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www.cclin-sudouest.com Infections Infections nosocomiales à nosocomiales à streptocoques A streptocoques A 10 ème rencontre régionale des correspondants en hygiène Limoges, 10 novembre 2005 C.CLIN Sud-Ouest

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Infections nosocomiales Infections nosocomiales à streptocoques Aà streptocoques A

10ème rencontre régionale des correspondants en hygièneLimoges, 10 novembre 2005

C.CLIN Sud-Ouest

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Infections courantes en milieu communautaire

Plus rarement infections graves, chocs septiques, dermo-hypodermite aiguë nécrosante

Mortalité élevée : 13% à 15% dans les infections invasives [O’brien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996]

Réservoir humain, portage pharyngé, cutané, plus rarement anal ou vaginal

Transmission inter-humaine par aérosol de gouttelettes ou contact direct

Infections à streptocoques AInfections à streptocoques A

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Infections invasives à SGA en population générale : 1,5 à 3,5 cas / 100 000 hab [O’brien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996]

5% à 14% d’origine nosocomiale [O’brien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996]

Infections invasives à SGA dans le post-partum : 0,06 cas / 1000 naissances, mortalité : 3,5% [Chuang, CID 2002]

0,07 cas / 1000 naissances, mortalité : 1,2% [Daneman, CID 2005]

0,3% des micro-organismes isolés de bactériémies nosocomiales [données Bactériémies - RAISIN 2002]

Incidence croissante : 2002 : 1,7 / 100 000 hab2003 : 2,2 / 100 000 hab2004 : 2,7 / 100 000 hab

[données Epibac, souches isolées LCR et sang]

Infections à streptocoques AInfections à streptocoques A

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Loi de sécurité sanitaire 1998, modifiée en 2002 puis par la loi de santé publique du 9 août 2004

Code de la santé publique :article L. 1413-14 : “ Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre

événement indésirable grave lié à des soins … doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente ”article L. 1413-16 : « La nature et la gravité des événements mentionnés à l'article L. 1413-14 qui doivent être déclarés, les modalités de recueil des informations et les règles garantissant le respect du secret médical sont déterminées par décret en Conseil d’État »

Signalement des INcadre juridique

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Décret du 26 juillet 2001 et circulaire DHOS-DGS

n° 21 du 22 janvier 2004 : organisation du signalement dans les établissements

les critères de signalement (CSP : art. R. 6111-13)

exemples d’événements à signaler

fiche de signalement 2003

constitution de cellule de crise

Signalement des INcadre juridique

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1. Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux

données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du

fait : a) soit de la nature ou des caractéristiques de l’agent pathogène en

cause, ou de son profil de résistance aux anti-infectieux ; exemples d’espèces « rares » : pathogènes stricts

habituellement responsables d’infections communautaires, en général contagieuses,

mais rarement responsables d’infections nosocomiales (ex : méningocoque,

streptocoque Astreptocoque A, M. tuberculosis, Salmonella spp, Shigella spp, VHB, VHC, VIH…)

Signalement des INcritères de signalement

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1. Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux

données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du

fait : b) soit de la localisation de l’infection chez la (ou les) personne(s)

atteinte(s) ;

c) soit de l’utilisation d’un dispositif médical ;

d) soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé,

lors d’un acte invasif, d’autres personnes au même risque infectieux ;

Signalement des INcritères de signalement

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2. Tout décès lié à une infection nosocomiale ;

3. Les IN suspectes d’être causées par un germe présent

dans l’eau ou dans l’air environnant ;

4. Les maladies devant faire l’objet d’une transmission

obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire en

application de l’article R. 3113-2 et dont l’origine

nosocomiale peut être suspectée »

Signalement des INcritères de signalement

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Signalement des Signalement des infections invasivesinfections invasivesà streptocoque du groupe A à streptocoque du groupe A en post-partum ou post-opératoireen post-partum ou post-opératoire

InVS/DMI/NOA

• Infections invasives à streptocoque du groupe A (n=45, 79 cas) au 31/12/04

• Analyse des cas jusqu’au 31/12/03 : BEH du 26/07/2005 (n=21, 29 cas)

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Signalements d’infections à streptocoque A en post-partum ou post-opératoire, France, 01/08/01-31/12/03

