L’allogreffe de L’allogreffe de Cellules Souches HématopoïétiquesCellules Souches Hématopoïétiques

L’historiqueL’historique19601960 - Pr Jean DAUSSET

Découverte des groupes HLA

19701970 - Pr Georges MATHEPremière greffe de moelle osseuse allogénique

19741974 - Pr Donald THOMASDéveloppement de la greffe de moelle en thérapeutique

Les principesLes principes

1.1. PluripotentialitéPluripotentialité des cellules souches hématopoïétiques

2.2. AutorenouvellementAutorenouvellement des cellules souches hématopoïétiques

3. Capacité de “ Homing ” des cellules souches hématopoïétiques

Les étapesLes étapes1 1 -- Le conditionnement : Le conditionnement :

Destruction de l’hématopoïèse résiduelle et immunodépression de l’hôte pour éviter le rejet.

2 2 -- La greffe : La greffe : Transfusion de cellules souches hématopoïétiques

• Auto ou Allogreffe• Cellules médullaires ou cellules souches

périphériques ou cellules du sang du cordon

3 3 -- La reconstitution hématologique :La reconstitution hématologique :La période d’aplasie dure de 12 à 30 jours.

4 4 -- La reconstitution immunologique : La reconstitution immunologique : Dépendante de nombreux facteurs, elle prend au moins un an.

Les indicationsLes indicationsAUTOGREFFEAUTOGREFFE ALLOGREFFEALLOGREFFE

Age inférieur à 55 ansAge inférieur à 65 ansLNHMaladie de HodgkinTumeurs solides(cancer sein)Myélome

Leucémies aiguësLeucémiesChroniques

Leucémie Myéloïde ChroniqueAplasie médullaire idiopathiqueLeucémies aiguësHémoglobinopathies sévères(thalassémie, drépanocytose)Déficits immunitaires congénitauxMyélomeMaladie de HodgkinLNHMaladies métaboliques

Le conditionnementLe conditionnement

1 - Myéloablatif (Misulban ou TBI).

2 - Immunosuppresseur (Endoxan ou SAL).

3 - Anti-tumoral (VP16 ou AraC ou Melphalan).

L’irradiation corporelle totale (TBI) a les trois activités et sert de base à la plupart des conditionnements.

Le choix du conditionnementLe choix du conditionnement

Leucémies

Myélo-ablatif

ImmunoSup.

Antitumoral

Aplasies Déficits I

+++

+

+++

-

+++

-

++

-

-

Le choix du donneurLe choix du donneur• Il doit être totalement HLA identique en A, B, C, DRb1, DQb1Il doit être totalement HLA identique en A, B, C, DRb1, DQb1

Chaque différence sur un Ag HLA accroît le risque de rejet et de GVH.Typage HLA de classe I (A, B, C) sérologique ou en bio. mol.Typage HLA de classe II (DR, DP, DQ) en biologie moléculairePas de tests fonctionnels

•• Les facteurs associés:Les facteurs associés:- L’age, le sexe, le statut sérologique- L’alloimmunisation antérieure- Le groupe sanguin

Le fichier des donneurs volontaires

• Le fichier internationnal comprend 6 millions de donneurs

• En théorie, les chances de trouver un donneur ABDR en sérologie sur un fichier de 105 individus, sont de 70 %.

• En fait, il existe un déséquilibre de liaison des Ag HLA dans la population qui rend la recherche beaucoup plus aléatoire.

Les Complications postLes Complications post--greffegreffe1 1 -- L’aplasie :L’aplasie :

• Risque hémorragique (très faible)• Risque infectieux (5 % de décès en aplasie)

2 2 -- La toxicité du conditionnement :La toxicité du conditionnement :• Cutanée/muqueuse, stérilité selon le conditionnement• Hépatique : la maladie veino occlusive du foie• Pulmonaire : la pneumopathie interstitielle

3 3 -- Les conflits immunologiques :Les conflits immunologiques :• Rejet (5 % si greffe HLA compatible)• Maladie du greffon contre l’hôte ou GVH (70 %)

L’aplasieL’aplasie

• Elle dure 20 à 30 jours après une greffe de moelle osseuse et 10à 15 jours après une greffe de cellules souches périphériques.

• Elle est profonde (< 100 GB) nécessitant des chambres à flux laminaire, une décontamination digestive et des précautions d’asepsie.

