* Auteur correspondant. Adresse e-mail : pascal.alfonsi@apr.aphp.fr (P. Alfonsi).

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Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 9, hors-série 1, 3-6

Pascal Alfonsi*, Marcel Chauvin

Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital A Paré, 9, Av Charles de Gaulle, 92104 Boulogne cedex, France

Réhabilitation postopératoire

La notion de réhabilitation précoce postopératoire est apparue au décours des années 90 [1]. Il s’agit d’une prise en charge multimodale du patient et de son environnement pendant toute la période périopératoire avec comme objec-tif le retour le plus rapide possible du patient à son état physique et psychique préopératoire. Le corollaire est une diminution de la durée de séjour des patients, éventuelle-ment associée à celle des complications postopératoires. Pour qu’un programme de réhabilitation précoce soit mis en place, il faut que la chirurgie soit suffi samment agressive pour entraîner une perte d’autonomie du patient, que la prise en charge soit plurifactorielle et multidisciplinaire et, que le patient jouisse d’une autonomie satisfaisante avant l’intervention. Les programmes de réhabilitation s’appa-rentent à des procédures de soins ou des chemins cliniques (« clinical pathway »). Ils s’appuient sur les données de la littérature et sont régulièrement actualisés. Ils s’appliquent à différents types de chirurgie comme la chirurgie colorec-tale, la chirurgie cardiaque, urologique, orthopédique, etc. Associés à la volonté des patients, ils sont basés sur les connaissances des facteurs concourant à accélérer ou, au contraire, à ralentir leur convalescence. Plusieurs facteurs conditionnent les suites postopératoires après une chirurgie majeure. Le terrain du patient qui comprend l’ensemble des co-morbidités susceptibles d’être décompensées par l’inter-vention chirurgicale. Le stress chirurgical qui engendre des modifi cations neuro-hormonales et métaboliques responsa-bles d’effets cardio-vasculaires (tachycardie, hypertension

artérielle), d’une diminution de la pression partielle en oxy-gène tissulaire [2]. D’une hyperglycémie, d’un catabolisme protidique prédominant sur les masses musculaires, d’une rétention hydro-sodée et d’une réponse immunologique de type infl ammatoire [3]. L’amplitude des modifi cations est généralement corrélée à l’agressivité du geste chirurgical en terme de décollements et de délabrements des tissus. La douleur post-opératoire est responsable d’une majoration de la réponse neuro-endocrine. L’iléus post-opératoire re-présente une source d’inconfort, d’augmentation du délai de réalimentation orale et de la durée d’hospitalisation. La chirurgie des membres inférieurs peut également ralentir le retour à l’autonomie par la limitation des mouvements articulaires et par la douleur à la mobilisation.

Douleur et Réhabilitation postopératoire

La lutte contre la douleur au repos et à la mobilisation est, avec la mobilisation précoce et la reprise en postopératoire immédiat d’une alimentation entérale, un élément fonda-mental dans l’élaboration des programmes de réhabilita-tion postopératoire. La douleur postopératoire infl uence directement la qualité de la période postopératoire et, cela, jusqu’au 14ème jour postopératoire [4]. La douleur postopératoire limite la mobilisation des patients, majore la fatigue post-opératoire et les troubles du sommeil.

La qualité du sommeil est un élément infl uençant la convalescence car il s’agit d’une phase importante de la

Intégration de la prise en charge de la douleur dans le cadre de la réhabilitation postopératoire

4 P. Alfonsi, M. Chauvin

restauration de l’organisme. Parmi les facteurs altérant la qualité du sommeil, la douleur au repos occupe une place importante en empêchant le patient de connaître des périodes prolongées de repos. Toute privation de sommeil entraîne rapidement une diminution des capacités intellec-tuelles et comportementales, entraînant rapidement une modifi cation de l’humeur. Après une chirurgie, la durée totale du sommeil peut être réduite de 80 % avec une disparition fréquente des périodes de sommeil paradoxal en préopératoire immédiat avec un phénomène de rebond de ces mêmes périodes de sommeil paradoxal lors des 2èmes

