La surveillance, la veille et l’alerte

sanitaire en France

Concepts, définition et organisation

Exemple de l’épidémie d’infections cutanées à

virus Coxpox

Dr Pascal Chaud Institut de Veille Sanitaire (InVS) – Cire Nord – Lille

DESC Pathologie Infectieuse et Tropicale - Paris - 17 avril 2014

Remerciements Jean-Claude Desenclos et Philippe Malfait

Surveillance épidémiologique

surveillance en santé publique

vigilance

Un peu d’histoire …

• Surveillance : « action de de surveiller, c’est-à-dire d’observer attentivement quelqu’un ou quelque chose pour le contrôler » (Dictionnaire Larousse)

• XV° siècle : grandes épidémies (peste, variole, choléra) – détecter, isoler les malades (quarantaine), éviter l'introduction de la peste à

partir des ports (Marseille, ...)

• XX° siècle : Contrôler les frontières – 1907 : création de l'Office International d'Hygiène Publique

• harmoniser les mesures prises par les différents États en cas d’épidémie (peste, choléra, fièvre jaune, variole, typhus…)

– 1948 : création de l'OMS

– 1951 : règlement sanitaire international (RSI)

• surveiller et contrôler le choléra, la peste, la fièvre jaune, la variole, les fièvres récurrentes et le typhus.

• par la suite, recentrage sur la peste, le choléra et la fièvre jaune

surveillance des individus

Un peu d’histoire (suite) … • Au début des années 1950 Surveillance de la dynamique

des maladies dans la population A.D. Langmuir – Centres for diseases control (CDC)

• 1980 Concept de surveillance de santé publique (public health surveillance)

« processus de collecte systématique, organisé et continu de données de santé ainsi que leur analyse, interprétation et dissémination dans une perspective d’aide à la décision et d’évaluation » Thacker SB, Berkelman RL, Stroup DF. The science of public health surveillance. J Public Health Policy. 1989 Summer;10(2):187-203

De l’information pour la décision et l’action

La surveillance s’intéresse aux pathologies pour lesquelles des mesures préventives ou de contrôle sont faisables

Champ de la surveillance

• De la surveillance de quelques maladies infectieuses

bien caractérisées et en nombre limité à la quasi totalité

des phénomènes de santé

– Mortalité globale et spécifique

– Morbidité infectieuse ou autres (entité nosologiques spécifiques

ou syndromes)

– Mesures d’exposition à des agents réputés dangereux pour la

santé (pollution atmosphérique, pollution hydrique, allergènes,

bruit, situations climatiques…)

– Fréquence de déterminants sanitaires connus et accessibles à la

prévention (tabagisme, alcool, alimentation…)

– Couverture de la population par une action de santé (couverture

vaccinale, test de dépistage…)

Objectifs de la surveillance

en santé publique

1. Décrire un problème de santé (importance – temps, lieu, personne) et ses tendances

2. Détecter des épidémies ou l'émergence de nouveaux problèmes de santé

– pour alerter

– pour organiser la réponse

3. Evaluer l'efficacité des mesure de contrôle ou de prévention, pour adapter les recommandations

0

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1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

N cas

Taux d'incidence

Nom

bre

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as

Taux d'incidence pour 100 000

Taux d'incidence et nombre de cas de légionellose en France, 1988-2012

Evolution du nombre de cas et de l’incidence de la légionellose, France, 1988 – 2012

Amélioration de la surveillance :

techniques diagnostiques (antigène

urinaire) et sensibilisation des médecins

1995-2005

Stabilisation depuis 2006

Décrire les tendances

Décrire les tendances

Incidence de la tuberculose pour 100 000 personnes,

France métropolitaine, 1972-2012.

0

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Tau

x p

ou

r 10

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Décrire - Lieu

Taux d’incidence de la tuberculose pour 100 000 personnes,

par arrondissement, Paris, 2003.

10

Situation Epidémiologique en France métropolitaine

Semaine 10 du 03/03/2008 au 09/03/2008

Gastro-entérite Varicelle Grippe clinique

Décrire - Lieu

Décrire : personnes

* Cas avec statut vaccinal vérifié sur document

Cas âgés de 1à 30 ans : - Non vaccinés : 80,2%

- Vaccinés 1 dose : 14,5%,

2 doses : 5,1%

(nb doses inconnu: 0,2%)

0%

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<1 yo 1-5 yo 6-10 yo 11-15yo

16-20yo

21-25yo

26-30yo

Groupes d'âge (années)

Vaccinés (Nb doses inconnu)

Vaccinés 2 doses

Vaccinés 1 dose

Non vaccinés

Source : déclaration obligatoire - InVS

Statut vaccinal des cas de rougeole selon les groupes d’âge

France, Janvier 2008 - Décembre 2011

Agés de 20 à 30 ans vaccinés 1 dose > 20% modification des recommandations vaccinales (avis du 10

février 2011 du HCSP 2 doses de vaccin en rattrapage pour les personnes nées en 1980 et après)

Détecter les épidémies

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nb

de

sou

che

s

Observés

Seuil

Souches de Salmonella paratyphi B reçues par le CNR

des Salmonelles et Shigelles, 1992-1996

Cette épidémie identifiée par le CNR a touché l'ensemble du territoire, a débuté au

cours de la 3ème semaine du mois d'août 1993 et s'est terminé mi-novembre 1993. Au

total, 273 cas ont été identifiés pendant ces 3 mois. Elle était liée à la consommation

d’un fromage de chèvre produit dans une seule usine.

