risque lié aux légionelles? dr jarrige bruno centre de gestion du risque infectieux nosocomial...

Risque lié aux légionelles?

Dr JARRIGE BrunoCentre de Gestion du Risque Infectieux Nosocomial

CGRINCHU de la Guadeloupe

2Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Les légionelles (1)

1977 : découverte par Mac Dade (USA) Legionella spp

Origine hydro-tellurique: eaux douces, rivières, lacs, sols humides

Bacille Gram négatif aérobies non sporulés, non acido-résistants, non capsulés

Taxonomie 48 espèces différentes de Legionella et 3 sous-

espèces correspondant à 70 sérogroupes L. pneumophila type 1

Légionelles observées au microscope optique après coloration de Gram (x1000)

www.Pasteur.fr

Légionelles observées en immunofluorescence directe à

partir d’une expectoration www.edcenter.med.cornell.edu


Les légionelles (2)

Souches cliniques et souches environnementales Legionella pneumophila responsable de plus de 90% des légionelloses serogroupe 1 retrouvé dans 80% des cas

est-ce lié à une prédominance environnementale? BEH 29/07/2003 « Caractérisation des souches cliniques et

environnementales de Legionella en France, 2001-2002 » comparaison de 259 souches cliniques isolées en France avec souches

environnementales obtenues dans la même période répartitions différentes :

Lp1 : en clinique = 95% souches, dans l ’environnement < 30% L non pneumophila : en clinique = 1%, dans l’environnement=25%

risque d’apparition d’une légionellose 50 fois + important si eaux de distribution colonisées par Lp1 (OR=52,6).

Conclusion: Lp1 + fréquente en clinique = facteurs de virulence spécifiques Lp1 - fréquente dans l’environnement = + souvent ssf intra-cellulaire (amibes

libres) ou dans biofilm, donc - facilement détectables et donc sous-estimées?


Les conditions de survie

température de croissance entre 25 et 45°C max à 60°C

eau stagnante : réservoir, bacs de condensation, bras

morts dans un réseau

dépôt de tartre, biofilm

présence d’éléments minéraux : fer, zinc, aluminium

présence d’amibes libres

Réservoirs de légionelles


Sites à risque

Origine hydro-tellurique

eaux douces, rivières, lacs, sols

humides

Contamination des sites hydriques

artificiels

Sites à risque = sites génèrant des aérosols

Réseaux d’eau chaude sanitaire

Bains à bulles, douches à jet

Tours aéroréfrigérantes

Climatisation

Lavage à haute pression…


Facteurs favorisant la contamination des installations

Eau chaude Réseau d’eau chaude sanitaire

Réseau d’eau froide réchauffé

Aérosolisation importante Douche

Douche à jet

Nettoyage à haute pression

Entartrage

Stagnation Utilisation peu fréquente

Création de bras morts


Réseau d ’eau chaude sanitaire

Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau présence de tartre

Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire



Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau

points d ’eau peu ou pas utilisées points d ’eau modifiés

présence de tartre





robinets : mousseurs à grille entartrés pommeaux de douches: entartrés





Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire Douches à jet


Réseau d’eau froide

Points susceptibles de se réchauffer et d’aérosoliser Fontaines décoratives

Nettoyage à très haute pression

LA LEGIONELLOSE


La légionellose

Formes cliniques La fièvre de Pontiac

Infection des voies aériennes supérieures, bénigne avec une guérison spontanée en 2 à 3 jours

La Maladie des Légionnaires Incubation de 2 à 10 jours Céphalées, malaise, myalgies, fièvre importante et signes respiratoires puis

pneumonie fébrile avec signes neurologiques et signes digestifs Évolution sans traitement est mortelle dans 15 à 20% des cas Taux de mortalité : jusqu’à 80% en milieu hospitalier chez des sujets

immunodéficients

Mécanisme de la maladie Porte d’entrée : tractus respiratoire uniquement Les légionelles sont inhalées sous forme d’aérosols et gagnent les alvéoles

pulmonaires


La légionellose


Diagnostic clinique

Le diagnostic de la légionellose s’appuie sur l’existence d’une pneumonie confirmée radiologiquement. Elle peut être de gravité variable, parfois mortelle.

