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1988-2015 : DE LA DISCOPATHIE DÉGÉNÉRATIVE MODIC 1
AU CONCEPT DE DISCOPATHIE ACTIVE
Christelle Nguyen MD, PhD1,2 CCA-AHU
Serge Poiraudeau1,3, Michel Revel1, François Rannou1,2
1Université Paris Descartes, PRES Sorbonne Paris Cité, Service de Rééducation et de Réadaptation de l’Appareil Locomoteur et des Pathologies du Rachis, Hôpital Cochin, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Paris, France. 2Université Paris Descartes, PRES Sorbonne Paris Cité, INSERM UMR-S 1124, UFR Biomédicale des Saints Pères, Laboratoire de Pharmacologie, Toxicologie et Signalisation Cellulaire, Paris, France. 3Univ. Paris Descartes, PRES Sorbonne Paris, INSERM UMR-S 1153 et Institut Fédératif de Recherche sur le Handicap, Paris, France.
2
Description d’anomalies IRM Associée à la discopathie dégénérative
Caractérisation du phénotype associé Et de l’évolution naturelle Etude de la physiopathologie
Vers des traitements ciblés de la discopathie active
1988 1990 - 2010 2005 - 2015
Un concept évolutif
Quel enjeu dans la lombalgie chronique ?
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• Intérêt de phénotyper précisément les patients
pour mieux comprendre l’origine des symptômes
pour les traiter de manière plus ciblée et efficace
• Mais difficulté à identifier des lésions explicatives dans la lombalgie car certaines lésions sont aussi fréquentes dans les populations symptomatiques qu’asymptomatiques
1) Modèle biopsychosocial : oublier la lésion 2) Imagerie inutile
Ne pas renoncer à identifier les lésions dans la lombalgie commune +++
• Sémiologie rigoureuse
• Intérêt de l’IRM dans le bilan lésionnel +++
1988 : classification IRM princeps
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Modic et al. Radiology 1988
Lésion élémentaire = modification du signal de l’os sous-chondral des plateaux vertébraux adjacents à une discopathie dégénérative
474 patients 323/474 DDD
Modic 1 Modic 2 Modic 3
En quoi cette lésion a une signification clinique?
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• Quasiment jamais observé chez les sujets asymptomatiques
• Présent chez 5 à 20% des lombalgiques chroniques
• Associée à une évolution moins souvent favorable de la lombalgie et un échec du retour au travail
• Facteur prédictif de bonne réponse à la chirurgie
probablement prédictif d’un disque symptomatique +++ Vital et al. Spine 2003
Jensen et al. Spine J 2014 Jensen et al. Eur Spine J 2012 Weishaupt et al. Radiology 1998 Jensen Eur et al. Eur Spine J 2008
Évolution naturelle
Modic I
Modic II
Mitra et al. Eur Radiol 2004 Revel et al. Rev Med Orthop 1990
6
1 an
3 ans
Parfois associée à une discopathie destructrice rapide (DDR) • Affaissement discal > 50% en < 2 ans
Modic 1, un facteur de risque de discolyse ?
7 Kertulla et al. Eur Spine J 2012 Luoma et al. Eur Spine J 2008 et 2009
54 Modic 1 Suivi M11 à18
Un phénotype clinique
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Rannou et al. Arthritis Rheum 2007
• Acutisation brutale d’une lombalgie chronique • Douleur en hyperextension
Bailly et al. Eur Spine J 2014 Beaudreuil et Orcel. J Bone Spine 2009
… et un phénotype biologique
9
Rannou et al. Arthritis Rheum 2007
… Ne répondant pas aux critères de classification de SPA ou de lombalgies inflammatoires
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Nguyen et al. J Rheumatol 2010
Une maladie du disque intervertébral
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vascularisation PGE2, NO IL6, TNF-α
inflammation locale
vascularisation PGE2, NO IL6, TNF-α ADAMTS-5
+ perte cellulaire
Rannou et al. Am J Pathol 2004 Nguyen et al. Ann Rheum Dis 2015
Chen et al. Spine (Phila Pa 1976) 2014
… et de l’os sous-chondral
12
Mo
dic
1
Mo
dic
2
Modic et al. Radiology 1988
Rupture et fissure des plateaux vertébraux Tissu fibreux richement vascularisé Remodelage osseux
N=3
N=3
Involution graisseuse de la moelle osseuse Remodelage osseux
Mo
dic
2
N=9 N=6 N=25
Formation osseuse Résorption osseuse
Perilli et al. Eur Spine J 2015
Modèle physiopathologique proposé
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Terrain génétique favorisant Facteurs environnementaux ?
Facteurs biochimiques
Facteurs biomécaniques
• Toxicité du NP • Infection locale ?
• Instabilité segmentaire • Troubles de la statique
Karppinen et al. (Phila Pa 1976). 2008
Maladie du complexe disco-vertébral (disque + os)
Lombalgie chronique au phénotype clinique + biologique + IRM singulier = « DISCOPATHIE ACTIVE »
Les traitements ciblés « biologiques »
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QUIZZ : au regard des hypothèses physiopathologiques, lesquels sont pertinents ? 1. Anti-TNF α 2. Biphosphonates 3. Corticoïdes 4. Bleu de méthylène 5. Anti-IL 6 6. Tériparatide 7. Discogel 8. PRP
Les traitements ciblés « biologiques »
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QUIZZ : Lesquels ont une pertinence physiopathologique ? 1. Anti-TNF α 2. Biphosphonates 3. Corticoïdes 4. Bleu de méthylène 5. Anti-IL 6 6. Tériparatide 7. Discogel 8. PRP
Ceux qui ont été essayés dans des essais contrôlés avec effet antalgique à court terme : • A visée anti-inflammatoire : Anti-TNF α, anti-IL 6, CTC • A visée osseuse : zolédronate, pamidronate • A visée anabolique : PRP • Rationnel ? bleu de méthylène
Intradiscale de CTC : traitement le plus évalué
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Fayad et al, Eur Spine J. 2007
16
Meilleure réponse clinique chez les patients Modic 1
Intradiscale de CTC : traitement le plus évalué Réponse structurale parfois spectaculaire
1 mois après infiltration
Nguyen et al, Arthritis Rheum 2011
Comment prendre en charge un lombalgique chronique ayant une discopathie active ?
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Explication claire et précise : information du patient sur sa pathologie, sur la lésion et son évolution Évaluation précise • Des signes d’activité clinique, biologique et IRM • De l’évolutivité structurale : discopathie destructrice rapide ? Prise en charge ciblant facteurs favorisants biochimiques + biomécaniques • En 1ère intention : AINS le soir au coucher + infiltrations épidurales + corset • En 2nde intention : infiltration intradiscale (25 mg hydrocortisone) • En 3ème intention : arthrodèse
Suivi structural : DDR +++
Messages clés et agenda de recherche
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• « Discopathie active » syndrome clinique + biologique + radiologique
• Identifie un sous-groupe de patients lombalgiques avec un phénotype précis
• Grands principes de la prise en charge : – PEC les facteurs favorisants : facteurs biochimiques + biomécaniques
– PEC les différentes composantes anatomiques : disque + os sous-chondral
• IRM = peut être considérée comme le premier biomarqueur dans la lombalgie commune