Détecter les épidémies

Détecter les épidémies

Nombre hebdomadaire de diagnostics de bronchiolites posés par les

SOS Médecins de la région Nord-Pas-de-Calais chez des enfants de

moins de 2 ans et seuil épidémique régional

Le seuil épidémique hebdomadaire a été déterminé par l'intervalle de confiance unilatéral à 95 % de la valeur attendue, déterminée à

partir des données historiques (via un modèle de régression périodique, Serfling). Le dépassement deux semaines consécutives du

seuil d'alerte est considéré comme un signal statistique.

Nombre moyen quotidien (WE de garde) de

nourrissons pris en charge par le Réseau

Bronchiolite 59

0,0

0,5

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cas IIM

po

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ts

France-SM Seine Maritime

Incidence des IIM en Seine Maritime et en France de 1987 à 2006

Détecter des phénomènes émergents

16

Infection invasive à méningocoque B14 P1-716

Détecter des phénomènes émergents

Mise en place d’un système de surveillance

• Justification (critères) : importance en santé publique, potentiel évolutif,

évitabilité, impact social, perception sociale et politique, politique nationale,

Européenne, internationale, inégalités de santé et territoire…

• Schéma méthodologique à construire selon :

– Objectifs: alerte vs évaluer un programme…

– Nature de la question de santé publique

– Considérations scientifiques et techniques

– Sources de données potentielles

– Circuit des données

– Faisabilité et coût

• Définir l’objet de surveillance (définition de cas, de la population, des

indicateurs principaux (1 indicateur principal) variables à récolter…)

• Capacité du schéma méthodologique à répondre aux questions ?

– Puissance en terme de détection d’une tendance…

– Suffisamment représentatif…

Evaluation des systèmes de surveillance

• Utilité en santé publique

– critères de justification

– contribution à la décision publique

– appropriation (décideurs, professionnels, partie prenantes…)

• Critères quantitatifs : sensibilité, réactivité, valeurs

prédictives, représentativité

• Critères qualitatifs : simplicité +++, flexibilité,

acceptabilité, perception, retour d’information…

• Evaluation du point de vue économique

Les grands types de systèmes de

surveillance

• Obligatoire ou volontaire

• Passive ou active

• Exhaustive ou basée sur des échantillons de

sources de données (médecins, laboratoires,

services de soins…)

• Collecte de données continue ou périodique

• Surveillance spécifique ou non spécifique

(syndromique)

Principaux systèmes de surveillance

en France

Maladies à déclaration

obligatoire

Centres Nationaux

de Référence

Réseaux de laboratoires

de microbiologie

Réseaux de médecins

généralistes ou spécialistes Enquêtes périodiques

ou ponctuelles

Autres systèmes

Infections nosocomiales

Surveillance non

spécifique (urgences,

Samu, SOS

médecins…)

Surveillance

locorégionale

Décès

Inserm/Insee

De nombreux systèmes

Maladies à déclaration obligatoire

• Obligatoire à tous les médecins et responsables de

laboratoires publics et privés

• Anonymat renforcé

• Liste fixée par décret (2 groupes de maladies)

• Système passif

• Exhaustivité

• Représentativité

• http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-

infectieuses/Maladies-a-declaration-obligatoire

• Botulisme

• Brucellose

• Choléra

• CJ et autres encéphalites

• Diphtérie

• F. hémorragiques africaines

• Fièvre jaune

• Infection aiguë hépatite B

• Infection VIH tous stade

• Listériose

• Légionellose

• Méningococcémies

• Paludisme autochtone

• Paludisme import DOM

• Peste

• Poliomyélite

• Rage

• Tétanos

• TIAC

• Tuberculose

• Typhoïde et paratyphoïdes

• Typhus exanthématique

• Saturnisme enfant

• Anthrax

• Tularémie

• Rougeole

• Hépatite A

• Dengue

• Chikungunya

• Autre évènement

•Mésothéliome

Saisie sur

informatique Notifications papiers

Validation, élimination doublons

Synthèse annuelle dans BEH

Médecins déclarants

Laboratoires

Médecins ARS

InVS

Acteurs

Site national et

sites régionaux

Actions

immédiates

Infections nosocomiales

• 5 Centres inter-régionaux : Cclin

• Missions définies par arrêté (3 août 1992)

• Programme de lutte et de prévention

• Programme de surveillance – réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des

Infections Nosocomiales : Raisin • 5 Cclin

• InVS

• CTIN

– coordonner au niveau national la surveillance et la réponse à l’alerte

– développement de e-SIN® : dématérialisation des signalements

Centres nationaux de référence

arrêté du 7 octobre 1996 relatif aux CNR pour la lutte contre les maladies

transmissibles:

missions:

1)- expertise micro biologique ou pathologie agents infectieux

2)- contribution à la surveillance

3)- alerte (information immédiate du ministre)

4)- conseil

structures

- au sein d'organismes publics ou privés

- désignées par ministre.

