INTRODUCTION

• Endémie parasitaire majeure• Le paludisme est une érythrocytopathie due à un

hématozoaire, du genre Plasmodium, transmis par un moustique, l’anophèle femelle.

• On estime à plus de 2 milliards le nombre de sujets exposés et dans la seule Afrique noire la mortalité est de 1million par an.

HISTORIQUE (1 )

• 1630: fièvre des marécages

• 1820: découverte de la Quinine

• 1830: utilisation de la quinine dans la campagne d’Algérie.

• 1880: découverte de l’agent pathogène par Laveran à Constantine.

• 1895: mise en évidence d’un vecteur l’anophèle dans la transmission de cette parasitose.

Historique ( 2 )

• 1940: premier antipaludique de synthèse, la Chloroquine.

• 1961: résistance à la chloroquine

• 1968: échec aux programmes OMS quand à l’éradication du paludisme

EPIDEMIOLOGIE

Les agents pathogènes: les quatre espèces plasmodiales parasites de l’homme sont:

• P.falciparum

• P.vivax

• P.ovale

• P.malariae Protozoaires intracellulaires ont la multiplication est asexuée

( schizogonique ) chez l’homme et sexuée (sporogonique ) chez le moustique vecteur, l’anophèle femelle.

Répartition mondiale: - 40 % de la population mondiale est touchée- 700 à 800 millions d'humains impaludés- 300 à 400 millions de cas cliniques chaque année- 2 à 3 millions de décès annuelsl'Afrique est la zone la plus touchée.

Transmission - piqûre d'une anophèle infectée- inoculation lors de transfusions (sang de donneur infesté) et de piqûres (matériel ayant précédemment servi à des patients infestés)- transmission congénitale

Le vecteur transmetteur: l'anophèle femelle.Il existe plus de 300 espèces d'anophèles, environ 60 sont vectrices des plasmodium humainsEn Afrique, les deux principaux complexes d'espèces vectrices sont: A. funestus et A. gambiae.

Le receveur: l'hommeConditions nécessaires à la transmission du paludisme:

- présence d'humains parasités- présence d'humains "neufs" pour le parasite (enfants, voyageurs et migrants).Remarque: il n'y a pas d'immunité naturelle vis à vis du paludisme, mais certaines conditions auront un effet favorable ou défavorable pour les humains.

Paludisme d'importation ou des voyageursdéclaration au CNRMI (centre National de référence pour les maladies d'importation)3000 à 5000 cas annuels en France dont 90 % en provenance d'Afrique80 % des cas enregistrés en France sont dus à P. falciparum.La mortalité est de l'ordre de 1 % à cause du neuropaludisme.

Paludisme des aéroportsLa transmission par des anophèles voyageuses peut se faire lors d'étés chauds autour des grands aéroports internationaux (cas de Roissy en 1994, 7 cas).

Paludisme autochtonetransmission d'un paludisme en France chez un sujet n'ayant pas voyagé en pays d'endémie depuis 1 an attention, les département d'outre-mer font partie de la France (la Guyane fait partie des zones d'endémie palustre, tous les cas sont considérés comme autochtones)Déclaration obligatoire au réseau national de santé publiqueen 1996: 0 cas en France métropolitaine, 0 dans les DOM, sauf la Guyane: 2098 cas

CYCLES DES PLASMODIES

Chez l’homme s’effectue le cycle asexué ou schizogonique divisé en deux cycles:

• Cycle endoérythrocytaire au niveau du sang

• Cycle exoérythrocytaire au niveau du foie.

• Chez l’anophèle femelle s’effectue le cycle sexué ou sporogonique.

            

                                                               

Auteurs: Thérèse Duriez , Lucien Dujardin, Daniel Afchain Copyright: Laboratoire de Parasitologie Faculté de Pharmacie BP 83 59006 Lille cedex

Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:20:16

EN RESUME POUR CE CYCLE

On distingue trois étapes:• L’étape anophélienne, avec son cycle sexué (ou

sporogonique),• L’étape humaine tissulaire, avec son cycle asexué

(ou schizogonique) hépatique, et le stockage éventuel d’hypnozoïtes,

• L’étape humaine vasculaire ou érythrocytaire, avec son cycle asexué ( schizogonique ) et l’amorce du cycle sexué.