• Les facteurs de croissance ne font gagner que 48 h sur la sortie des GB.

La toxicité du conditionnementLa toxicité du conditionnement1. La mucite est fréquente, elle expose aux complications

hémorragiques et infectieuses (surinfections à Candida et à Herpès Virus).

2. La pneumopathie interstitielle et la MVO sont plus rares et dépendent de la dose de chimio ou de radiothérapie reçue

3. Les complications à long terme de la TBI sont les endocrinopathies, la stérilité définitive, la cataracte, les troubles de croissance chez l’enfant.

Le rejet du greffon - 5 % des allogreffes HLA compatibles intra familiales

- Le risque augmente avec le degré d’incompatibilité :* greffe phénoidentique (donneur volontaire)* 1 Ag HLA différent* 2 Ag HLA différents* 3 Ag HLA différents (greffe haploidentique)

- Deux moyens de lutter contre le risque de rejet• alourdir le conditionnement (l’immunosuppression)• augmenter la quantité de cellules souches transfusées

(greffe de CSP)

Maladie du greffon contre l’hôte ou GVHMaladie du greffon contre l’hôte ou GVHPhysiopathologie :• Elle survient lors de la transfusion de cellules immunocompétentes

(lymphocytes T) chez un patient immunodéprimé- greffe de moelle allogénique- transplantation d’organes grêle-foie>coeur-poumons- passage sanguin materno-foetal- transfusion de produits sanguins non irradiés chez un immunodéprimé

• Le receveur doit posséder des alloantigenes absents chez le donneur,(Ag HLA, Ag mineurs d’histocompatibilité) et doit être incapable de monter lui-même une réponse immune contre le greffon.

Physiopathologie de la GVHPhysiopathologie de la GVH

APC

Lymphocyte T du donneur

Activation des cellules du donneur2 Effecteurs de l’inflammation3

1 Conditionnement

IFN-γIL-2

Th1

Peau IntestinTNF-α

IL-1IL-6

IL-12

LPS

Macrophage

NK

CTL

Cellule cible

Apoptose

TNF-αIL-1

La GVH (suite)La GVH (suite)Incidence :• 70 % des patients développent une GVH aiguë ou chronique

• 30 % des patients décèdent directement ou indirectement de la GVH.

• Les facteurs de risque : - disparité HLA- greffe phéno-identique- différence de sexe entre le donneur et receveur- âge du receveur (et peut-être du donneur)- statut CMV

La GVH (suite)Le traitement préventif :Le traitement préventif :

• Association de Ciclosporine A, Méthotrexate, +/- Méthylprednisolone, +/- Cellcept.

• Déplétion du greffon en lymphocytes T

mais :- risque de rejet accru- risque de rechute accru (effet GVL)- risque de syndrome lymphoprolifératif EBV- reconstitution immunologique plus lente

Signes cliniques de la GVH aiguëSignes cliniques de la GVH aiguë1 - Atteinte cutanée :

• Erythème maculopapuleux• Prurit des paumes et des plantes• Décollement bulleux

2 - Atteinte digestive :• Diarrhée acqueuse• Oesophagite, gastrite

3 - Atteinte hépatique :• Ictère cholestatique• nécrose hépatocytaire et insuffisance hépatocellulaire

4 - Fièvre5 - Pancytopénie6 - Syndrome de fuite capillaire (critère de gravité)

Signes cliniques de la GVH chroniqueSignes cliniques de la GVH chronique

• Atteinte cutanée et muqueuse: lichen, sclérodermie• Atteinte hépatique cholestatique• Atteinte digestive: malabsorption• Syndrome sec• Stigmates d’auto-immunité• Bronchiolite oblitérante• Déficit immunitaire avec complications virales et

mycotiques•• Qualité de vie médiocre et cancers secondaires ++Qualité de vie médiocre et cancers secondaires ++

Traitement curatif :

1 - Augmentation du traitement immunosuppresseur• Ciclosporine A• Méthyl prednisolone 2 mg/kg/j, puis 5mg/kg

si échec, bolus de 10 à 20 mg/kg/j• Sérum antilymphocytaire,

Anticorps monoclonaux anrti- R à l’IL-2Anticorps anti-TNF

2 - Pour la GVH chronique, on peut associer :• Azathioprine• Mycophénolate (MMF)• Photochimiothérapie extracorporelle• Thalidomide