et 3èmes nuits postopératoires, favorisant la survenue de cauchemars et d’agitations nocturnes [5]. Les altérations du sommeil disparaissent progressivement au cours de la première semaine post-opératoire. La douleur à la mobili-sation est également un facteur important car elle favorise l’alitement du patient. Les effets néfastes de celui-ci sont connus depuis longtemps. L’alitement en facilitant la stase veineuse favorise les complications thrombo-embo-liques postopératoires. Les complications respiratoires postopératoires sont également plus fréquentes [6]. Une mobilisation précoce prévient la fonte musculaire. Après chirurgie colorectale, la force musculaire au niveau du quadriceps est réduite de 3 % au 7éme jour par rapport à la valeur préopératoire lorsque les patients sont incités à déambuler alors que la baisse est de 15 % lorsqu’ils ne le sont pas [7]. Ce bénéfi ce est observé jusqu’au deuxième mois postopératoire alors que tous les patients bénéfi -ciaient du même mode d’analgésie (analgésie péridurale) et du même régime alimentaire. La déambulation favorise également l’ablation des sondes urinaires et permet de diminuer les complications liées aux cathétérismes vésicaux prolongés. L’importance de la déambulation postopératoire a été mise en évidence indirectement par une enquête [8] effectuée en Europe et aux Etats-Unis dans 295 hôpitaux et, évaluant la prise en charge péri opératoire de plus de 1000 patients opérés d’une chirurgie colique. Alors que les principales mesures (absence de préparation colique, alimentation précoce, recours à la laparoscopie, analgésie péridurale) sont utilisées dans des proportions identiques quelque soit le pays concerné, la durée moyenne de séjour est plus courte aux Etats-Unis par rapport à celle observée en Europe (7,8 jours vs 12,8 à 16,5 jours). Cet écart peut probablement s’expliquer par une pression économique plus importante dans ce pays. Mais, surtout, les résultats de cette enquête soulignent que plus de 70 % des patients aux Etats-Unis marchent au moins 10 mètres au deuxième jour postopératoire, alors qu’il faut attendre le troisième ou le quatrième jour pour observer le même pourcentage en Europe.

Techniques d’analgésie postopératoire et réhabilitation

La qualité de l’analgésie postopératoire au repos et à mobilisation représente une des pierres angulaires condi-tionnant la réussite des programmes de réhabilitation. Le cahier des charges pour l’analgésie dans ce contexte com-prend les paramètres suivants : une analgésie effi cace à la

mobilisation (effi cacité), l’absence d’effets indésirables (innocuité), une technique pouvant s’appliquer à tous les patients (universalité), une fi abilité maximale de la tech-nique pendant au moins 48 heures et, ne faisant pas courir de risques propres au patient (sécurité). Il est évident que la technique d’analgésie remplissant tous ces critères n’existe pas aujourd’hui. Schématiquement le choix se fait entre le recours à une technique loco - régionale (analgésie péridurale ou péri-neurale) ou à une analgésie morphinique associée à des antalgiques non morphiniques et, éventuel-lement, des substances anti-hyperalgésiques comme la kétamine ou la gapapentine. Les voies d’administration seront péridurales ou péri-neurales pour la première option et intraveineuse et/ou peros pour la seconde. L’objectif principal des programmes de réhabilitation est de mobiliser le plus rapidement possible les patients. Pour cela, la qua-lité de l’analgésie dynamique est essentielle. Dans le cadre d’une chirurgie digestive, l’anesthésie loco-régionale est supérieure à une analgésie basée sur l’auto-administration de morphine. Plusieurs études prospectives randomisées ont démontré une meilleure prise en charge de la douleur à la mobilisation après chirurgie colique par laparotomie avec une analgésie péridurale thoracique comparativement à une analgésie PCA IV de morphine [9-11]. Une méta-ana-lyse [12] regroupant les données de 3208 patients opérés de tout type de chirurgie et bénéfi ciant d’une analgésie post-opératoire par analgésie péridurale ou par PCA IV morphine met en évidence une supériorité de l’analgésie péridurale au repos ou au mouvement. L’association d’antalgiques non-morphiniques à la PCA IV de morphine dans le cadre d’une analgésie multimodale intraveineuse permet de réduire la consommation de morphine mais ne compense pas l’écart observé dans la qualité de l’analgésie à la mobilisation.Par rapport à l’analgésie morphinique, l’analgésie péridurale dans le cadre d’un programme de réhabilitation après une chirurgie colo-rectale possède d’autres avantages. Elle favorise un retour plus rapide de la motilité intestinale [9] grâce à la moindre consommation de morphiniques et, d’autre part, à une réduction de l’in-tensité de l’iléus réfl exe provoqué par les manipulations chirurgicales. Elle prévient de manière plus effi cace les effets négatifs du stress chirurgical sur la récupération fonctionnelle des patients en postopératoire immédiat en bloquant la réponse sympathique et en permettant, ainsi, une diminution du stress chirurgical [13]. Elle favorise la cicatrisation en élevant les pressions partielles en oxygène après une intervention de chirurgie abdominale majeure [14] grâce, d’une part à la vasodilatation liée au bloc sym-pathique, et, d’autre part, à une diminution de la réponse adrénergique aux stimuli chirurgicaux [15]. Chez le sujet de plus de 70 ans, l’utilisation de l’analgésie péridurale dans le cadre d’une chirurgie digestive améliore l’état mental évalué par le mini-mental test [16]. D’autres marqueurs de l’effet du stress chirurgical sont également améliorés comme la fatigue ou la qualité du sommeil [17,18].

