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DEMANDE D’AUTORISATION D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

AUPRES DE L’ARS HAUTS-DE-FRANCE

Cette demande d’autorisation doit être adressée, 2 mois avant la date prévisionnelle de démarrage du programme :

sous pli recommandé avec accusé de réception, à :

Agence Régionale de Santé Hauts-de-France Direction Prévention Promotion de la Santé /

Sous Direction Parcours de Prévention556 avenue Willy Brandt - 59777 EURALILLE

par mail à l’adresse : [email protected]

Le Directeur Général de l’ARS dispose d’un délai de 2 mois à compter de la date de réception d’une demande complète pour se prononcer sur la demande d’autorisation. L’autorisation est réputée acquise au terme de ce délai qui court à compter de la date d’accusé de réception du dossier complet.

INTITULÉ DU PROGRAMME :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Signature du demandeur de l’autorisation1

Signature de l’association ayant participé à la co-construction ou participant à la mise en œuvre

du programme2

Signature du responsable de l’équipe médicale ayant

participé à la co-construction ou participant à la mise en œuvre

du programme par une association3

1 le représentant légal de la structure porteuse du programme2 le cas échéant3 si programme coordonné par un représentant d’une association de patients

Direction Prévention Promotion de la Santé / Sous Direction Parcours de Prévention 18/05/2023Demande d’autorisation d’un programme d’éducation thérapeutique du patient sur 23

mailto:%[email protected]

Rappel : si le programme comporte plus d’une structure d’accueil, fournir les informations pour chaque structure.

LA STRUCTURE ACCUEILLANT LE PROGRAMME

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………….

Sigle : …………………………………………

Adresse du siège social : ………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse de correspondance (si différente du siège social) : ………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

Statut juridique : ………………………………………………………………………………………...............

Numéro FINESS : __ __ __ __ __ __ __ __ __ OU SIREN : __ __ __ __ __ __ __ __ __

Téléphone : __ / __ / __ / __ / __ Télécopie : __ / __ / __ / __ / __

Courriel : ……………………………………………@ ………………………………

Adresse site Internet : ……………………………………………………………………………………………

Horaires d’ouverture : Matin Après-midi Matin Après-midi

Lundi Jeudi

Mardi Vendredi

Mercredi Samedi

Votre programme d’ETP est-il dispensé sur plusieurs structures d’accueil ?

Oui. Préciser combien : ………… Non

Si oui, compléter les informations suivantes pour chaque autre structure.


AUTRES STRUCTURES ACCUEILLANT LE PROGRAMME

Structure 1 :

Nom : ……………………………………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Statut juridique : ………………………………………………………………………………………



Lundi Jeudi

Mardi Vendredi

Mercredi Samedi

Structure 2 :

Nom : ……………………………………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Statut juridique : ………………………………………………………………………………………



Lundi Jeudi

Mardi Vendredi

Mercredi Samedi


L’ÉQUIPE

Le coordonnateur du programme4 :

Nom / Prénom : ………………………………………………………………………………………...

Profession : ………………………………………………………………………………………………

Organisme d’appartenance (en préciser le statut juridique) :

……………………………………………………………………………………………………………

Si le coordonnateur est un médecin ou un autre professionnel de santé : Le programme a-t-il été co-construit avec une association de patients agréée au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique ? OUI NON

Si oui, avec quelle association ? ……………………………………………………………………

Cette association participera-t-elle au déroulement du programme ? OUI NON

Si oui, comment ? …………………………………………………………………………………..................

……………………………………………………………………………………………………………………….

..……………………………………………………………………………………………………………………..

Si le coordonnateur est un membre d’une association de patients agréée au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique : Le programme a-t-il été co-construit avec une équipe médicale ? OUI NON

Si oui, avec quelle équipe ? ...........................................................................................................

Cette équipe médicale participera-t-elle au déroulement du programme ? OUI NON

Si oui, comment ? …………………………………………………………………………………..................

……………………………………………………………………………………………………………………….

..……………………………………………………………………………………………………………………..