21 signalements pour 29 patients 2 en 2001, 5 en 2002, 14 en 2003 Paris Nord : 7, Sud-Est : 6, Ouest : 6,

Sud-Ouest : 1, Est : 1

6 épisodes de cas groupés (29%) 5 décès (17%)

9 signalements pour 11 patients en post-opératoire 12 signalements pour 18 patientes en post-partum

n°33/2005 du 26/07/2005

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Signalements d’infections à SGA post-opératoires, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : caractéristiques

Dpt

35

93

76

84

75

14

75

31

13

Intervention Type d'infection

1 1 Cure de varice Dermo-hypodermite nécrosante

Cas Décès

Thyroidectomie ISO et septicémie

1 1 Tumorectomie Dermo-hypodermite nécrosante

1 0

Thyroidectomie ISO et choc septique

2 0 Chirurgie plastique brûlés ISO

1 1

1 0 Chirurgie ophtalmique ISO

Césarienne ISO abcès profond

2 1 Myomectomie Chocs septiques

1 0

Hystérectomie

1 0 Prothèse de genou ISO

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Signalements d’infections à SGA post-opératoires,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : investigations

Revue du séjour et de l’intervention (n=9)

Recherche d’autres isolements de SGA auprès du laboratoire (n=4)

Envoi des souches au CNR (n=6)

Recherche d’autre cas chez les patients (n=6) 1cas d’endométrite identifié chez une patiente

ayant accouché le même jour que les 2 patients opérésPoint commun : 1 chirurgien

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Prélèvement du personnel du bloc (n=7) aucun porteur identifié (n=4) un porteur identifié, souche identique à celle du cas (n=2)

Source de l’infection identifiée ou suspectée (n=3) Revue des pratiques (n=6)

dont 1 audit par équipe C.CLIN

Mesures de prévention rappel sur le port de masque (n=4) préparation cutanée (n=3) antibioprophylaxie (n=1) fermeture du bloc (n=1) traitement du personnel porteur (n=2)

Signalements d’infections à SGA post-opératoires,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : investigations

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Dpt Cas Décès Type d'infection

35 2 0 Endométrites

42 1 0 Endométrite

75 3 0 Endométrites

35 1 0 Endométrite

75 1 0 Pyélonéphrite

56 2 0 Endométrites

54 1 0 Endométrite*

56 1 0 Infection périnée

05 1 0 Endométrite

69 3 0 Endométrites

94 1 1 Pyélonéphrite, choc septique

13 1 0 Endométrite

Signalements d’infections à SGA en post-partum,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : caractéristiques

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Mesures immédiates : isolement (n=9)

antibioprophylaxie pour accouchements (n=5)

Revue du séjour et de l’accouchement (n=11)

Recherche d’autres isolements de SGA auprès du laboratoire (n=5)

Recherche d’autre cas chez les patientes (n=7)

Envoi des souches au CNR (n=6)

Signalements d’infections à SGA en post-partum,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : investigations

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Signalements d’infections à SGA en post-partum,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : investigations

Prélèvement du personnel (n=7) aucun porteur identifié (n=6) un porteur identifié, souche différente (n=1)

Revue des pratiques (n=6) dont 3 audits

Mode de transmission suspecté (n=5) transmission croisée (n=4) transmission par un personnel (n=1)

Mesures de prévention : rappel sur le port de masque en salle d’accouchement (n=2) hygiène des mains (n=6)

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Signalement des INBilan interrégional

6 signalement d’infections à streptocoque A dans le Sud-Ouest : 1,4% des signalements depuis le 01/08/01Année Nb

cas Nb

décès Type Dépistage

personnel Investigations / Hypothèses

2002 2 1 Post-partum (choc + endométrite)

Tardif, 36 personnes, 1+, souches différentes

Audit CCLIN Hyp : Transmission croisée ? : même salle, équipe, avec défaut précautions standard

2003 2 0 Post-chirurgie (brûlures)

38 / 40 personnes, négatif

Audit EOHH locale Cause non retrouvée (1 seule souche conservée)

2004 2 0 Post-partum (choc + endométrite)

14 personnes, négatif

Audit CCLIN : défaut port de masque, précautions standard ABPX accouchées avec geste (RU, DA, césar, forceps, péri..)