LA GVH (suite)LA GVH (suite)

1 - Aplasie Médullaire Idiopathique• DFS : 70 % à 5 ans• Le plus vite possible après le diagnostic pour éviter

l’alloimmunisation

2 - Leucémie Myéloïde Chronique :• DFS : 60 % à 70 % en 1ère phase chronique• DFS : 30 % en phase accélérée• DFS : 15 % en transformation aiguë

Indications et résultatsIndications et résultats

Indications et résultats (suite)Indications et résultats (suite)3 - Leucémies Aiguës Myéloblastiques

• Toujours en 1ère RC* DFS : 50 % à 5 ans* Rechutes 20 %

• En 2ème RC : DFS : 20 %

4 - Leucémies Aiguës Lymphoblastiques• En 1ère rémission complète chez l’adulte• En 2ème rémission complète chez l’enfant• En 1ère RC * DFS : 60 % à 5 ans

* 25 % de rechutes• En 2ème RC * DFS : 30 % à 5 ans

* 50 % de rechutes

Meilleure définition de la compatibilitéMeilleure définition de la compatibilité

1 - Amélioration du typage HLA (typage classe I en biologie moléculaire).

2 - Définition des Ag mineurs d’histocompatibilité.

3 - Mise au point de tests fonctionnels, en cours d’évaluation : • CTLp

• HTLp

Les facteurs de croissanceLes facteurs de croissance- Le G-CSF ou le GM-CSF

• Ils n’améliorent pas la survie.• Ils diminuent de 48 h environ la durée de la neutropénie.• Rapport coût/bénéfice très controversé...En pratique, ils sont employés en cas de sepsis mettant en jeu le pronostic vital ou dans des études randomisées.

- La Thrombopoïétine, IL-11, KGF etc...

Amélioration de la prévention Amélioration de la prévention et de la prise en charge des infectionset de la prise en charge des infections

- Les maladies à CMV• La virémie systématique en PCR quantitative x2/sem• Le Ganciclovir prophylactique ou préemptif

- Les infections à champignons• L’Amphotéricine B sous forme liposomale : moins toxique,

efficacité en cours d’évaluation• Vfend, caspofungine

- La thérapie cellulaire• Lymphocytes T anti-EBV• Lymphocytes T anti-CMV

Intérêts des greffes de Intérêts des greffes de cellules souches périphériquescellules souches périphériques

Pour :• Les CSP sont prélevées sous G-CSF (pas d’anesthésie générale)• La durée d’aplasie est beaucoup plus brève (12 à 15 jours)• La récupération sur la lignée plaquettaire est plus précoce.• On apporte plus de cellules souches (CD34+) d’où la possibilité

d’effectuer des greffes incompatibles, déplétées en lymphocytes T, en diminuant le risque de rejet.

Contre :• Effets à long terme du G-CSF chez le donneur ?• Risque de GVH chronique accru car les lymphocytes du donneur

stimulé par le G-CSF sont Th2

L’effet L’effet GraftGraft versus versus LeukemiaLeukemia

• Effet GVL= Effet anti-leucémique du greffon médié par les lymphocytes T

• La réinjection de lymphocytes du donneur en cas de rechute permet d’éviter une 2ème allogreffe ou la chimiothérapie* LMC : 80 % de RC* LA : 30 % de RC

• Le risque est celui d’induire une GVH sévère

Recherche de la spécificité : identifier les sous populations responsables de la GVH de celles responsables de l’effet GVL...

Les “Les “minigreffesminigreffes””

• Réduction au maximum du conditionnement

• Obtention d’un chimérisme mixte

• Jouer avec l’effet GVL

En conclusionEn conclusion• L’allogreffe est une thérapeutique potentiellement curative d’un

certain nombre d’hémopathies mais la GVH entraine encore une forte morbidité et mortalité (50 %).

• Des progrès considérables ont été faits dans la prise en charge des problèmes infectieux bactériens, viraux ou opportunistes.

• Les orientations actuelles vont vers l’utilisation de greffons de cellules souches périphériques, et la manipulation des lymphocytes T des donneurs.

En conclusion En conclusion

• La survie globale des allogreffes est de 50%

• La survie augmente régulièrement

• On assiste à un élargissement des indications

• Le problème majeur reste la morbidité liée à la GVH