4 Tout savoir sur la fonction de coordonnateur de programme d’ETP : consulter le référentiel de compétences pour coordonner un programme d’ETP http://www.inpes.sante.fr/FormationsEpS/pdf/coordonner-ETP.pdf


http://www.inpes.sante.fr/FormationsEpS/pdf/coordonner-ETP.pdf

Niveau de formation en ETP5 du coordonnateur du programme :

Le coordonnateur du programme a-t-il suivi une formation spécifique à la fonction de coordonnateur d’ETP dont les compétences sont définies par l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP / annexe 2 (référentiel de

compétences pour coordonner un programme d’ETP) : □ OUI □ NON

Si OUI, préciser :

intitulé de la formation organisme de formationnombre d’heures de

formation à la coordination d’un programme d’ETP

formation à la coordination≥ 40 heures

formation universitaire en ETP = DU en ETP / master 1 / 2 en

ETP

Si NON, le coordonnateur justifie-t-il d’une expérience d’au moins 2 ans à la coordination d’un programme d’ETP autorisé : OUI NON

Outre la fonction de coordination du programme, le coordonnateur participe-t-il à la dispensation du programme ? OUI NON

Le coordonnateur du programme a-t-il suivi une formation pour dispenser un programme d’ETP dont les compétences sont définies par l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP / annexe 1 (référentiel de compétences pour dispenser

un programme d’ETP) : □ OUI □ NON

Si OUI, préciser :

intitulé de la formation organisme de formationnombre d’heures de

formation à la coordination d’un programme d’ETP

formation de niveau 1à la dispensation d’un

programme d’ETP≥ 40 heures

formation de niveau 2à la dispensation d’un

programme d’ETP≥ 70 heures

formation universitaire en ETP = DU en ETP / master 1 / 2 en

ETP

5 Décret n° 2013-449 du 31 mai 2013 relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP


Si NON, le coordonnateur justifie-t-il d’une expérience d’au moins 2 ans à la dispensation d’un programme d’ETP autorisé : OUI NON

Joindre, pour le coordonnateur du programme, la photocopie du (ou des) document(s) attestant de toutes les formations en ETP suivies avec mention – pour chaque formation suivie - du nombre d’heures de formation et du contenu du programme de la (des) formation(s) suivie(s). En l’absence de formation, joindre une attestation rapportant l’expérience d’au moins 2 ans du coordonnateur pour la coordination d’une part, la dispensation du programme d’autre part.

Conformément à l’article R. 1161-6 du Code de la Santé Publique, toute modification portant sur le changement du coordonnateur mentionné à l’article R. 1161-3 du Code de la Santé Publique est subordonnée à une autorisation préalable de l’ARS.


Les autres membres de l’équipe du programme :

La participation d’un ou plusieurs patients au programme est-elle prévue ? OUI NONSi oui, ce(s) patient(s) est (sont) il(s) formé(s) à l’ETP ? OUI NON

Quel est le type d’intervention de ce(s) patient(s) dans le programme ? conception du programme

mise en œuvre du programme (animation d’ateliers, témoignages au sein d’ateliers, actions d’accompagnement, bilan éducatif partagé, évaluation des compétences acquises …)

évaluation du programme (auto évaluation annuelle, évaluation quadriennale du programme)

NOM / PrénomCatégorie de

Professionnel ou patient *

Organisme d’appartenance(si différent de la

structure porteuse du programme)

Niveau de formationen ETP **


* professionnels de santé : médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, pharmacien, infirmier, masseur kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, pédicure-podologue, diététicien, orthophoniste, orthoptiste … (cf. 4ème partie du Code de la Santé Publique / Les professionnels de la santé) et autres professionnels : psychologue, éducateur, professeur APA, assistant social … et patients, patient-experts, représentants d’associations de patients ** aucune formation en ETP / sensibilisation à l’ETP soit moins de 40 heures / niveau 1 soit au moins 40 heures / niveau 2 soit au moins 70 heures / niveau 3 : diplôme d’enseignement supérieur (DU ETP, master en éducation du patient)

Joindre, pour chaque intervenant du programme (dont les patients intervenants) : les attestations des organismes de formation attestant des compétences en ETP définies par

l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP ;

OU une attestation où est rapportée par écrit leur expérience d’au moins 2 ans dans un programme d’ETP autorisé.