Le tableau clinique s’installe de façon progressive sur 2 à 3 jours : une asthénie, une fièvre modérée au début, qui s’élève à 39 - 40°C vers le 3ème jour, des myalgies et des céphalées, une toux initialement non productive, puis ramenant une expectoration

mucoïde, parfois hémoptoïque.

Peuvent être associés à ce tableau : des troubles digestifs avec diarrhée, nausées et vomissements, des troubles neurologiques (confusion et délire).


Diagnostic clinique

L'infection peut entraîner une insuffisance respiratoire, une insuffisance rénale aiguë, ainsi que des manifestations extra-pulmonaires (endocardites, abcès rénaux, etc.) et une rhabdomyolyse.

Parmi les facteurs qui influencent le pronostic de la maladie 11sont particulièrement déterminants : les pathologies sous jacentes, l’âge avancé, le retard à la mise en route d’un traitement adapté.


Soumis en 2005 à l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France(section des eaux et section des maladies transmissibles).

Il se substitue au guide d’investigation d’unou plusieurs cas de légionellose, guide annexé à la circulaire DGS/VS2 n°97/311 du 24 avril 1997et édité dans le cadre du BEH 20-22/1997.


Sont considérés comme personnes à haut risque, les immunodéprimés sévères et particulièrement les immunodéprimés:

• après transplantation ou greffe d’organe,

• par corticothérapie

• prolongée (0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours ou plus, ou équivalent) ou

• récente et à haute dose (c’est à dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours).

Les personnes à haut risque


Sont considérées comme personnes à risque, les personnes ayant un système immunitaire fortement diminué du fait d’une pathologie notamment

• les personnes atteintes d’hémopathie maligne, en particulier la leucémie à tricholeucocytes et

• les patients présentant une maladie du greffon contre l’hôte (GVH),

• les cancers, surtout les cancers bronchopulmonaires,

• d’un traitement immunodépresseur.

Dans le cas particulier des patients infectés par le VIH, la légionellose est une pathologie intercurrente possible, mais relativement rare.

Les personnes à risque


• l’âge supérieur à 50 ans, l’incidence augmentant avec l’âge,

• le sexe masculin,

• les fumeurs,

• le diabète,

• les antécédents d’une intervention chirurgicale récente,

• les pathologies chroniques cardiaques, pulmonaires ou l’insuffisance rénale,

• l'alcoolisme n’est pas toujours retrouvé dans la littérature.

La maladie du légionnaire est rare chez les personnes de moins de 20 ans. De très rares cas de légionellose ont été rapportés en pédiatrie chez les enfants immunodéprimés.

Un certain nombre de cas s’observent chez des sujets n’ayant pas de facteur de risque rapporté.

D’autres facteurs associés à la maladie ont été retrouvés dans la littérature :


Durée d’exposition ? Effet cumulatif ou non ? Distance par rapport à la source ?

RISQUE RELATIF TAR / DOU= 100 à 130

Les expositions à risque


Epidémies de légionellose (1)

1976 : Philadelphie (USA)

Épidémie de pneumonies chez des vétérans au cours du 58ème

congrès de l’American Legion (221 /4500 participants, 34 décès)

problème lié au système de climatisation

découverte des légionelles par Mac Dade en 1977

1989 : Gréoux-les-bains, station thermale Épidémie de 37 cas dont 2 décès problème lié à une

contamination de l’eau chaude sanitaire

1998 : Paris 20 cas dont 1 décès entre juin et juillet 1998 TAR contaminées


1999 : Paris, 7ème arrondissement 8 cas groupés entre le 8 et le 20 août TAR contaminées

