/5-FU (FOLFOX) :– plus de diarrhée de grade 3-4 si âge > 65 ans (18 % vs 8 % ; p =

0,034)De Gramont A et al. J Clin Oncol 2000;18:2938-47

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CN006

Maladie métastatique : monochimio ou polychimio d’emblée chez des sujets fragiles : intérêt

de l’oxaliplatine ?

SSR Qualité de vie

R

A LV5FU2 simplifié80 % de la dose

A+C4,5 m

• Pas plus de toxicités avec Oxaliplatine (38% vs 32% ; p = 0,17)

B FOLFOX simplifié80 % de la dose

B+D5,8 m

C Capécitabine2 g/m² jour

A+C4,5 m

D Xelox 80 % de la dose

B+D5,8 m

p = 0,07

Escalade de dose possible après 6 semaines (37% des cas) et réduction de doses dans 49 % des cas.Analyse multifactorielle : meilleure survie si moins de symptômes, moins de sites métastatiques et utilisation d’Oxaliplatine.

Seymour T et al. Lancet 2011;377:1749-59

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CN006

Maladie métastatique : chimio par 5-FU ou capécitabine

per os chez des sujets fragiles

SSR Qualité de vie

R

A LV5FU2 simplifié80 % de la dose

A+B• Pas de différence entre

Capécitabine et 5-FU

• Plus de toxicités grade 3 avec la Capécitabine (40% vs 30% ; p = 0,03)

B FOLFOX simplifié80 % de la dose

C Capécitabine2 g/m² jour

C+D

D Xelox 80 % de la dose

Escalade de dose possible après 6 semaines (37% des cas) et réduction de doses dans 49 % des cas.

Seymour T et al. Lancet 2011;377:1749-59

Page 27: CN006 Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées Pr. Thierry CONROY Oncologue CAV, CHRU de Nancy

CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

SOR CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE

Standard :

Une chimiothérapie palliative est indiquée en cas de métastases non résécables : – si bon état général et pas de défaillance viscérale grave

– chez patients d’âge > 75 ans fonctionnellement indépendant et sans comorbidité

– chez des patients avec un âge > 75 ans avec 1 ou 2 comorbidités et espérance de vie > évolution spontanée du cancer

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

SOR CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE

Option : – Pour les sujets âgés, l'indication d'une chimiothérapie

peut intégrer une évaluation soigneuse de la mobilité du patient, de son autonomie physique et de son état psychologique (accord d'experts)

Recommandations :– Il est recommandé de réaliser l'évaluation gériatrique

à l'aide des outils standardisés et valides disponibles– Une concertation pluridisciplinaire incluant des

gériatres est recommandée

Conroy T et al. GCB 2004 ; 28, n°6-7

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

ARBRE DE DECISION DE BALDUCCI

Balducci L, Extermann M, The Oncologist 2000;5:224-37

Traitement standard

Traitement adapté à l'espérance de vie

Traitement symptomatique

Groupe dit harmonieux :

Patient autonome

Absence de co-morbidité

vulnérable :

Dépendance fonctionnelle (IADL) +/-

1 < co-morbidites < 3

Groupe très fragile :

Patient dépendant (ADL)

Co-morbidites > 2

Vieillissement pathologique

Evaluation gériatrique :3 groupes de patients

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

RECOMMANDATIONS DE LA SIOG

Etablir un plan de traitement global pour les patients âgés

Accès au diagnostic précoce

Se rapprocher des traitements des sujets les plus jeunes, à adapter à l’âge biologique et aux comorbidités

Traitement personnalisé

But : survie avec toxicités minimales

Papamichael D et al. Ann Oncol 2009;20:5-16

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

LIMITES

Peu de données sur le dépistage et la surveillance après traitement et pas de données sur les préférences du patient

Essais thérapeutiques menés chez patients à vieillissement réussi

Pas d'évaluation gériatrique standardisée, ni de notion sur l'utilité de ces échelles

Pas d'études chez patients intermédiaires ou fragiles

Pas de mesure de la qualité de vie

Pas de données d'observance

Pas de scores de comorbidité validés dans les CCR

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

CONCLUSIONS

Les patients âgés sont sous-traités

Après 75 ans, principes de la prise en charge identiques à ceux de patients plus jeunes : les traitements sont aussi efficaces

Des spécificités aux patients > 75 ans :– ne pas temporiser en cas de signes d'appel – éviter la chirurgie en urgence– chimiothérapie ambulatoire– adaptation de doses selon fonction rénale

Indications modulées selon comorbidités, âge physiologique et souhaits du patient

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CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012

Nemo enim est tam senex qui se annum non putet posse vivere.

Personne n’est trop âgé pour ne pas penser vivre une année de plus.

De senectute, Cicéron