Annexe 3

LE PROGRAMME

Quelle est la date prévisionnelle de démarrage du programme ? __ __ / __ __ / __ __ __ __

TYPE D’OFFRE :

initiale suivi régulier (ou renforcement)

suivi approfondi (ou de reprise)

Elle suit l’annonce du diagnostic ou une période de vie avec la maladie, sans prise en charge éducative.L’évaluation individuelle permet de savoir si les objectifs éducatifs ont été atteints :> si oui : une offre d’ETP de suivi régulier (renforcement) peut être proposée ;> si non : une offre d’ETP de suivi approfondi (reprise) peut être proposée.

Elle fait suite à une éducation thérapeutique initiale. Elle est une forme d’ETP continue, qui consolide les compétences du patient et les actualise, elle permet au patient de les adapter. Elle permet d’encourager le patient dans la mise en œuvre de ses compétences, et de soutenir ses projets de vie. Il est possible de fixer avec le patient de nouvelles compétences à développer en lien avec l’évolution de la maladie, des traitements. La fréquence et le contenu de cette offre sont en lien avec les éléments du suivi médical, les demandes du patient, et les évaluations des compétences acquises.

Elle est nécessaire en cas de difficultés dans l’apprentissage, de non-atteinte des compétences choisies, de modifications de l’état de santé du patient, du contexte et de ses conditions de vie ou lors du passage des âges de l’enfance et de l’adolescence.

CADRE DE DISPENSATION DU PROGRAMME D’ETP

A remplir par les seuls établissements de santé

Séjour MCO (HPDD, HC, HDJ)

Séjour HAD

Séjour Psychiatrie

Séjour SSR (HC et HDJ)

Ambulatoire (hors HDJ et consultations externes)


PATHOLOGIE(S) PRISE(S) EN CHARGE PAR LE PROGRAMME D’ETP :

A quel(s) problème(s) de santé le programme d’ETP s’adresse-t-il :

Au moins une des 29 affections de longue durée exonérant du ticket modérateur, préciser la (les) ALD concernée(s) :

Accident vasculaire cérébral invalidant Insuffisances médullaires et autres cytopénies

chroniques Artériopathies chroniques avec manifestations

ischémiques Bilharziose compliquée Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme

graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves

Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un

traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)

Diabète de type 1 et diabète de type 2 Formes graves des affections neurologiques et

musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques

constitutionnelles et acquises sévères Hémophilies et affections constitutionnelles de

l'hémostase graves Maladie coronaire Insuffisance respiratoire chronique grave Maladie d'Alzheimer et autres démences Maladie de Parkinson Maladies métaboliques héréditaires nécessitant

un traitement prolongé spécialisé Mucoviscidose Néphropathie chronique grave et syndrome

néphrotique primitif Paraplégie Vascularites, lupus érythémateux systémique,

sclérodermie systémique Polyarthrite rhumatoïde évolutive Affections psychiatriques de longue durée Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn

évolutives Sclérose en plaques Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont

l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne

Spondylarthrite grave Suites de transplantation d'organe Tuberculose active, lèpre Tumeur maligne, affection maligne du tissu

lymphatique ou hématopoïétique

Asthme

Obésité de classe I

IMC ≤ 30 – 34.9 ≥

éventuelles comorbidités associées :

…………………………………………………

Obésité de classe II (sévère) IMC ≤ 35 – 39.9 ≥


…………………………………………………

Obésité de classe III (massive) IMC ≥ 40


…………………………………………………

Maladie rare,

préciser la(les)quelle(s) :

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

Autre problème de santé, préciser le(s)quel(s) : …………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………


Annexe 3

Justifier le choix de cette pathologie :

……………………………………………………………………………………………………..........................