- sur programme avec détail des moyens

- par convention, avec subventions

- rapport annuel

Réseaux de laboratoires

RENAGO => gonocoque

RENACHLA => chlamydioses à transmission sexuelle

RENASYPH => syphilis

RENAVI => sérologie VIH

RENAROUG => complications encéphalitiques de la

rougeole

RENARUB => infections rubéoliques au cours de la

grossesse et rubéoles congénitales

Réseau « Sentinelle »

• 1200 généralistes "sentinelles" volontaires répartis sur tout le territoire depuis

1985 INSERM-InVS-DGS

• 8 maladies ou syndromes surveillés : hépatite virale, syndrome grippal, rougeole,

oreillons, diarrhée aiguë, varicelle, urétrite masculine, prescription de sérologie VIH

• Modélisations et tendances séculaires

Réseau « GROG »

• Généralistes/pédiatres "sentinelles" volontaires répartis sur tout le territoire

(collaborations avec InVS)

• + SOS Médecins, Militaires, Services médicaux d’entreprises, pharmacies et

médecins conseils

• Prélèvements de gorge

• Recherche et typage viral

• Membre d’un réseau européen de surveillance

Les réseaux de médecins sentinelles

Surveillance non spécifique

(syndromique)

Définition

• ”Collecte, analyse et mise à disposition en temps réel (quasi réel) de données disponibles au niveau des services de santé avant le diagnostic ou indépendantes du diagnostic” Source InVS: http://www.invs.sante.fr/beh/2014/3-4/pdf/2014_3-4.pdf

Event

Rationale of syndromic surveillance Adapted from Henning KJ, MMWR 2004, 53 (Suppl)

Objectifs

• Objectif initial : détection précoce d'une attaque terroriste ou d'un événement inattendu (canicule en 2003)

• Objectifs actuels en France (Dispositif SursaUD)

– identifier et de caractériser en urgence un événement de santé inattendus

– identifier des événements aigus spécifiques (plus vite ?)

– évaluer/suivre l’impact d’une menace reconnue par ailleurs

– ré-assurer le décideur et la population qu’il n’y a pas d’impact sanitaire en cas de menace environnementale ou de rumeurs…

Principes de la surveillance non spécifique

• Implique de capter automatiquement l’information telle qu’elle existe

et sans travail supplémentaire pour le producteur, la rassembler en

bases de données, l’analyser automatiquement avec un pas de

temps très court, la valider, l’interpréter et la mettre à disposition

• Renverse le schéma conceptuel habituel de la mise en place d'un système de surveillance spécifique – Surveillance spécifique : Objectifs précis, données dédiées, indicateurs

construits à priori, définition de cas l'objectif et les caractéristiques de la maladie font le système (GROG, EHPAD, MDO…)

– Surveillance non-spécifique : le système se construit autour des données disponibles

• définition de regroupements pertinents de codes diagnostics et de symptômes (bonne sensibilité et spécificité)

Le système français de Surveillance sanitaire

des urgences et des décès (SurSaUD®)

• les services des urgences hospitalières (SU)

• les associations d’urgentistes de ville SOS Médecin

• La mortalité à travers les données d’état civil et certification électronique des décès

Evolution des passages des 75 ans et plus dans 12

services d’urgences (2001-2005)

12 Hôpitaux : A. Paré, Avicenne, Beaujon, Bicêtre, Bichat, Cochin, Henri Mondor, Hôtel Dieu, J. Verdier, L. Mourier, St Antoine, Tenon

Moyenne mobile (7j) des passages aux urgences des 75ans et plus

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51

S5

2

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Source : AP-

HP/Cerveau

Relevé mensuel de la mortalité brute dans 14 villes

françaises, 1970 - 2003

1970

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1976

1977

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1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

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2003

100,0

1 000,0

Nom

bre d

e déc

ès

14 villes

Impact de la vague

de chaleur

• Réalisation brutale d’un manque

• Information disponible là où elle est produite

• Veille sanitaire sensible non spécifique en temps quasi réel

possible

• résoudre des questions techniques

• coopération avec les intervenants d’urgences

Estimer en urgence l’impact

sanitaire d’un événement

inattendu

Les vigilances sanitaires

• Surveillance épidémiologique ou de santé publique

restreinte aux effets sanitaires liés aux produits

– Initialement effets adverses ou indésirables des

produits de santé

– Etendu aux risques toxiques (toxi-vigilance) et aux

substances naturelles ou de synthèse (produits

stupéfiants, tatouage…)

– Principales « vigilances » sanitaires en France en 2011

• Pharmacovigilance, Hémovigilance, Réactovigilance,

Toxicovigilance, Pharmacodépendance/Addicto-vigilance,

Cosmétovigilance…

De la surveillance en santé

publique à la veille sanitaire

De la surveillance à la veille sanitaire

• Surveillance en santé publique: concept né dans les

années 1980 aux USA

• Initialement focalisée sur les maladies infectieuses s’est

élargie à l’ensemble des questions de santé

• Organisée en système ciblant une question donnée

• On ne peut pas tout surveiller : cibler des priorités

• Ne couvre donc pas l’ensemble des risques sanitaires

• Le concept de veille sanitaire est né, avec celui de la

sécurité sanitaire qui implique de couvrir tous les

risques sanitaires

C'est un peu le "syndrome du lampadaire" : le

problème, c'est ce qui n'est pas sous le

lampadaire ! » (Source: les conditions du renforcement de la veille

sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à

l'homme en France, Sénat, France, séance du 23 octobre 1996)

? ?

Principes de la sécurité sanitaire

• Principe de l’évaluation des bénéfices et des

risques des décisions vis-à-vis de la santé

– décision de santé

– autres décisions pouvant avoir un impact sur la santé

• Indépendance de l’expertise

• Transparence

• Principe de précaution

• Disposer d’une connaissance réactive, performante,

actualisée et prospective des dangers et risques

pour la santé: «Veille sanitaire»

La veille sanitaire : définition • Collecte et analyse en continue par les structures de veille et/ou de

santé publique de signaux pouvant représenter un risque pour la

santé publique dans une perspective d’anticipation sinon d’alerte et

d’action précoce

• Signaux : – quantitatifs (surveillance spécifique et non spécifique)

– qualitatifs (signalement)

– signaux issus de la veille prospective (veille scientifique, internationale,

médiatique…)

• Implique : – de disposer d’un système de santé publique visible et opérationnel,

