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Épidémie de légionellose nosocomiale

P. PARNEIX *

* C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux

Communication autour du risque infectieux nosocomial et Information du patient

La Réunion – 10 et 11 décembre 2009


Épidémie nosocomialeQu’est-il arrivé ?

Alerte externe :

9 juillet 2002 :

* 2 cas de légionelloses diagnostiqués par le biologiste d’un CH chez deux patients hospitalisés au préalable dans un autre établissement de santé (ES) voisin,* IDE HH du site « source » alertée.


Épidémie nosocomialeQu’est-il arrivé ?

Alerte externe :

10 juillet 2002 :

* 4 DO recensées par DDASS et InVS sur le secteur :

- 2 cas nosocomiaux certains, un possible et un communautaire.


Début investigation 10 juillet

DDASS-CIRE, Appel CCLIN par le Directeur adjoint de l’ES

concerné : demande premières mesures à prendre.

Épidémie nosocomiale Qu’est-il arrivé ?


Épidémie nosocomiale Investigation

I

Authentifier l'épidémie


Définition d'une épidémie 100 recommandations - CTIN 1999

La survenue d'au moins deux cas groupés dans le temps et dans l'espace d'une infection nosocomiale remarquable par sa rareté (spondylodiscite post-opératoire), par sa gravité (aspergillose pulmonaire), ou par le fait que le micro-organisme responsable soit identique dans chaque cas, répond également aux critères de définition d'une épidémie »

Épidémie nosocomiale Authentifier


Sources potentielles

Réseau ECS (prélevé), Deux tours aéro-réfrigérantes (TAR) :

TAR1 : pour groupe frigorifique cuisine, faible puissance, maintenance par l’hôpital,

TAR2 : climatisation de l’ES (bloc opératoire, secteur de soins), maintenance confiée à un sous-traitant.



Suivi disponible

Réseau ECS (prélevé) : suivi conforme à la législation (deux points faiblement +

en 2001, aucun en 2002),

TAR : aucun suivi microbiologique, maintenance TAR1 (?), TAR2 correcte.




II

Instaurer des mesures

d'urgence


Pour éviter de nouveaux cas : Augmentation température ECS à 54°C (10/7), Arrêt douche (10/7), Surchloration ECS (2ppm) (11/7), Nouveaux prélèvements incluant les TAR (12/7), Arrêt TAR 1 (12/7).

Épidémie nosocomiale Urgence


Évolution :

11 juillet : 7 cas (dont 2 hospitalisés),

12 juillet : 11 cas : répartis dans tous les services.



Évolution :

12 juillet : 1ère réunion téléphonique de crise organisée par la DGS : fermeture ES sauf urgence (et bloc si nécessaire),

sortie accélérée si possible des patients hospitalisés,

prélèvements d’eau quotidiens (20 points),

cellule de crise avec permanence téléphonique.



Rappel de patients exposés : courrier du Directeur de l’ES le 12 juillet à tout les

patients hospitalisés depuis le 20 juin,

débat autour des visiteurs temporaires (ambulanciers).

Premier communiqué de presse du Directeur (12/7).



Évolution :

13 juillet : expertise ECS,

14 juillet : choc chloré sur réseau ECS et TAR,

15 juillet : 2ème réunion téléphonique de crise organisée par la DGS : prélèvements du 10 sur ECS négatifs,

pas de cas depuis le 12,

fermeture maintenue.



Évolution :

17 juillet : Réunion de crise sur site (DDASS-CIRE-CCLIN) :

15 cas (dernier en date 14/7),

Expertise des TAR : TAR1 : fonctionne en continue,

TAR2 : remise en service le 26 juin, « flou » autour de la maintenance,



Évolution :

17 juillet (18 h) :

TAR2 positive le 12 pour Légionella pneumophila à une concentration estimée à 105 UFC/l !!!!!

TAR1 négative,

Nouvelle désinfection TAR2 programmée pour le 18, maintien arrêt TAR1,



Évolution :

18 juillet :

Choc chloré TAR2,

Réflexion sur éjecto-convecteurs : chauffage et climatisation des unités de soins,

soufflage air extérieur grossièrement filtré,

prise d’air en contrebas des TAR,

Rapport CCLIN SO,



Évolution :

19 juillet : 3ème réunion téléphonique de crise avec la DGS :

Confirmation TAR2 + à 6 .105 UFC/l,

Arrêt TAR2 et expertise demandée,

un point positif à 400 UFC/l sur une douche.



Dédramatiser la situation !!!

Informer, Communiquer, Dépassionner les débats, Déculpabiliser les acteurs,


Implication et rôle déterminant de l’infirmière hygiéniste, du Président de CLIN et

du Directeur de l’établissement



III

Définir et compter les cas


Définition d'un cas : cas certains : « toute personne présentant une

pneumopathie avec confirmation biologique de légionellose et ayant séjourné ou fréquenté l’hôpital à partir du 26 juin et dans les 10 jours précédant le diagnostic »

Épidémie nosocomiale Compter


Définition d'un cas : cas probable : « toute personne présentant une

pneumopathie avec un titrage de sérologie supérieur au 1/256 et ayant séjourné ou fréquenté l’hôpital »

cas possible : « toute personne présentant un tableau infectieux avec un diagnostic biologique de légionellose et ayant séjourné ou fréquenté l’hôpital »



Bilan 31 cas dont 6 décès (létalité de 19%) :

23 cas certains ou probables dont 4 décès (létalité de

17%),

8 cas possibles dont 2 décès (létalité de 25%),

imputabilité du décès toujours difficile à analyser : 1 seul décès sans co-morbidité (cas communautaire),

létalité 13% pour les cas communautaires et 32% pour les cas nosocomiaux (France 2002).