...................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

OBJECTIFS DU PROGRAMME

Les objectifs spécifiques seront formulés sur la base des compétences d’auto soins à acquérir et/ou maintenir par le patient d’une part, des compétences d’adaptation (ou psycho sociales) à mobiliser ou acquérir d’autre part.

Quel est l’objectif général du programme d’ETP ?

…………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

Quels sont les objectifs spécifiques du programme d’ETP ?

1. ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………..…………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Conformément à l’article R. 1161-6 du Code de la Santé Publique, toute modification portant sur le changement des objectifs du programme est subordonnée à une autorisation préalable de l’ARS.

Sur quelles données, critères (biologiques, cliniques – y compris qualité de vie, autonomie,

psycho-sociaux, recours au système de soins) le programme d’ETP s’appuie-t-il pour juger de

son efficacité ?

…………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

………….

……………………………………………………………………………………………………


Annexe 3

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………

POPULATION CIBLE DU PROGRAMME

Combien de personnes sont concernées chaque année par ce programme ? …………

S’agit-il : d’hommes de femmes d’une population mixte

Quel est l’âge de la population cible du programme d’ETP ?

moins de 12 ans

de 12 à 24 ans

de 25 à 40 ans

de 41 à 65 ans

plus de 65 ans

Sur quel(s) territoire(s) de santé réside la population cible ?

Région Hauts-de-France

Aisne Nord – Haute Somme

Somme

Métropole Flandre intérieure

Préciser la (les) zones de proximité :

……………………………………………

……………………………………………

Hainaut Cambrésis


……………………………………………

……………………………………………

Aisne Sud

Oise Est

Oise Ouest

Artois Douaisis


……………………………………………

……………………………………………

Littoral


……………………………………………

……………………………………………

Quel est le taux de la population cible dont la pathologie est reconnue en ALD ? …%

A quel stade de la pathologie la population cible bénéficie-t-elle du programme d’ETP ?

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

La population cible est-elle en situation de précarité ? oui non

Si oui, préciser l’indicateur permettant d’évaluer la situation de précarité (score EPICE, taux

de patient ayant la CMU…)


Annexe 3

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..


STRUCTURATION DU PROGRAMME

Par qui les patients sont-ils orientés vers le programme d’ETP ?

Le médecin traitant Oui Non

Un autre professionnel de santé de 1er recours Oui Non

Si oui, le(s)quel(s) ? ………………………………………………………………………………….

Un médecin spécialiste libéral / hospitalier Oui Non

Si oui, préciser la (les) spécialité(s) médicale(s) : ………………………………………………….

Autre modalité d’orientation Oui Non

Préciser : ………………………………………………………………………………………………..

Les modalités de mise en œuvre (à coupler avec les éléments de coordination) :

Le programme d’ETP se compose-t-il des étapes suivantes :

Bilan éducatif partagé Oui NonDécrire les modalités de réalisation du bilan éducatif partagé :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

Programme personnalisé Oui NonDécrire les modalités d’élaboration du programme personnalisé :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

Ateliers d’ETP Oui NonDécrire les modalités de mise en œuvre des ateliers d’ETP :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………


Evaluation des compétences acquises Oui NonDécrire les modalités de mise en œuvre de l’évaluation des compétences acquises :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

.………………………………………………………………………………………………………………………

LE DOSSIER PATIENT D’EDUCATION THERAPEUTIQUE

Existe-t-il un dossier d’éducation thérapeutique propre au patient sur support papier ou

informatique ?

Oui Non

Le dossier éducatif du patient d’éducation thérapeutique du patient comporte t-il les données

suivantes ?

