!!

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Facteurs pédisposants

• PROTHÈSES valvulaires

• Sclérose valvulaire dégénérative

• ACTES INVASIFS à risque de bactériémie

• TOXICOMANIE IV

• DISPOSITIFS INTRACARDIAQUES (PM, DAI)

Germes et PEAgents infectieux

• STAPH +++ : • MATÉRIEL PROTHÉTIQUE ou CUTANÉE +++ (TOXICOMANE, NOSOCOMIALE) • S. aureus : très virulent (EI aiguë sur valve saine) • S. épidermidis et autres SCN :

• Surtout CE (prothèse, PM, DAI) !• STREPTOCOQUES et ENTÉROCOQUES :

• VALVES NATIVES +++ • Viridans = oraux ; bovis ou entérocoque = digestif !

• BGN, pyo !!• HC NÉGATIVES : FISH D

• Décapitée • Streptocoque défiscient • Intracellulaires (Coxiella, Bartonella...) • HACCEK • Fungique (Candida, Aspergillus)

HAUT risque = GROUPE A Risque modéré = GROUPE B- ATCD d’EI - Prothèses valvulaires - Cardiopathie congénitale cyanogène non

opérée ou shunts résiduels

- Valvulopathie - Bicuspidie aortique - CMH obstructive avec souffle - Cardiopathie congénitale non cyanogène sauf CIA

Physiopath

• Végétations infectées : • DÉFAILLANCE CARDIAQUE • FOYERS SECONDAIRES • VASCULARITE !

• 2 modes évolutifs : • Subaiguë = d’Osler

• Germes peu virulents • Sepsis peu sévère • Signes de vascularite ++

• Aiguë : staph chez le toxicomane ++ !!• Embols :

• Aortique / mitrale : • Systémiques : cerveau, mbres, rate

• Tricuspide : • Pulmonaires +++

Arguments du diagnostic CRITÈRES DE DUKE

Clinique

• TOUTE FIÈVRE INEXPLIQUÉE CHEZ UN VALVULOPATHE = ENDOCARDITE +++++ !!

• Forme subaiguë : SEPHORA • SOUFFLE CARDIAQUE • Signes extra-cardiaques :

• Erythème palmo-plantaire de Janeway

• Purpura vasculaire • Faux panaris d'Osler • Tache de Roth au FO • Arthrites !

• Forme aiguë : • Terrain = toxico IV (staph cutané) • Début brutal • Sepsis sévère +++ • Souffle tricuspidien • Extra-cardio :

• Embols pulmonaires septiques !!!!• Signes de gravité :

• Choc cardiogénique • Choc septique !

• Complications : • Cf. !

• Porte d’entrée ++++ : • ORL, stomato • TR • BU

Microbiologie

• HÉMOCS en URGENCE : • AVANT tout ATB +++ • Répétées, pics fébriles, • Direct, culture, ATBgramme • CMI et CMB • Labo informé !

• Si HC négatives : • Recherche de strepto déficient, Brucella,

levures, HACEK • Sérologie + PCR intracellulaires (Coxiella,

Bartonella) !• Prélèvement PE ++++

ETT / ETO

• Diagnostic = végétations • Retentissement = FEVG, fuite… • Complications :

• Abcès péri-valvulaire • Epanchement péricardique • Rupture de cordage !

• A RÉPÉTER SI N !!!! => n’écarte pas diagnostic

Bilan retentissement

• ECG : TDR et TDC • Tropo • Rx Thorax : OAP • BNP : retentissement VG • NFS, CRP • Lactates • Hémostase : CIVD • BHC, fonction rénale : foie de choc, IRA

Critères de Duke Certaine = 2 majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs

Majeurs HC POSITIVES

Germe typique, sur au moins 2 HC Positives de façon persistante 1 seule si Coxiella

ATTEINTE ENDOCARDIQUE

ETT / ETO positive Souffle de novo ou aggravation

Mineurs Terrain à risque Fièvre Foyers secondaires Immuno : GNA, faux panaris, tâches de Roth… Microbio (HC sans tous critères)

!

Complications

• Cardiaques : • OAP, choc cardiogénique :

• Fuite valvulaire massive • TDR secondaire à abcès myocardiques • TDC secondaire à abcès septal

• TDR • TDC • Péricardite / myocardite !

• Emboliques : • Coeur G :

• AVC : cf. • Rate : abcès ou infarctus, SMG, rupture de rate • Anévrisme infectieux mycotique :

• Neuro +++ • Risque hémorragique ++ • CI des anticoagulants ++++ • Complications : cutanées, endophtalmie, articulaires, rénales

• Coeur D : EP !• Foyers secondaires :

• OSTÉO-ARTICULAIRES +++ : • Polyarthrite ++++ • Spondylodiscite +++ !

• Neuro : • AVC ischémique : embols septiques • AVC hémorragique : rupture d’anévrisme mycotique • Abcès cérébrales, méningés !

• Rénales : • Infarctus rénal : embols septiques • GNRP • GNA !

• Vasculaires : • Ischémie aigue des MI

Pronostic

• Mauvais : • Valve prothétique • ICardiaque préalable, diabète • EI aiguë • FEVG altérée • Staph doré, BGN, levures

!

PEC

Médicale

• HOSPIT en URGENCE en USIC • Chirurgien prévenu !• ATB en URGENCE :

• APRÈS bilan ++ • IV, fortes doses • Proba, active sur germes suspects • 2ndR adaptée • Prolongée 4–6 sem • SANS relais po !

• Complications : • OAP, AVC, TDR… !

• PORTE D’ENTRÉE +++ !• CI ANTICOAGULANTS +++ à dose curative !• Prévention décubitus !!• Surveillance :

• Clinique : • ECG, signes extra-cardio

• Paraclinique : • HÉMOCS • ATB : pic / résiduel, fonction

rénale, audiogramme

Efficacité ATB si • Disparition fièvre et maintien apyrexie • Négativation HÉMOCS • Disparition synd inflammatoire bio

Chirurgicale

• URGENCE : • Indications :

• INSUFF CARDIAQUE aiguë • Choc cardiogénique • Fuite massive mal tolérée • ABCÈS septal

• Modalités : • APRÈS STABILISATION HD • SOUS CEC • Drainage d’un abcès • Valve prothétique • +/- PM

• Bactério, fungique et anapath systématique +++++ !!

• Semi-urgence : • Indications :

• SYND INFECTIEUX persistant sous ATB > 10j

• Végétation mobiles ou volumineuses > 10 mm

• Germes : • Fungique • Staph doré sur prothèse

Ttt préventif • Groupe A ou B • ÉDUCATION • Carte, carnet de suivvi remis au patient !• Prévention PE :

• Hygiène bucco-dentaire et cutanée • Eradication des foyers inf • ATBprophylaxie AVANT geste à risque

Germes ATB DuréeStrepto

ou Entérocoque

Amox + Genta 4 sem !6 sem si sensibilité

diminuée ou entérocoque

dont bithérapie 2 sem

SASM Oxacilline + Genta Si prothèse valvulaire

+ RMP

6 sem dont

bithérapie 2 sem

SARM Vanco + Genta Si prothèse valvulaire

+ RMP

6 sem dont

bithérapie 2 sem

Si allergie à la pénicilline, Vanco à la place

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