IV

Décrire l'épidémie


Infections nosocomialesCompter

4

2

4

1

4

1 1 1 1 1 1

1

1

14

1

1

12

1

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Non casCas possiblesCas probablesCas certains

Jour début maladie

Épidémie de légionellose - Juillet 2002 - 35 DO reçues21 cas certain, 2 probables, 8 possibles, 4 non cas

D’après rapport DDASS-CIRE


Infections nosocomiales Compter

3

6

4

12 2

12

1 1 1

2

1

1

2

10

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Cas communautaires

Cas nosocomiaux ou assimilés

Épidémie de légionellose - Juillet 2002 - 31 cas26 nosocomiaux (5 contacts brefs), 5 communautaires

D’après rapport DDASS-CIRE

Jour début maladie



V

Formuler des hypothèses


Hypothèses basées sur :

Description épidémie, Données littérature :

Épidémies de LP (ECS, TAR, eau à usage médical).

Épidémie nosocomiale Hypothèses


Épidémie de légionellose

Épidémie nosocomiale Comprendre

26/6 9/7 14/7

Mise en service

TAR2

1er diagnostic

et alerte

10/7

Débutenquête

24 cas

1er choc

2/7

1ers cas

18/7

2ème choc

19/7

ArrêtTAR2

5 cas 28 cas

17/7

1ere analyse positive

30cas

26/7

Dernier cas

31cas



VI

Valider les hypothèses


Confirmer le diagnostic : 2 souches cliniques et 16 souches issues de la TAR2

identiques (génotypage CNR) Expertise TAR2 du 23 juillet :

anomalies multiples de conception et d’exploitation :

procédé biocide non validé, erreur de produit à l’ouverture, « mise en eau » début juin,

suspension officielle par arrêté préfectoral le 25 juillet,

Épidémie nosocomiale Valider



VII

Instaurer des mesures

de contrôle


Arrêt définitif TAR2 : recherche groupe froid de location,

Arrêt provisoire du système d’éjecto-convecteurs : projet de nettoyage et désinfection des gaines,

Retour à une chloration 0,8 ppm de l’ECS.

Infections nosocomialesMesures


Infections nosocomialesMesures

Et maintenant on peutouvrir à nouveau ?????


Évolution :

23 juillet : Nouvelle réunion sur site (DDASS-CIRE-CCLIN) :

épidémie contrôlée,

24 juillet : Demande de réouverture par le Directeur,

25 juillet : Autorisation DDASS (aval DGS).

Épidémie nosocomiale Mesures


Évolution :

29 juillet : réouverture sauf bloc,

2 août : arrêté préfectoral autorisant à nouveau l’exploitation des installations réglementées,

3 août : mise en route groupe froid location,

5 août : reprise chirurgie.

Épidémie nosocomiale Mesures



VIII

Rendre-compte


Que s’est-il passé

Épidémie de légionellose nosocomiale (23 cas au moins) lié à la contamination d ’un tour aéro-réfrigérante,

Comment l’événement est survenu ? Gestion inadaptée de l’installation par un sous traitant

auquel l’ES accordait une entière confiance.

Infections nosocomiales Synthèse


Épidémie de légionellose : contamination TAR2

Épidémie nosocomiale Pouvait-on faire mieux ?

12/7 14/7

600 000UFC/L

1er choc

18/7

2ème choc

19/7

ArrêtTAR2

26/6

Mise en service

TAR2

15/7

250UFC/L

16/7

1 250UFC/L

17/7

20 000UFC/L

18/7

60 000UFC/L

19/7

500UFC/L

Premier résultat positif connu


Analyse rétrospective

Un cas de légionellose en 1997 chez un agent travaillant dans le bâtiment des TAR : origine nosocomiale ?

Pratique non usuelle en 2002 de la recherche de légionellose devant une pneumopathie (pas d’antigènémie urinaire demandée en routine).

Infections nosocomiales Pouvait-on faire mieux ?


Les atouts de l’investigation

Communication maîtrisée :

communiqués de Presse écrits rédigés en commun,

cohérence des données diffusées,

Directeur ayant un vécu très humain de l’épisode.

Infections nosocomialesSynthèse


Les atouts de l’investigation

Collaboration de toutes les structures :

Direction, IDE HH, CLIN,

CCLIN,

DDASS, CIRE, InVS,

ARH, Préfecture,

DGS.


Mais complexité accrue du circuit la décision

et de la répartition des taches


Les enseignements

maîtrise de la sous-traitance nécessaire :

manque de compétence en ingénierie des petits ES :

recrutement d’un ingénieur depuis par l’ES.



Les enseignements

maîtrise nécessaire des installations à risque :

mauvaise connaissance de la législation et des recommandations :

diffusion large fin 2002 par le CCLIN du guide national,

mise en place en 2003 d’une tour sèche air définitive.



Les enseignements

maîtrise nécessaire des installations à risque :

désinfection des gaines de ventilations et programme de nettoyage-désinfection étalé sur 2003-2005.




IX

Poursuivre la surveillance

IX

Poursuivre la surveillance


Pas de nouveau cas depuis dans l’établissement,

Détection par le CNR en 2003 d’un cas dans le département avec la souche épidémique.

Épidémie nosocomiale Poursuivre


Épidémie majeure de légionellose dans un ES,

Rôles très courageux et positif joués par l’IDE HH et le CLIN,

Importance de la communication !!!

Apport potentiel de techniques d’analyse rapide de l’eau,

Importance de la détection clinique précoce.

Épidémie nosocomiale Conclusion


Épidémie nosocomiale Épilogue

Été 2003

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