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Signalement des INBilan interrégional

3 signalement d’infections à streptocoque A dans le Sud-Ouest en 2005

Année Nb cas

Nb décès

Type Dépistage personnel

Investigations / Hypothèses

2005 1 0 ISO thyroïde Dépistage négatif

Hyp : origine endogène ? Cause non retrouvée

2005 1 0 ISO mammaire

non Audit EOHH : pas de cause retrouvée

2005 1 0 Post-partum septicémie

5 personnes, négatif

Audit EOHH : défaut port de masque, précautions standard mais pas de cause retrouvée

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Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations

Aide du C.CLIN : investigation épidémiologique + audit de pratiques

Objectifs : Identifier l’origine possible de l’infection pour prévenir l’apparition

d’autres cas Prendre des mesures évitant l’apparition de cas secondaires  Revoir et améliorer l’hygiène des pratiques

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Les référentiels : Guide pour la prévention et la surveillance des IN en maternité, SFHH, juin 2003 Port du masque et infection à SGA en maternité, avis de la SFHH, 12/04/05 CAT en cas de suspicion d’infection invasive à SGA en service de gynéco-

obstétrique et maternité, C.CLIN Sud-Est, janvier 2004 et projet de CAT de l’InVS, 2004

Hygiène en maternité, C.CLIN Ouest, 2005 Prevention of invasive group A streptococcal disease among household

contacts of case patients and among postpartum and postsurgical patients : recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. [Clin Infect Dis. 2002 Oct 15;35(8):950-9]

Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations

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Définition des cas : Cas certain : isolement bactériologique de Streptococcus pyogenes à partir

d’un liquide normalement stérile (ex : sang, LCR, liquide amniotique…) ou d’un site normalement stérile (ex : os, organe profond, site chirurgical…)

Cas probable : isolement bactériologique de Streptococcus pyogenes à partir d’un site normalement non stérile (ex : peau, voies respiratoires hautes, vagin…) associé à une nécrose extensive des tissus mous ou à un syndrome de choc évocateur de SCTS et sans autre cause retrouvée

Cas probable lié : cas survenant dans l’entourage d’un cas certain ou probable d’infection invasive à Streptococcus pyogenes présentant des signes évocateurs d’une infection invasive ou d’un syndrome de choc streptococcique sans autre cause retrouvée même en l’absence d’isolement d’une bactérie

Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations

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Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations Description du(des) cas et du circuit de prise en charge :

préciser le(s) cas : définitions et nombre de cas• date des cas (courbe épidémique) • terrain à risque ou non • type d’infection, type de prélèvement(s) et date(s)• antibiogramme - envoi des souches au CNR pour typage• données sur l’évolution, le décès, le traitement des cas

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Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations Description du(des) cas et du circuit de prise en charge :

détailler la prise en charge :• en pré-opératoire : en pré-opératoire : 

• notion d’infection ORL ou cutanée, portage antérieur (vaginal, femme enceinte)

• circuit, modalités de préparation de l’opéré, examen gynéco dans les 7 jours précédents

• au bloc :au bloc : type d’intervention, durée, antibioprophylaxie, préparation cutanée, hygiène générale

• en post-opératoireen post-opératoire : circuit, soins pratiqués, partage de matériel

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Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations Recherche d’autres cas :

surveillance rétrospective au laboratoire remontant aux 6 derniers mois6 derniers mois (CDC 2002)

envoi au CNR de souches antérieures pour typage recherche active d’autres cas parmi les patients opérés (ou accouchées)

dans le service à la même période que le cas (le même jour au moins) recherche d’autres cas chez les patients présents dans le service en

même temps que le cas recherche de cas chez les nouveaux-nés (post-partum) envoi des souches au CNR si des cas sont retrouvés surveillance prospective : identifier et explorer les cas d’infections

survenant chez les opérés

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Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations

Recherche des sujets « contacts » : autres patients entourage, famille

Recherche d’un personnel porteur ou infecté :• obligatoire si 2 cas• à discuter si 1 cas isolé

les participants à l’intervention (médecins, internes, élèves, stagiaires, anesthésistes…)

les personnels ayant réalisé les pansements en post-opératoire les personnels ayant réalisé des examens gynécologiques