L’identité du patient : Oui Non

La maladie et le traitement : Oui Non

Les 4 dimensions du diagnostic éducatif

(médicale, sociale, éducative, psychologique) : Oui Non

La synthèse du diagnostic éducatif : Oui Non

La mise en œuvre de l’éducation thérapeutique : Oui Non

L’évaluation de l’éducation thérapeutique individuelle Oui Non (suivi éducatif) :

Le suivi médical : Oui Non

Joindre le dossier patient d’éducation thérapeutique à la demande d’autorisation


LA COORDINATION

Au sein de la structure : Existe-t-il une personne et/ou équipe en charge de la coordination transversale de l’ETP au sein de la structure ? Oui Non Si oui, quelle est sa composition, le nombre d’équivalent temps plein dévolu à la coordination

transversale pour chaque membre, les missions de cette coordination

transversale ? ............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.......................

Au sein de l’équipe qui met en œuvre le programme : Décrire succinctement les modalités de coordination et d’information entre les intervenants

au sein du programme

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

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....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................


Avec le médecin traitant : Le médecin traitant oriente-t-il les patients vers le programme d’ETP ? Oui Non

Y a-t-il d’autres modalités d’orientation des patients vers le programme ? Oui Non

Si oui, lesquelles ? ………………………………………………………………………………………………

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Les documents d’information suivants sont-ils transmis au médecin traitant :

La synthèse du bilan éducatif partagé et le programme personnalisé Oui Non

Ces documents prévoient ils une validation du programme personnalisé par le médecin traitant avant

mise en œuvre du programme ? Oui Non

Si oui, selon quelle procédure :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

L’évaluation des compétences acquises par le patient à l’issue du programme et des

préconisations pour poursuivre l’ETP Oui Non

D’autres documents sont ils transmis au médecin traitant ? Oui Non

Si oui, lesquels :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

..................................................................................................................................................................

Quelles sont les modalités d’intervention du médecin traitant dans le programme ?

Elaboration du bilan éducatif partagé Oui Non

Co-construction avec le patient de son programme personnalisé Oui Non

Animation d’ateliers Oui Non

Evaluation des compétences acquises par le patient en fin de programme Oui Non

Suivi éducatif du patient post programme avec évaluation des compétences Oui Non

Autres : précisez

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….


Décrire succinctement les modalités de coordination avec les professionnels impliqués dans

la prise en charge du patient en dehors de la structure : médecin traitant, infirmier(e), réseau

de santé, établissement de santé dans un objectif de continuité des soins et de partage

d’informations :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Le programme d’éducation thérapeutique est-il couplé avec une action d’accompagnement au sens de l’article L. 1161-3 ? Les actions d’accompagnement « font partie de l’éducation thérapeutique » et « ont pour objet d’apporter une assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie » (article L.1161-3 du CSP) Oui NonSi oui, décrire succinctement l’action d’accompagnement et ses modalités de coordination avec le programme d’éducation thérapeutique. ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................


L’ÉTHIQUE, LA CONFIDENTIALITÉ ET LA DÉONTOLOGIE

Décrire succinctement selon quelles modalités le consentement du patient pour l’entrée dans le programme est recueilli (article L.1111-4 du CSP - respect de l'expression de la volonté de la personne et de son consentement libre et éclairé)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Joindre en annexe une copie des documents d’information et de consentement du patient lors de son entrée dans le programme.

Décrire succinctement selon quelles modalités le consentement du patient pour la transmission des données (y compris informatisées, le cas échéant) le concernant est recueilli ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Joindre en annexe une copie de la charte d’engagement pour les intervenants des programmes d’ETP autorisés par les ARS (à signer par chaque intervenant du programme)

Avez-vous déclaré auprès de la CNIL ou reçu l’autorisation de la CNIL pour les traitements relatifs aux programmes d’ETP ? Oui Non Joindre en annexe une copie de la décision d’autorisation de la CNIL ou, le cas échéant de la demande d’autorisation ou de la déclaration normale

Les traitements relatifs aux programmes d'ETP doivent préalablement à leur mise en œuvre faire l'objet d'une autorisation de la CNIL en application des dispositions de l'article 25-I-1° de la loi informatique et liberté (traitement à des fins de santé publique associé au traitement de données de santé). Toutefois, lorsque ces programmes sont mis en œuvre par un établissement de santé pour ses propres patients, le régime applicable est celui de la déclaration normale (sauf si l'accès au dossier s'opère via internet).