Clinique :

Schéma général de la primo-infestation

phase d'incubation - entre 1 et plusieurs semaines après la piqûre infectante, - elle correspond à la schizogonie hépatique et aux premiers cycles érythrocytaires; pas de signes cliniques

Phase d'invasion:

-Syndrome pseudo-grippal avec fièvre continue au début accompagnée de myalgies, céphalées, courbatures;

- Chez l'enfant troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et hépatomégalie

Phase d'état:

-Correspond aux schizogonies érythrocytaires

- La fièvre est intermittente, en principe rythmée par l'éclatement des schizontes mûrs et le déversement du pigment palustre pyrogène dans le sang.

-Fièvre tierce: accès les 1er, 3ème, 5ème jour etc... soit rythme de 48 heures

- Fièvre quarte: accès les 1er, 4ème, 7ème jour etc... soit rythme de 72 heures

Particularité de Plasmodium vivax: paludisme bénin avec rechutes.

-Incubation: 10 à 20 jours (jusque 10 mois pour certaines souches asiatiques)

- Phase d'invasion : syndrome grippal; - Phase d'état: fièvre tierce bénigne, splénomégalie-Rechutes pendant 2 années dues aux hypnozoïtes hépatiques

-Paludisme viscéral évolutif si infestations répétées: (fébricule permanent avec poussées irrégulières de fièvre, splénomégalie, amaigrissement, anémie).

            

                                                             

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Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:31:23

Particularité de Plasmodium ovale: paludisme bénin avec rechutes.

-Localisation essentiellement africaine, pays de la côte ouest de l'Afrique Centrale.

-Clinique voisine de celle de P. vivax

- Rechutes pendant 5 ans au maximum dues aux hypnozoïtes hépatiques.

            

                                                                 

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Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:31:09

Particularité de Plasmodium malariae: fièvre quarte à recrudescence tardive.

- Incubation 18 à 40 jours; - Phase d'invasion : syndrome grippal-Phase d'état: fièvre quarte bénigne;

- Paludisme viscéral évolutif si infestations répétées-Recrudescence jusqu’à 10 à 20 ans ou plus par réactivation de formes érythrocytaires latentes (pas d'hypnozoïtes)

- Complication: néphropathie quartane (immunopathologie par dépôt de complexes immuns ==> insuffisance rénale grave

            

                                                        

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Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:31:02

            

                                                           

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Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:30:18

Principale Complication: neuropaludisme ( paludisme pernicieux)

Se produit si la charge parasitaire est élevée (plus de 10 % d'hématies parasitées) chez sujets non immuns (enfants, voyageurs)

encéphalopathie: fièvre élevée, troubles neurologiques, convulsions, coma, souvent hépatomégalie, insuffisance rénale, anémie, thrombopénie;

Evolution fatale en quelques jours dans 30 % des cas ==> urgence du diagnostic et du traitement

Complication générale aux 4 espèces:

La fièvre bilieuse hémoglobinurique: elle survient après un traitement par la quinine.c'est une tubulo-néphrite aiguë fébrile (accident immuno-allergique à la quinine) qui se caractérise par :

• La fièvre (40°C)• Des douleurs lombaires• Paleur et ictère • Des urines rouges ou brunes par hémoglobinurie la mort survient en quelques jours dans 30 % des cas.

Cette complication est en recrudescence en raison de l'emploi de plus en plus fréquent de la quinine imposé par la chimio-résistance des souches de P. falciparum

Diagnostic :

Diagnostic d'orientation:

séjour ou passage en région d'endémie

Diagnostic clinique:

fièvre, syndrome grippal 8 jours ou plus après l'arrivée en pays d'endémie, souvent atypique, en particulier si auto-médication.

diagnostic direct:mise en évidence du parasite, de ses composants ou de ses produitsle diagnostic de l'espèce est indispensable (car risque de neuropaludisme si P. falciparum)identification des formes parasitaires sur frottis mince ( P. vivax) ou goutte épaisse ( P. vivax) colorés au giemsa , Si la coloration est bonne: les noyaux sont rouges, les cytoplasmes bleu clair, les vacuoles incolores et le pigment noir; le cytoplasme de l'hématie parasitée est rose (couleur brique) les granulations quand elles existent sont brunes.