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Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations Rechercher la notion d’infection ORL, de lésion

cutanée Pratiquer un écouvillonnage

• de toute lésion muqueuse ou cutanée évolutive à la recherche de streptocoque A

• en l’absence de lésion évolutive, pharynx et si possible, anus, vagin (si cas groupés et personnel(s) commun(s))

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Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations Après dépistage :

• par la médecine du travail pour le personnel• par les médecins traitants pour l’entourage et les contacts

traitement antibiotique des porteurs et exclusion pendant les premières 24h

cultures répétées de contrôle de la négativation, entre 7 et 10 jours après la fin de l’antibiothérapie

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Infection nosocomiale à SGA

investigationsinvestigations

Revue des pratiques de soins : revue des pratiques : enquête rétrospective autour du geste, audit

préparation cutanée, port de masque au bloc élaboration de mesures correctives, rappel des bonnes pratiques

Isolement et mesures associées : isolement : précautions contact, renforcement de l’hygiène des mains,

précautions pour éviter le partage de matériel de soin discuter éventuellement antibioprophylaxie lors d’accouchements

avec réalisation d’actes invasifs

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Infection nosocomiale à SGA

Traçabilité : Mentionner l’épisode dans le dossier de soins du malade Rédiger un rapport détaillé Tenir informés la DDASS et le C.CLIN sur le déroulement de

l’investigation Réaliser une communication interne L’initiative de la réalisation d’une communication externe reviendra au

responsable de l’établissement

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Infection nosocomiale à SGA

exemple 1 : cas groupés post-partum

Les faits : patiente P1 : choc septique et décès post-partum (J0-J1),

streptocoque A dans hémoculture et liquide péritonéal patiente P2 : fièvre, prélèvement vaginal positif à streptocoque A (J1)

Investigation épidémiologique : nombreux gestes invasifs pour P1, recherche streptocoque B 5

semaines avant l’accouchement ; pas de recherche pour P2 séjour en salle de travail des 2 patientes pendant 21 heures, prises en

charge par la même équipe soignante

Dépistage personnel : tardif (J14), 1/36 positif

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Infection nosocomiale à SGA

exemple 1 : cas groupés post-partum

Typage des souches (CNR) : celles des patientes sont identiques et différentes de celle du personnel

Audit des pratiques : défaillances identifiées : hygiène des mains port de masque y compris lors de la rupture provoquée de la poche

des eaux préparation des patientes avant TV, déclenchement ou césarienne

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Infection nosocomiale à SGA

exemple 1 : cas groupés post-partum

Hypothèses : transmission à partir d’un soignant ? transmission croisée lors de la prise en charge en salle de travail ?

• portage antérieur et origine endogène ?• + manuportage ?• + rôle de l’environnement ? matériel partagé, défaillances dans

l’entretien de l’environnement

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Infection nosocomiale à SGA

exemple 2 : ISO Les faits :

tumorectomie dermo-hypodermite nécrosante à J2 nécessité d’une chirurgie plastique

Investigation : pas d’autre cas en chirurgie dans les 3 années précédentes pas de dépistage audit préparation de l’opéré 1 an avant

Hypothèses : origine endogène ? transmission à partir d’un soignant ? nombreux piercing

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Infection nosocomiale à SGAconclusions

Les cas signalés sont graves : 17% de décès (InVS) patients sans facteurs de risque

Importance d’une alerte précoce (signalement) pour prévenir les cas secondaires d’une investigation

• épidémiologique : locale +/- soutien C.CLIN / DDASS• microbiologique : locale + expertise CNR

Origine des cas variable : transmission par personnel porteur transmission croisée infection endogène

Prévention : importance du port de masque !

Conserver les souches !

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Infection nosocomiale à SGA

perspectives Avis du CSHPF : conduite à tenir autour d’un ou

plusieurs cas d’origine communautaire d’infections invasives à Streptococcus pyogenes

Avis du CTINILS : conduite à tenir autour d’un cas nosocomial, notamment : dépistage du personnel : à partir d’1 cas ou 2 ? antibioprophylaxie des personnes exposées (« contacts ») ?

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