– une collaboration active avec les professionnels de la santé, la recherche…

– une capacité permanente d’analyse, d’expertise, de réponse et de

communication

• Au niveau local, régional, national, Européen et international

Les composantes de la veille sanitaire

• Inclut la surveillance spécifique en santé publique

dans sa finalité de détection des menaces pour la

santé (Alerte)

• Elle est complétée par

– Signalement d’événements pouvant avoir un risque pour

la santé (signal)

– La surveillance non spécifique (indépendant du

diagnostic) et très réactif (temps réel)

– Veille prospective internationale (« renseignement

sanitaire »), presse

Quelques définitions

• Signal : phénomène de santé ou exposition à un danger

pouvant révéler une situation d’alerte et qui nécessite une

validation afin de le considérer ou non comme une alerte

• Alerte : signal validé comme une menace potentielle ou

avérée pour la santé publique et nécessitant une réponse

adaptée

• Réponse : Ensemble des actions permettant de

comprendre (investigations) et de réduire la menace

(intervention)

Signalement • Signalement à l’autorité sanitaire d’événements pouvant

représenter un danger ou un risque – par les professionnels de santé et plus largement tout citoyen

– sur la base de critères et non de liste de maladies

• En France : – déclaration obligatoire: signalement et notification

– signalement des infections nosocomiales

– effets indésirables des médicaments (vigilance)

– intoxication (toxico-vigilance)

– signalement d’événements pouvant représenter un danger

pour la santé (loi d’août 2004)

• International – réseau d’alerte européen (EWRS)

– règlement Sanitaire international (mai 2005)

5 critères d’analyse d’un signal

• Gravité – Nombre de cas, sévérité, décès…

– Foyers multiples

• Caractère inhabituel ou inattendu – mode de survenue

• cas groupés d’une maladie rare

• syndrome inhabituel

• survenue dans une région inhabituelle

– caractéristiques de personnes touchées

– échec thérapeutique, résistance aux anti-infectieux, échec des mesures de

prévention…

– malveillance ?

• Potentiel de diffusion du fait du mode de transmission

• Capacité à faire face+++

• L’événement est-il évitable ou peut-on réduire son impact

sur la santé

Organisation fonctionnelle de la veille sanitaire

Le dispositif des agences

sanitaires en France

et en Europe

Historique en France

• Débat politique suite à l’affaire du sang contaminé

– sous administration du Ministère de la santé

– insuffisance de l’expertise et de la surveillance

– séparer l’évaluation des risques de la gestion

• 1998, loi renforçant la sécurité et la veille sanitaire : agences

– Veille sanitaire: InVS en 1999

– Evaluation de risque: AFSSA, AFSSAPS, AFSSET ( 2004)

– Prévention, éducation, promotion de la santé : INPES

– EFS, ABM

• 2010 :

- fusion AFSSA-AFSSET: ANSES

- création des ARS, Agence autonome avec « cellule d’alerte de veille et de

gestion sanitaire » (CVAGS) et intégration des CIRE de l’InVS au sein des ARS

Le système d’agence sanitaire

en France

InVS

INPES

ANSES

ENVIRONNEMENT

P R O D U I T S

PROFESSIONNELS

ANSM

ABM

EFS

P O P U L A T I O N

IRSN

Promotion de la santé, prévention & éducation sanitaire

Greffes & biomédeicnes

Produits de santé

Sang et dérivés

Alimentation

Radiations Environnement et risques au travail

HAS

Ministère en charge de la santé

missions

• Textes de lois, réglementation

• Accès aux soins

• Organisation des soins et de la prévention

• Décision en santé publique

• Définition des programmes de santé publique prioritaires

• Réponse aux menaces sanitaires

• Planification et mise en œuvre des politiques de santé

• Direction Générale de la Santé (DGS) et Direction Générale

de l’Offre de Soins (DGOS)

Echelon Européen

• Agences Européennes

– ECDC: Centre Européen de prévention des maladies

– EFSA: Autorité Européenne de sécurité des aliments

– EMA: Agence Européenne du médicament

• DG Sanco (Direction générale de la santé et des consommateurs)

– Programme de santé publique

– Haut Comité de sécurité sanitaire

– Réseau d’alerte et de réponse

• Eurostat

– Enquêtes européennes de santé

Les principaux acteurs de la

veille sanitaire en France et

au niveau international

La responsabilité de la veille sanitaire un champ de compétence partagée par la loi depuis 2009

Attributions des ARS

« Elles organisent

• la veille sanitaire et l’observation de la santé dans la région,

• le recueil et le traitement des signalements d’évènements sanitaires

• Contribue à l'organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion de crise

Attributions de l’InVS

« L’InVS est chargé de

• la surveillance et l’observation permanentes de l’état de santé de la population.

• la veille et la vigilance sanitaires

• l’alerte sanitaire

• une contribution à la gestion de crise »

17 cellules en région (Cire) qui déclinent les missions de l'InVS

Loi de santé publique du 09/08/2004 Loi HPST du 21/07/2009

L’InVS et ses missions

• Établissement public administratif, sous la tutelle du ministère chargé

de la santé

• Ses missions (loi du 1er juillet 1998 + loi du 9 août 2004) : – Suivi de l’état de santé de la population (en s’appuyant sur un réseau

d’acteurs)

– Veille et surveillance sanitaires au niveau populationnel

– Alerte sanitaire : « informe sans délai le ministre chargé de la Santé en cas

de menace pour la santé de la population ou de certaines de ses

composantes »