Joindre en annexe la déclaration sur l’honneur – signée par le représentant légal de la structure porteuse du programme - relative au respect des obligations mentionnées aux articles L. 1161-1 et L. 1161-4 du Code de la Santé Publique relatives aux incompatibilités et interdictions pour l’élaboration et la mise en œuvre du programme d’éducation thérapeutique du patient intitulé : Conformément aux articles L. 1161-1 et L. 1161-4 du code de la santé publique : « ... Dans le cadre des programmes (d’éducation thérapeutique), ... tout contact direct entre un malade et son entourage et une entreprise se livrant à l’exploitation d’un médicament ou une personne responsable de la mise sur le marché d’un dispositif médical ou d’un dispositif médical de diagnostic in vitro est interdit ...Les programmes (d’éducation thérapeutique), ... ne peuvent être ni élaborés ni mis en œuvre par des entreprises se livrant à l’exploitation d’un médicament, des personnes responsables de la mise sur le marché d’un dispositif médical ou d’un dispositif médical de diagnostic in vitro ou des entreprises proposant des prestations en lien avec la santé ... »


L’ÉVALUATION DU PROGRAMME

Décrire succinctement selon quelles modalités et sur quel(s) indicateur(s) et critère(s) d’évaluation sera réalisée l’auto-évaluation annuelle du programme concernant :

L’activité du programme (bénéficiaires, intervenants, activités

éducatives) : ...............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.....................

Le déroulement du programme (qualité des façons de procéder, respect et enchaînement des

étapes du programme, qualité des séances éducatives, partage de l’information,

coordination) : ..............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

......................

Les effets du programme (atteinte des objectifs pédagogiques, satisfaction des bénéficiaires et

des intervenants sur le déroulement du programme) :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Référence : Guide HAS pour les coordonnateurs et les équipes de programme d’ETP, « Education thérapeutique du patient : auto-évaluation annuelle d’un programme d’éducation thérapeutique du patient », mars 2012.


Décrire succinctement selon quelles modalités et sur quel(s) indicateur(s) et critère(s) d’évaluation sera réalisée l’évaluation quadriennale du programme concernant :

Les effets du programme (changements habituellement attendus de la participation des

bénéficiaires, conséquences sur le fonctionnement de l'équipe, intégration du programme dans l'offre

de soins locale) :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Les évolutions du programme (dans sa mise en œuvre et sa structuration en termes

d'adaptation aux besoins des bénéficiaires et en adéquation avec les recommandations et les textes

réglementaires) :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Référence : Guide HAS pour les coordonnateurs et les équipes de programme d’ETP, « Education

thérapeutique du patient : évaluation quadriennale d’un programme d’éducation thérapeutique du

patient : une démarche d’auto-évaluation », avril 2014.


LA TRANSPARENCE

Conformément à l’article R. 1161-6 du Code de la Santé Publique, toute modification portant sur les sources de financement du programme est subordonnée à une autorisation préalable de l’ARS.

Un programme d’éducation thérapeutique du patient ne doit pas poursuivre de visée promotionnelle, notamment au bénéfice d’un dispositif médical ou d’un médicament conformément aux articles L.5122-1 et L. 5122-6 du code de la santé publique.Dans le cadre d’un programme d’éducation thérapeutique du patient, les différentes sources de financement sont précisées par les promoteurs.


SOURCE DEFINANCEMENT

Objets du financementMontant

(en euros)Année de référenceForfaits /

patientCoordination transversale

de l’ETPAutres,

préciser :

FIR / ETP

T2A / GHS

DAF (SSR / psychiatrie)

Prix de journée SSR (éts privés)

Règlement arbitral

Collectivités territoriales

Conseil Régional

Conseil Départemental

Autres, précisez :

politique de la ville

laboratoires pharmaceutiques,précisez :

autres financements privés,précisez :

autres,précisez :

autofinancement,précisez :

TOTAL


d'autorisation... · web viewinsuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves,...

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