2002 : Meaux (22 cas) et Sarlat (31 cas) TAR des hôpitaux contaminées

2003 : Département du Pas-de-Calais (région de Lens) De novembre 2003 à janvier 2004 85 cas dont 13 décès TAR classée contaminées enquête en cours épidémie la plus importante en France 1ère épidémie liée à une TAR classée

Epidémies de légionellose (2)


Surveillance de la légionellose

En Europe : EWGLI (European working Group for

Legionella Infections)

35 pays

Signale aux autorités sanitaires du pays concerné tout cas de

légionellose survenu chez une personne ayant voyagé pendant les

10 jours précédant le début de la maladie en précisant les lieux

fréquentés


En France : 1987 = Maladie à déclaration obligatoire Objectifs

Niveau local (DDASS) : identifier les expositions à risques, rechercher d’autres cas, prendre des mesures environnementales de contrôle appropriées

Niveau national : connaître la fréquence, les tendances, les caractéristiques épidémiologiques de la maladie, identifier les cas groupés

Niveau européen (EWGLI) : identifier les cas groupés rattachés à une source commune d’exposition lors de voyage et prendre les mesures de prévention appropriées

93 cas en 1989 Exhaustivité estimée pour l’ensemble des cas

en 1995 à 10% en 1998 à 33%

Surveillance de la légionellose (2)


Définition des cas

Cas confirmé Cas probable

Pneumopathie associée à

- isolement de Lp dans un prélèvement clinique - titre unique d’anticorps sérique élevé (>=256)

- et/ou augmentation du titre d’anticorps sérique (x 4) avec 2ème titre minimum de 128

- et/ou présence d’antigène soluble urinaire

- et/ou IFD positive sur un prélèvement clinique

Cas nosocomial certain : cas hospitalisé durant la totalité de la période d’incubation (10 jours)

Cas nosocomial probable : cas hospitalisé entre 2 et 9 jours avant la date de début des signes cliniques


9357 61 59 58 81 71 85

191

316400

610

770

1021 1044

0

200

400

600

800

1000

1200

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Evolution du nombre de légionellosesdéclarées en France de 1989 à 2003

Renforcement de la surveillance

1987: Maladie à déclaration obligatoire


Le nombre de cas déclarés en France en 2004 est de 1202,

soit une incidence de 2,0 cas pour 100 000 habitants.

La létalité est de 14% en 2004 (138 décès pour 1013 cas

avec évolution connue).

Elle peut atteindre 40% chez les malades hospitalisés,

tout particulièrement en présence d’un terrain favorisant,

notamment une immunodépression ou du fait du retard au

diagnostic et/ou d’un délai à la prise en charge

thérapeutique adaptée.

Fréquence


La légionellose est responsable de 0,5 à 5 % des

pneumonies communautaires nécessitant une

hospitalisation.

Les légionelloses nosocomiales représentaient

• 9% des cas déclarés en 2003 et

• 6% en 2004.

Fréquence


Décret n°2001-671 du 26 Juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections

nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique


Article R. 711-1-12Sont signalés :

IN ayant caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales.

Tout décès lié à une infection nosocomiale IN suspectes d ’être causées par germe

présent dans l ’eau ou l ’air environnant Maladies à déclaration obligatoire dont l ’origine

nosocomiale peut être suspectée


Catégories d’ IAS

• Infection Associée à l’Environnement de Soins (IAES)

• Présence physique dans la structure : résidents, soignants, visiteurs

• Infections d’origine environnementale, mais aussi à caractère épidémique

• Infection Associée aux Actes de Soins (IAAS)

• Soins au sens large (diagnostique, thérapeutique, dépistage ou prévention primaire)

• Par un professionnel de santé (ou encadré par …)

• Quel que soit le lieu ou il est effectué

• Frontière avec l’infection communautaire …


Légionellose: Infection d’origine exogène

Exogène: versant le plus évitable

Contrairement aux infections d’origine

endogène (infections liées aux portes

d’entrée).

EVITABILITE


Infection d’origine exogène.

Evitabilité.

Risque zéro presque possible (limite

budgétaire).