– Contribution à la gestion notamment en situation de crise sanitaire – Contribution à la veille et la surveillance sanitaire Européenne et

internationale

Elles se déclinent dans tous les domaines de la santé publique

• Centre de coordination à Saint-Maurice

• 17 cellules inter régionale (CIRE)

Antilles-Guyane, Aquitaine, Auvergne,

Centre-Est, Ile-de-France, Languedoc-

Roussillon, Limousin/Poitou-Charentes,

Midi-Pyrénées, Nord, Normandie, Ouest,

Pays-de-la-Loire, Océan Indien (Réunion-

Mayotte), Rhône-Alpes, Sud

L’agence régionale de santé et ses missions

• Création des Agences régionales de santé (ARS) par la loi Hôpital

Patients Santé Territoire du 21 juillet 2009

• Installation au 1er avril 2010

• Sous la forme d’un établissement public (autorité de tutelle : le

ministère de la Santé)

• Devient l’acteur régional de référence

11

II/ Les ARS missions et objectifsUn périmètre d’action large pour une approche globale de la santé

ARS

Veille et sécurité

sanitairesPrévention

Organisation des soinsSujets transverses :permanence des soins…

Médico-social

2 grandes missions :

- Le pilotage de la santé publique :

* Organiser la veille et la sécurité sanitaires

ainsi que l’observation de la santé

* Contribuer à la gestion des crises

sanitaires, en liaison avec le préfet

* Piloter les programmes régionaux de santé

- La régulation de l’offre de santé dans les

secteurs ambulatoire, médico-social et

hospitalier

Veille Internationale

• ECDC

– Maladies infectieuses

– Surveillance : mise en commun des données de surveillance

sur la base d’un socle commun minimum (basé sur les

systèmes de notification des maladies des états membres)

– Alerte, investigation et évaluation de risque

– Expertise et avis scientifique

• OMS

– Plan pandémique…

– Règlement sanitaire international (RSI)

Organisation et fonctionnement

en région

Point focal régional (PFR) • Point d’entrée unique pour le signalement à l’ARS :

– Des signaux sanitaires

– D’autres signalements pouvant avoir des conséquences sur le fonctionnement des établissements sanitaires et médico-sociaux (suicide d’un patient, mouvements sociaux…)

– Des plaintes d’usagers

• Mission – Réceptionner et réguler les signalements

Organisation en plateforme régionale de veille et

d’urgence sanitaires

Associe les compétences d’expertise et de gestion

• Organisation fonctionnelle associant les équipes de l’InVS en

région et de l’ARS

• Renfort d’autres partenaires selon le type d’alerte (services de l’ARS,

ARLIN, Services vétérinaires de la DDPP…)

• Principe Garantir à tout moment et pour tous les événements

présentant une menace potentielle ou avérée pour la population

– la réception, la validation, l’évaluation de la menace et la transmission de

l’alerte

– une réponse adaptée pour en limiter l’impact sur la population concernée

(expertise, investigation et gestion)

Rôle de l'ARS

• Organisation de la réception des signaux sanitaires (Point Focal Régional)

• Vérification, validation et évaluation de la menace avec l'appui de l'InVS si critères de gravité, caractère inhabituel, potentiel de diffusion

• Mise en œuvre des interventions de santé publique

– Chimio-prophylaxie et/ou vaccination autour des des cas isolés de MDO à signalement, mesures d’éviction, mise en œuvre de campagnes de vaccination, mesures de confinement, mesures environnementales (restriction de consommation de l’eau, fermeture d’installation industrielle…

– En lien avec le Préfet , notamment en situation de gestion de crise sanitaire (Pandémie, pollution environnementale…) et d’autres services de l’Etat (DDPP, DGAL, DREAL, Education nationale…)

• Remontée des alertes sanitaires au niveau approprié (ARS, Préfecture, DGS) en lien avec l'InVS si nécessaire

Rôle de l'InVS en région (Cire)

• Expertise épidémiologique et aide à la décision – Pour tous les situations susceptibles de représenter une menace grave pour

la santé publique

– Indépendante, en lien avec les référents nationaux des départements scientifiques de l'InVS

• Remontée des alertes et des signaux qui le justifient au niveau national de l’InVS

• Mise en place d’une investigation épidémiologique – décrire les caractéristiques de l'événement sanitaire

– identifier l'origine de la contamination et les facteurs favorisant la transmission appui à la mise en place des mesures de contrôle

• Mise en place de systèmes de surveillance en urgence – Suivre la dynamique épidémique et son impact sanitaire, décrire les

populations atteinte et évaluer les mesures de gestion mises en place

• Animation des systèmes de surveillance de l’InVS – MDO, Grippe, Intoxication au CO, IST, épisodes épidémiques en EHPAD…

– Surveillance sanitaire des urgences et de décès (SuSaUD)

Orages: Outil régional de veille sanitaire partagé entre l’ARS et l’InVS

(Réception-validation des signaux sanitaires, évaluation de la menace de santé

publique et suivi des alertes)

• Investigation épidémiologique 11 écoles, 160

cas (TA 2 à 20%), 1 prestataire, 1 aliment

incriminé (betterave râpée consommée crue)

• 1 épisode similaire concomitant en Alsace

• Enquête alimentaire 1 producteur, 1 lot

• 9 épisodes décrits en Finlande

• Etiologie inconnue à ce jour (toxique? Infectieux?)