Pour toutes ces raisons (une meilleure analgésie, un retour plus rapide de la motilité intestinale et une réduc-tion des effets négatifs du stress chirurgical), la plupart des équipes ayant une expérience de la réhabilitation précoce après une chirurgie digestive préconise l’usage de l’analgésie péridurale thoracique [14,19-21]. Cependant,

Douleur et Réhabilitation postopératoire 5

pour différentes raisons, l’analgésie péridurale thoracique est encore peu réalisée en pratique clinique dans le cadre d’une chirurgie colorectale. La première raison est que l’analgésie péridurale thoracique présente un certain nom-bre de contre-indications empêchant une utilisation « uni-verselle » de cette technique. Les risques de complications propres à sa réalisation (infection, diffusion intrathécale de la solution anesthésique, formation d’un hématome péridural compressif, etc.) sont faibles mais d’une extrême gravité et impose d’obtenir l’accord éclairé du patient pour sa réalisation, un entraînement et une formation du personnel médical et non-médical à cette technique et, une gestion « scrupuleuse » des anticoagulants utilisés dans le cadre d’une thromboprophylaxie. Enfi n, comme pour toutes techniques d’anesthésie loco-régionale, il existe un taux d’échec soit dans la réalisation du geste, soit dans la qualité de l’analgésie postopératoire obligeant à convertir la technique d’analgésie péridurale en une analgésie multi-modale intraveineuse. Ainsi, 2 des quatre paramètres (uni-versalité et fi abilité) constituant le cahier des charges de la technique d’analgésie retenue dans le cadre de programme de réhabilitation ne sont qu’imparfaitement atteints par l’analgésie péridurale.

D’autre part, les bénéfi ces de l’analgésie péridurale tho-racique sur la récupération fonctionnelle immédiate après une chirurgie colique semblent moins évidents lorsqu’elle est utilisée dans le cadre d’un programme de réhabilitation après chirurgie colique. En effet, d’autres mesures incluses dans les programmes de réhabilitation comme la réalimen-tation précoce, le contrôle du remplissage peropératoire ou le maintien de la normothermie sont également effi caces pour réduire le stress chirurgical ou faciliter le retour de la motilité intestinale [22,23-25]. Enfi n, la réalisation d’une analgésie péridurale n’est pas la condition sine qua non à la réussite du programme de réhabilitation après une chirurgie colorectale [26] et une analgésie par PCA IV de morphine peut-être suffi sante [27]. Aussi, lorsque Zutshi et al. [28] comparent l’analgésie péridurale thoracique et l’analgésie multimodale dans le cadre d’un programme de réhabilita-tion, ils ne retrouvent pas de gain signifi catif dans la durée de séjour (0,4 jour) alors que le gain est en moyenne de 1,56 jours chez les patients inclus dans un programme de réhabilitation par rapport à ceux pris en charge de manière conventionnelle [29]. Les bénéfi ces observés avec l’anal-gésie péridurale pour une chirurgie colique sont également retrouvés après une chirurgie urologique majeure [26]. Par contre, le recours à une analgésie péridurale dans le cadre de programme de réhabilitation après une chirur-gie cardiaque ne semble pas se justifi er [30]. Après une chirurgie pulmonaire, l’analgésie péridurale procure une qualité d’analgésie dynamique largement supérieure à celle obtenue avec une analgésie morphinique [31]. Cependant, ce bénéfi ce ne se traduit pas par une réduction du nombre ou de l’importance des atélectasies postopératoires [31].Pour la chirurgie des membres inférieurs, le bénéfi ce des techniques d’anesthésie loco-régionale n’est pas retrouvé en terme de qualité d’analgésie à la mobilisation. Syngelin et al. [32], en comparant 3 techniques d’analgésie (PCA morphine, péridurale lombaire et bloc continu du nerf fémoral) après arthroplastie de la hanche échoue à mettre en évidence une technique supérieure aux autres en termes

d’analgésie dynamique ou de capacités de réhabilitation. Par contre, les auteurs préconisent l’utilisation du bloc fémoral continu dans le cadre de cette chirurgie du fait d’une incidence plus faible des effets indésirables. En conclusion, la prise en charge de la douleur postopératoire est un élément constitutif des programmes de réhabilita-tion. Une bonne qualité d’analgésie permet d’améliorer la convalescence des patients en facilitant le retour plus rapide à un sommeil physiologique et en diminuant la fatigue postopératoire. Cette analgésie doit être effi cace au repos et au mouvement afi n de favoriser la mobilisation des patients et d’éviter, ainsi, les complications liées à un alitement prolongé et de permettre un retour plus rapide à une complète autonomie du patient. Le choix de la tech-nique analgésique (loco-régionale ou association morphine et non morphiniques) se fera principalement en fonction du type de chirurgie.

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