L’usager demande la sécurité: Avalanche de

textes

La légionellose est évitable

REGLEMENTATION


Réseaux d’eau chaude sanitaire

Circulaire DGS n°97-311du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose

Circulaire DGS n° 98-711du 31 décembre 1998relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d’entretien des réseaux dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans les bâtiments recevant du public (abrogée pour la partie sur EDS)

Circulaire DGS n°243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les

établissements de santé

Objectif : Éliminer les conditions favorables à la survie et à la prolifération des légionelles


Objectifs (1)

Améliorer la gestion des installations à risque dans les EDS réseaux d ’ECS (douches et douchettes) TAR bains à remous et bains à jet humidificateurs, bacs de condensats utilisés dans les systèmes de

chauffage et de climatisation

En évitant la stagnation luttant contre entartrage et corrosion maintenant l ’eau à une température élevée de la production à la

distribution


Objectifs (2)

Améliorer la prise en compte du risque lié aux légionelles

dans les activités de soins rinçage des DM destinés à l’appareil respiratoire

avec eau stérile ou microfiltrée

aérosols et humidification de l ’oxygénothérapie avec eau stérile

mesures spécifiques pour patients à haut risque

recherche de légionellose devant la survenue d ’une pneumopathie

chez un patient hospitalisé (Ag solubles urinaires)


Objectifs (3)

Proposer des modalités de mise en œuvre des mesures expertise des installations de distribution d ’eau définition d ’un protocole et d ’un calendrier de surveillance des

installations définition d ’un protocole d ’entretien et de maintenance planification des travaux de réfection mise en place du carnet sanitaire définition d ’un protocole de mesures préventives destinées aux

services accueillant des patients à haut risque CAT devant cas de légionellose CAT devant concentrations importantes en légionelles dans les

installations


Surveillance de la contamination (1)

Modalités de prélèvements points techniques sur le réseau d ’ECS

retour de boucle, pied de colonne… flamber et faire couler 2-3 mn pour réduire la contamination périphérique

points d ’usage sur le réseau d ’ECS robinets et pommes de douches contrôle de l ’exposition: prélèvement au 1er jet contrôle des conditions de maîtrise du réseau: après écoulement de 2-3

mn pas de flambage

points sur le réseau d ’eau froide points techniques, compteur, points d ’usage

TAR caissons de réception des fluides de ruissellement circuit d ’eau


Surveillance de la contamination (2)

Recherche de légionelles Sur points techniques :

fond de ballon ou sortie de ballon : 1 fois/an, après écoulement

retour de boucle: 1 fois/an, après écoulement

Sur points d’usage du réseau d’eau chaude: robinets, douches points les plus défavorisés: 1 fois/an, au premier jet et après

écoulement

représentatifs: 1 fois/an, au premier jet et après écoulement

représentatifs des services à risque: 1 fois/semestre, au premier jet

et après écoulement

Sur points du réseau d’eau froide points d ’usage représentatifs: si T>20°C, après écoulement


Niveaux d'intervention Concentration en Legionella pneumophila

Niveau cible Risque faible d'acquisition d'une légionellose

< 103 UFC Legionella pneumophila / litre d'eau

Niveau d'alerte et d’action - vérification de l'origine des écarts par

rapport aux résultats d'analyses antérieures

- renforcement des mesures d'entretien

- renforcement des contrôles

>103 UFC Legionella pneumophila / litre d'eau

Dans les réseaux de distribution d’eau


Patients à haut risque

Définition« Immunodéprimés sévères et particulièrement

immunodéprimés après transplantation ou greffe d’organe et les immunodéprimés par corticothérapie prolongée ou récente et à haute dose. »

Recommandations « Concentration en Legionella pneumophila inférieure au seuil de détection (50 UFC / litre) en permanence au niveau des points d’usage. »