Point Focal Régional (PFR)

Direction Générale

de la Santé InVS

OMS European Center for prevention and Disease Control

ARS

Niv

eau

Inte

rnati

on

al

Niv

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Nati

on

al

Niv

eau

Rég

ion

al

Afssaps Autres agences

Hôpitaux

Préfectures SIDPC

Centres antipoison

Médecins libéraux

La circulation des signaux

Laboratoires

Autres services : DDPP, DREAL

Cire

ARLIN

CCLIN

CRVAGS

Application pratique : du signal

local à l’alerte internationale

Exemple de la détection et de la

réponse à une épidémie d’infections

cutanées à virus cowpox

Épidémie d’infections cutanées

à virus cowpox en France

Décembre 2008 – Février 2009

P. Chaud2 , I. Capek1, H. Callon4 , R. Charrel3, D. Garin5 , V. Vaillant1 1 Institut de veille sanitaire (InVS), Département des maladies infectieuses 2 Cellule de l’InVS en région Nord 3 Fédération de Microbiologie/Unité des virus émergents, La Timone, Marseille 4 Direction générale de l’alimentation 5 Centre Recherche Service Santé Armée de Grenoble

Signalement et premières investigations

• 16 janvier 2009 : signalement par un infectiologue du CH de Compiègne → 3 cas de lésions cutanées ulcéro-nécrotiques entre les 4 et 14 janvier 2009

– Pas d’amélioration clinique malgré la prise en charge initiale et l’antibiothérapie

– Pas d’orientation étiologique : résultats biologiques et microbiologiques négatifs (Hémocultures, Yersiniose, Bartonellose, Tularémie…)

– Des prélèvements de pièce opératoire ont été adressés au CNR des rickettsies à Marseille et à l'unité des virus émergents du laboratoire de la faculté de médecine de Marseille

16 – 26 janvier : Hypothèse diagnostique

• Investigations auprès des 3 cas

• Achat de rat(s) de compagnie entre les 22 décembre et 3 janvier, même

animalerie

• Contacts proches et répétés avec les rats par les patients

• École nationale vétérinaire Lyon

• Recherche bibliographique et revue de la littérature

• Recrudescence d’infections cutanées à cowpox chez les sujets

contacts de rats (ISP allemand - 20 janvier 2009)

hypothèse virale : Cowpox

• 26 janvier morphologies virales compatibles avec un virus cowpox sur prélèvements biopsiques de 2 patientes

* European Network for diagnostics of Imported Viral Diseases

26 janvier – Fin février :

Alerte et réponse de santé publique

• Investigations pluridisciplinaires et coordonnées

• Epidémiologiques (InVS) Recherche active de cas et

enquête épidémiologique

• Vétérinaires (DDSV – DGAL) Inspection et bilan sanitaire des

animaleries et traçabilité des rats

• Microbiologiques (CNR de l’Orthopoxvirus ) Recherche du

virus chez les cas et chez les rats

• Mise en œuvre des mesures de contrôle (DGAL et DGS)

• Coordination avec les services de santé publique

européens et allemands

Matériel et méthodes :

investigation épidémiologique (1)

• Définition de cas – Survenue de lésions cutanées évoquant une infection à virus

cowpox

– Entre les 15 décembre 2008 et 15 février 09

– Dans les 15 jours après les contacts avec les rats

• Cas confirmé : mise en évidence de cowpox sur prélèvements cutanés

• Cas probable : contact avec des rats achetés dans une même animalerie et même période que des rats à l’origine d’un cas confirmé

Matériel et méthodes :

investigation épidémiologique (2)

• Recensement des cas – Courriel diffusé aux infectiologues et urgentistes du Nord Pas-de-

Calais-Picardie

– Infectio-flash (SPILF), MARS (services hospitaliers) et DGS-Urgent (médecins libéraux)

• InVS/Cire : questionnaire standardisé pour chaque cas – Informations sociodémographiques, cliniques, microbiologiques et

antécédents vaccinaux (variole)

– Éléments sur l’exposition aux animaux (rats suspects)

• Identification du virus chez l’homme – Analyses virologiques : PCR, séquençage (3 labos impliqués)

Matériel et méthodes :

investigations vétérinaires

• Transmission des informations sur les rats

→ DGAL puis DDSV

– Traçabilité des rats

– Inspection et bilan sanitaire des animaleries puis fournisseurs

• Identification du virus chez le rat

– PCR et isolement viral sur les cadavres de rats récupérés au

domicile des cas ou en animalerie ou chez les grossistes

– Comparaison avec les souches humaines

Matériel et méthodes :

investigations européennes

• Volet humain

– ISP Allemand : échanges d’informations (Allemagne et France)

– EWRS* : signalement et demande d’informations

– Labos : échanges sur les techniques virologiques et comparaisons des séquences virales (Allemagne et France)

• Volet vétérinaire

– Chief Officer Veterinary : échange d’informations

* European Warning and Reactive System

Résultats : description des cas (1)

• 20 cas

– 16 confirmés

– 4 probables

• DDS : entre les 29 décembre

2008 et 11 février 2009

• 17 cas/20 dans le Nord de la

France

• Sexe ratio H/F = 0,3 (6 ♂ ; 14 ♀)

• Âge : 6 à 54 ans

(médiane = 18 ans)

Résultats : description des cas (2)

• Tous les cas : – Lésion maculaire puis papulo-

vésiculaire

– Œdème érythémateux péri lésionnel

– Évolution vers nécrose avec ulcération et croûte noirâtre

• Nombre de lésions : 1 à 4 par cas

• Localisation la plus fréquente : partie sup. du thorax et cou

• Association fréquente : lymphangite avec adénopathies régionales douloureuses

• Autres signes : fièvre et signes généraux

Résultats : description des cas (3)

• Evolution favorable sauf 1 cas : syndrome de Guillain-Barré

sévère chez un jeune homme de 18 ans, 3 semaines après

l’apparition des signes cutanés

• ATCD

– Pas d’immuno-dépression

– Vaccination anti-variolique :