Il est important de chiffrer la parasitémie (% d'hématies parasitées) pour apprécier le risque de neuropaludisme dans le cas de P. falciparum.

Autres techniques du diagnostic direct nécessitant plus de matériel et de technicité

- Quantitative Buffy Coat malaria test (QBC), coloration à l'acridine orange, après centrifugation en tube à hématocrite; la lecture est faite en lumière UV (facile, cher, rapide)

-Polymerase Chain Reaction (PCR): détecte 1 Plasmodium dans 10 ml de sang (compliqué, cher, sensible)

-Recherche d'Antigènes circulants en utilisant une technique immunologique et des anticorps monoclonaux anti P. falciparum (techniques IFI ou ELISA ).

- Parasight F: recherche d'un antigène spécifique de P. falciparum en utilisant un anticorps monoclonal spécifique adsorbé sur une bandelette (facile, sensible, spécifique, cher).

Thérapeutique :médicaments disponibles:

schizonticides à action rapide

Quinine (Quinimax®, Quinine® )Amino 4 quinoléines: Chloroquine (Nivaquine®, Resochine®), Amodiaquine (Flavoquine®)

schizonticides à action lente

Antifoliques: Dapsone (Disulone®), Sulfadiazine (Adiazine®)

Antifoliniques: Proquanil (Paludrine®), Pyriméthamine (Malocide®)Association: Pyriméthamine + Sulfadoxine (Fansidar®)

Antibiotique: Doxycycline (Vibramycine®)

schizonticides de découverte plus récenteMéfloquine (Lariam®)Association pyriméthamine + sulfadoxine + méfloquine (Fansimef®)Halofantrine (Halfan®)Artémisinine et ses dérivés (Paluther®)Gamétocytocide ou hypnozoïtocide

Amino 8 quinoléine: Primaquine ( ATU )

Prophylaxie du paludisme.

prophylaxie générale

1) lutte anti-vecteur: le but est de limiter la population d'anophèles.

•Mesures d'assainissement •Suppression des eaux stagnantes.

2) lutte anti-plasmodiale chez l'hommele diagnostic et le traitement de masse des sujets porteurs est impossible

Prophylaxie individuelle1) lutte anti-vecteur: éviter les piqûres d'anophèles

•Par des mesures mécaniques et physiques: moustiquaires pour le sommeil nocturne, air conditionné dans les habitations, port de vêtements amples et longs après le coucher du soleil•Par des mesures chimiques: utilisation •D' insecticides domiciliaires (pyréthrinoïdes) •De moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes pour la nuit •Utilisation de répellents sur la peau ou les vêtements au coucher du soleil.

2) lutte anti-plasmodiale: Chimioprophylaxieles niveaux de chimiorésistance des souches plasmodiales peuvent être appréciés après un traitement correctement suivi:les souches de Plasmodium isolées des patients classées en S, R1, R2, R3S: disparition complète des formes sanguines sans réapparitionR1: disparition des formes sanguines en 1 semaine, réapparition avant 1 moisR2: diminution du nombre des formes sanguinesR3: aucune diminution du nombre des formes sanguines

Points Forts

• Le paludisme est une protozoose due à des hématozoaires du genre pasmodium

( falciparum, vivax, ovale et malariae).

• L’homme porteur de gamétocytes, constitue le réservoir du paludisme.

• Le protozoaire est transmis du sujet infecté au sujet réceptif par la piqûre d’un moustique vecteur, l’anophèle femelle.

Points Forts ( 2 )

• Le développement des anophèles est étroitement lié aux conditions bioclimatiques.

• L’apparition d’une chimiorésistance à la chloroquine

( P.falciparum ) ou à d’autres antimalariques explique l’importance de la lutte contre les piqûres d’anophèles et la variabilité de la chimioprophylaxie proposée selon les pays

Points forts ( 3 )

• L’accès palustre à Plasmodium falciparum est une urgence diagnostique (frottis sanguin ) et thérapeutique.

• Toute fièvre au retour d’un pays situé en zone d’endémie

palustre est un accès palustre jusqu’à preuve du contraire.