Autres obligations

En cas d’analyses positives ou de cas de légionelloses

nosocomiales, prendre des mesures immédiates de

protection des patients Suspendre l’utilisation des douches, les remplacer par des toilettes

au gant ou des bains

Mettre en place des postes sécurisés

en posant des filtres terminaux à 0,2µm de porosité

En cas de légionellose Déclaration obligatoire auprès de la DDASS

Si nosocomiale: signalement au CLIN et à l’EOHH

Enquête environnementale à effectuer


Arrêté préfectoral de Paris du 27 avril 1999 Étendu aux autres départements Installations classées

TAR > 50 kWatts TAR entre 50 et 500 kW : déclaration au préfet TAR > 500 kW : autorisation du préfet

TAR avec chaudière classée (juin 2002)

Concentration >= 103 UFC Legionella sp / L mise en œuvre de mesures pour abaisser la concentration

Concentration en légionelles >= 105 UFC Legionella sp / L arrêt immédiat du fonctionnement du système de refroidissement information de la DRIRE et de la DDASS vidange, nettoyage et désinfection avant remise en service

Tours aéroréfrigérantes (1)


Circulaire du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours

aéroréfrigérantes des EDS Recensement des TAR dans les EDS Vérification de leur conformité mise en œuvre des mesures suivantes:

avant été: vidange complète, nettoyage et désinfection, analyse de contrôle

bilan de l ’état d ’entretien des TAR surveillance périodique et au moins 2 fois pendant la période allant

de juin à septembre carnet sanitaire




Modification du CSPArt L.1335-2-1« Est soumise à déclaration l ’exploitation d ’un système d’aéroréfrigération

susceptible de générer des aérosols, ne relevant pas de la législation sur les installations classées pour la protection de l ’environnement … »

Art L.1335-2-2 « l ’utilisation de [ces] systèmes peut être interdite par l ’autorité administrative compétente si les conditions d ’aménagement ou de fonctionnement sont susceptibles d ’entraîner un risque pour la santé publique ou si l ’installation n ’est pas conforme aux normes prévues… »

Art L. 1335-2-3 « sont déterminées par décret en Conseil d’Etat 1) le contenu du dossier de déclaration, 2)les normes d ’hygiènes et de sécurité applicables aux systèmes d’aéroréfrigération, 3)les modalités de contrôle et de surveillance, les conditions dans lesquelles les dépenses du contrôle sont mises à la charge du responsable du système d’aéroréfrigération »

Art L 1336-10 « est puni de 15 000€ d ’amende le fait de ne pas se conformer à la mesure d ’interdiction d ’utilisation… »


Bains à remous et bains à jet 1 analyse annuelle de légionelles concentration < 50 UFC/l

installations décoratives de type fontaine, bassins décoratifs à jets situés à l ’intérieur des locaux

concentration < 50 UFC/l

humidificateurs à ruissellement et à pulvérisation sous pression (installation de traitement d ’air)

A proscrire Utiliser des humidificateurs à vapeur

Dans les autres installations à risque

MOYENS DE LUTTE ET DE PREVENTION


La conception des installations

Expertise des installations de production et de distribution d’eau

Plan et descriptif des installations Structure du réseau État des canalisations Matériaux constitutifs

inox, cuivre, acier galvanisé

Recensement des points critiques Zones où l ’eau stagne

Bras-morts, ballons, réservoirs, points d’usage non utilisés Zones où la température ECS < 50°C Zones particulièrement contaminées

Vétusté, corrosion

Évaluer l ’état de contamination des installations


La maintenance et l’entretien

Lutter contre l’entartrage et la corrosion Adoucissement de l’eau chaude

entretien des adoucisseurs

Traitement anti-corrosion produits filmogènes ou anodes

Nettoyage et désinfection des installations en préventif

= pour prévenir un développement important de légionelles ou maintenir

la concentration à un niveau acceptable

en curatif

= traitements à caractère momentané nécessaire pour réduire la

concentration en légionelles: nettoyage + désinfection choc


Traitement préventif des installations de production

Nettoyage ballons et réservoirs hors service : 1 fois/an Chimique

Produits agréés par le ministère de la santé après avis du CSHPF Acide chlorhydrique, acide citrique ou acide sulfamique Inhibiteur de corrosion (acide phosphorique)