• 15 cas nés après 1984 : non vaccinés

• 5 cas nés avant 1984 : 2 vaccinés, 1 non vacciné et 2 statuts

inconnus

• Prise en charge

– 15 cas : hospitalisation

– 10 cas : parage chirurgical de la lésion

– 16 cas : ATB par voie générale

Exposition entourage des cas

• 19 foyers

– 14 personnes très exposées (contacts rapprochés et

fréquents cas)

– 42 personnes exposées occasionnellement

• Taux d'attaque

– global : 26%

– chez les personnes très exposées : 59%

Identification du virus cowpox et

exposition chez l’homme

• 15 cas : virus cowpox mis en évidence par PCR

→ même séquence pour les souches des 15 cas

français et les souches des cas allemands

• Tous les cas : contacts étroits et pluriquotidiens avec

rats

→ tous les rats sauf 1 : malades (signes respiratoires

le plus souvent) puis morts

Investigations vétérinaires : traçabilité

• 11 animaleries et 2 négociants identifiés à partir des 20 cas

– 10 animaleries en France et 1 en Belgique

– 1 négociant en France et 1 en Belgique

• Traçabilité amont:

– 1 fournisseur tchèque (France et Allemagne) 2 lots suspects

• Traçabilité aval:

– 48 animaleries livrées par les 3 négociants

Investigations vétérinaires :

microbiologie

• Recherche de cowpox : mise en évidence par PCR

chez 13 rats → 8 virus séquencés

– Séquences 100 % identiques entre elles

– Identiques à celles isolées chez les cas

Mesures de contrôle

A partir du 2 février

• Information des médecins, vétérinaires et professionnels des animaleries

• Information grand public liste des animaleries, rappel des rats déjà vendus

• Retrait de la vente des rats appartenant à un lot potentiellement contaminé et rappel des acheteurs

• Informations des autorités vétérinaires belges et tchèques

Discussion - conclusion (1)

• Importance ++ du signalement d’un événement inhabituel

• Bonne collaboration entre les niveaux local et national

→ analyse précoce et multidisciplinaire

– Local : Cire / Infectiologue et pédiatre CH Compiègne / Infectiologues CH Tourcoing et CHU Amiens / DDSV / DDASS

– National : InVS / SPILF / Experts vétérinaires / DGAL / DUS

• Bonne collaboration niveau international

– Sur volet épidémiologique : entre l’InVS et l’ISP allemand

– Sur volet biologique : entre les virologues français et allemands

Discussion - conclusion (2)

• 1ère épidémie décrite d’infection à cowpoxvirus liée à

des rats domestiques

• Réémergence possible

– Nouveaux animaux de compagnie et nouvelles pratiques

– Baisse de l’immunité suite à un arrêt de la vaccination

anti-variolique ?

• Importance du signalement mais aussi déclaration

obligatoire de toutes les orthopoxviroses

Je vous remercie

pour votre attention

Remerciements Jean-Claude Desenclos et Philippe Malfait

Epidémie d’infections à Escherichia Coli

producteurs de Shiga-toxine O157:[H7]

fermentant le sorbitol liée à la

consommation de viande hachée de boeuf

Juin-juillet 2011

Syndrome hémolytique et urémique (SHU) - Rappel

• Maladie

– Bactérie de Escherichia coli (E. coli) produisant des toxines appelées

« shigatoxines » (STEC : shigatoxin producing E. coli)

– Sérotype O157:H7 le plus fréquemment identifié dans les SHU

– Incubation 48-72h [1-10 jours]

– Principalement chez le jeune enfant

– Manifestations cliniques variées : diarrhée simple, diarrhée sanglante (DS),

syndrome hémolytique et urémique (SHU) post-diarrhéique

• Transmission : alimentaire, interhumaine, contacts avec animaux

• Mesures de contrôle existantes

– Hygiène alimentaire : lavage et cuisson des aliments,

– Hygiène des mains

– Hygiène des chaînes de production (« de la fourche à fourchette ») et du personnel,

– Retrait/rappel des lots contaminés

Surveillance des SHU en France

• Surveillance du SHU < 15 ans depuis 1996 : réseau hospitalier de

néphrologues pédiatres (31 hôpitaux)

– SHU pédiatrique sporadique avec recrudescence estivale

– Infection à STEC retrouvée dans > 50% des cas et prédominance O157:H7

– 6 épidémies communautaires d’infections à STEC : Steak hachés (SH)

surgelés et camembert au lait cru (2005), graines germées et SH surgelés

(2011), SH surgelés et transmission inter-humaine dans une crèche (2012)

• Signalement et Déclaration obligatoire des TIAC (ARS et DDPP)

• Centres nationaux de référence (IP Paris et CH Robert Debré,

Paris)

Alerte : 14/06/2011

• Néphrologie pédiatrique du CHRU Lille et SAU du CH de Douai

– Signalement à la CRVAGS NPdC et à l’InVS

– 5 cas de SHU typique (post-diarrhéique) survenus du 10 au 14/06/2011

– âgés de 20 mois à 8 ans

– Domiciliés dans le département du Nord : Douai (3), Valenciennes (1), Dunkerque(1)

Nombre de cas anormalement élevé pour la période et le département

• Enquête épidémiologique exploratoire immédiate

– Seul aliment consommé par tous les cas = steaks hachés surgelés

– Même enseigne de distribution pour 4 cas voire 5/5

– Même marque citée par 3 cas/5

Retrait/rappel immédiat de l’aliment suspect

+ investigations épidémiologiques et microbiologiques

Méthodes

• Définition de cas :