Mécanique: brossage, raclage

Désinfection Ballon hors service : 1 fois/an Produits agréés par le ministère de la santé après avis du CSHPF

hypochlorite de Na ou Ca : 100 mg/l de chlore libre pendant 1 h

ou 50 mg/l de chlore libre pendant 12 h

ou 15 mg/l de chlore libre pendant 24h


Traitement préventif du réseau

Chloration en continu réseau en service Maintien en permanence de chlore libre dans le réseau d ’eau chaude

[Cl libre] en sortie de robinet comprise entre 2 et 3 ppm (au moins 1 ppm) chloration avec produits autorisés par le Ministère de la Santé

Hypochlorite de Na et Ca : 1 mg/l de chlore libre Dioxyde de chlore obtenu par voie chimique (1 mg/l de ClO2) ou par

électrolyse (si eau adoucie<17°F, par avis de l ’AFFSA du 08/09/03)

Élévation de la température réseau en service permanente de T° (55-60°C) dans réservoirs et ballons réseau de distribution: T° > 60°C points d ’usage: T° < 50°C car risque de brûlures mitiger l ’eau au plus près du point d ’usage


Traitement curatif du réseau (1)

Choc chloré Réseau hors service

Vidange et nettoyage des réservoirs, ballons ou canalisations

Désinfection curative par choc hypochlorite de Na ou Ca : 100 mg/l de chlore libre pendant 1 h

ou 50 mg/l de chlore libre pendant

12 h

ou 15 mg/l de chlore libre pendant

24h

Rinçage abondant des canalisations


Traitement curatif du réseau (2)

Choc thermique Réseau hors service

Température pour obtenir 70°C en sortie de tous les robinets et

faire couler environ 30 mn

Rinçage abondant des canalisations

Problèmes Matériaux incompatibles avec T° élevées (acier galvanisé)

Système de production pas adapté

Attention aux brûlures


Maîtrise et contrôle de la température

La maîtrise de la température de l’eau Réseau de production de l ’ECS > 55-60°C Réseau de distribution de l ’ECS > 50°C Points d ’usage < 50°C Réseau d’eau froide < 20°C

Contrôle de la température : Si possible en continu Production

Sortie d ’échangeur à plaques 1 fois/jour ou en continu Sortie de ballon 1 fois/jour ou en continu

Distribution retour de boucle 1 fois/jour ou en continu Points d’usage 1 fois/semaine ou en

continu


Surveillance des réseaux

2 Indicateurs Concentration en légionelles

concentration en Legionella pneumophila dans les réseaux d’eau

concentration en Legionella sp dans les installations à risque TAR

Indicateur de l’efficacité des actions de prévention engagées

Température de l’eau eau froide : Température < 20°C

eau chaude sanitaire : Température > 50-60°C

mesurée en continu si possible

Indicateur indirect de la présence ou de l’absence de

légionelles dans les réseaux de distribution d’eau


Programme d’actions à définir et à mettre en oeuvre

Expertise des installations

Protocole et calendrier de surveillance

Protocole d’entretien et de maintenance

Planification des travaux le cas échéant

Mise en place d’un carnet sanitaire et tenue à jour

Protocoles de mesures préventives pour les services et les

patients à haut risque

Consignes d’intervention lors de cas nosocomiaux ou de

fortes contaminations


Investigation d’un cas de légionellose nosocomiale

Signalement par le laboratoire

Recherche du caractère nosocomial

Déclaration déclaration obligatoire à la DDASS (depuis 1987)

signalement au CCLIN et à la DDASS (circ. du 30/07/01 et

3/01/03)

Mesures informer

investiguer

mettre en place des mesures correctives

réaliser un suivi clinique et un contrôle environnemental

risque lié aux légionelles? dr jarrige bruno centre de gestion du risque infectieux nosocomial...

Documents