Personne, résidant en France, ayant présenté un SHU ou une DS entre le 01/06 et

24/07/2011

– Cas confirmé : présence d’une souche épidémique dans les selles

– Cas probable : sérologie positive pour STEC O157

– Souche épidémique : mêmes sérotypes et pulsotypes qu’au moins une des souches

isolées dans l’aliment incriminé

STEC O157:[H7] fermentant le sorbitol (Sorb+) pulsotypes C ou E

O177:[H25] pulsotype A

• Recherche source alimentaire (Questionnaire alimentaire standardisé

consommation dans les 7 jours)

• Analyses microbiologiques (CHRU Lille et CNR)

• Prélèvements alimentaires (DDPP) et analysés au LNR STEC

Résultats

• 47 cas possibles investigués (22 DS et

25 SHU)

– 29 exclus

– 18 cas épidémiques (12 confirmés

et 6 probables)

• Survenus du 6 juin au 15 juillet 2011

• 6 départements du quart nord-est

• Age médian : 3 ans (6 mois-10 ans)

• 18 SHU

• Complications neurologiques (2 cas)

• 0 décès

Courbe épidémique

Nombre de cas

7

6

5

4

3

2

1

0

15-21 25-31 1-7 8-14 15-21 22-28 29-5 6-12 13-19 20-26

Mai Juin Juillet

Date de début de diarrhée (2011)

Souche STEC* O157:[H7]

Cas secondaire

Souche de STEC O177:[H25]

Souches d'AEEC* O157:[H7] /O26

Sérologie O157 sans souche isolée

14/06/2011: signalement par le

CHU de Lille et le CH de Douai

Investigations microbiologiques

• Sérogroupe O157 (16 cas), sérogroupes O157-O177 (1 cas),

sérogroupes O157-O26 (1 cas)

• Préparations de viande hachée, prélevées chez les cas, à la

distribution et à la production, contaminées par au moins 10

EHEC/STEC différents dont O157, O177, O26

• Souche O157:[H7] Sorb+ majoritaire parmi les souches isolées

chez les cas et dans la viande hachée

• 3 profils PFGE épidémiques (A, C, E) identiques parmi les

souches O157 et 177 isolées chez les cas et dans les

préparations de viande hachée

Comparaison des profils moléculaires (pulsotypes) obtenus par électrophorèse

en champ pulsé (PFGE) (XbaI) et dendrogramme des souches humaines et

alimentaires d’E. coli producteurs de Shiga-toxines

Enquête alimentaire

• Viande hachée de bœuf achetée surgelée consommée

par 77 % des cas

– steaks hachés (82 %)

– burgers (18 %)

• Même enseigne de distribution citée par 79 % des cas

• Même marque citée par 90 % des cas

Enquête vétérinaire

• Enquête de traçabilité

­ Identification d’un producteur situé dans la Marne

­ 50 tonnes de matières premières provenant d’Allemagne

­ 83% des SH suspects distribués dans des magasins de la région

NPdC par la plateforme surgelés de l’enseigne « Y »

­ 17% distribués dans la partie Nord de la France par 3 autres

plateformes de distribution (Meurthe et Moselle, Rungis et Yffiniac)

Mesures de contrôle

• Mauvaise traçabilité à la production et chez le principal distributeur

• Rappel/retrait en 2 temps (CP)

– 16/06: SH surgelés marque «X» distribués par l’enseigne «Y»

– 02/07: retrait/rappel élargi à d’autres préparations surgelées à base de viande hachée (SH, Burgers, Boulettes) suite à l’identification de nouveaux cas ayant consommé ces produits

• Rappels fréquents des mesures de

prévention individuelle (CP ARS, InVS,

Ministère de la Santé)

Discussion (1)

• 4ème épidémie détectée depuis la mise en place de la surveillance

• Source alimentaire identifiée rapidement par l’investigation

épidémiologique et confirmée biologiquement

• Epidémie attribuable à la consommation de viande hachée de bœuf

- Concordance entre la distribution temporo-spatiale des cas et circuit et date de

distribution des lots de viande hachée contaminée

- Fréquence élevée de consommation de viande hachée achetée dans des

magasins d’une même enseigne

- Mise en évidence d’une contamination par des EHEC O157 des préparations de

viande hachée prélevées chez les cas, à la distribution et chez le producteur

- Similitude des profils génomiques des souches isolées chez les cas et dans

l’aliment incriminé

- Efficacité des mesures de contrôle

Discussion (2)

• STEC O157:[H7] Sorb+

– isolé pour la première fois en France

– isolé pour la première fois dans l’aliment à l’origine d’une

épidémie

– génétiquement proche du clone germanique, responsable

d’importantes épidémies en Allemagne

– virulence accrue et létalité plus élevée que les STEC O157:H7

classiques (seuls des SHU ont été rattachés à cette épidémie)

• Investigation et gestion compliquées par :

– diversité des souches de STEC à l’origine de la contamination de la matière première

• Difficulté de différenciation des cas épidémiques/non épidémiques

• Définition/dénombrement définitif des cas épidémiques en fonction des résultats des expertises microbiologiques encore en cours

Discussion (3)

– mauvaise traçabilité des produits à la production et à la distribution retrait/rappel en 2 temps

– importante pression médiatique liée aux épidémies concomitantes à EHEC O104 en Allemagne et à Bordeaux

Pour en savoir plus: http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-

infectieuses/2012/Epidemie-d-infection-a-Escherichia-coli-producteurs-de-Shiga-toxine-O157-H7-

fermentant-le-sorbitol-liee-a-la-consommation-de-viande-hachee-de-boeuf