Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire

Christian JAYR

Institut Gustave Roussy, VILLEJUIF

jayr@igr.fr

Conséquences physiopathologiques de la douleur

Amplification du message douloureux

Réponse neuro-endocrine au stress

Respiratoire Cardiovasculaire Gastro-intestinal/urinaire Muscles lisses Neurologique

FRC = Capacité résiduelle fonctionnelle; V/Q = rapport ventilation/perfusion

Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Douleur postopératoire et fonction pulmonaire

Infection/pneumopathie

Mobilité

Volume courant

Capacité vitale

CRF Ventilation alvéolaire

Atélectasies

V/Q inégal

Douleur aiguë

Hypoxémie

Suppression de la toux

Collapsus alvéolaire

En fait, c’est difficile!!

Problèmes méthodologiques

Population étudiée

– Incidence du risque– Patients - Type de chirurgie

Facteurs de risque des complications postopératoires

Terrain Antécédents respiratoires

Tabagisme

Troubles métaboliques

Age

Obésité

Malnutrition

Autres antécédents

Chirurgie, Anesthésie Urgence

Durée, saignement

Incision

Type d’anesthésie

Analgésie postopératoire

Traitements postopératoires

Problèmes méthodologiques

Morbidité– Définition– Variables mesurées : . intermédiaires

. morbidité. marqueurs globaux

Clinique Radiologique

Spirométrique Gazométrique

Symptomatologie des complications respiratoires

Critère intermédiaire ou véritable complication?

Problèmes méthodologiques

TRAITEMENT ANTALGIQUE– Puissance de l’analgésie

– Effets associés : . bénéfiques (AL, AINS)

. délétères

QUALITE DE L’ANALGESIE

Qualité d ’analgésie après chirurgie thoracique

Niveau depéridurale

Médicamentspéridurale

Etudes Patients EVA mmParentérale

EVA mmPéridurale

ThoraciqueAL + M

M seule

11

7

1145

284

27,6 + 0,5

24,7 + 0,9

16,5 + 0,4*

21,8 + 0,5*NS aurepos

Lombaire M seule 9 327 16,2 + 0,8 12,0 + 0,5*

Brian M. Block, Méta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455-63

?

Qualité d ’analgésie après chirurgie abdominale

Niveau depéridurale

Médicamentspéridurale

Etudes Patients EVA mmParentérale

EVA mmPéridurale

ThoraciqueAL + M

M seule

16

2

2591

284

28,0 + 0,3

38,1 + 1,1

17,1 + 0,2*

31,4 + 0,9*

LombaireAL + M

M seule

2

6

342

438

33,9 + 0,8

34,3 + 0,8

16,0 + 0,6*

25,8 + 0,8*

Brian M. Block, Méta-analysis JAMA 2003; 290: 2455-63

Qualité de l ’analgésie

Méta-analyse: 21 études sur la qualité d ’analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après

chirurgie abdominale

Morphinique péridural = Analgésie systémique Morphinique péridural = AL péridural AL + M péridural > tout type d ’analgésie (- 15 mm)

Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3

QUALITE DE L’ANALGESIE

PERI (AL ± M) > PERI M > IV (M)

Les études cliniques

QUALITÉ DE L’ÉTUDE– Niveau I + rigueur méthodologique

– Nombre de patients

– Contrôles des facteurs de risque

Anesthesiology 1993

Spirométrie à J1 post thoracotomie selon l ’analgésie (40 études)

Pér

idu

rale

AL

+ M

01020304050607080

Par

aver

téb

ral

Blo

cs

inte

rco

stau

x

Sti

mu

lati

on

ner

veu

se

Cry

oth

érap

ie

VEMS

CVF

Pér

idu

rale

AL

Pér

idu

rale

M

Intr

aple

ura

le% d

e la

va

leu

r p

réo

p.

Richardson J. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia. A review. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:445-56 (Niveau II)

Spirométrie chez l ’obèse après laparotomie: Péri vs IV

Von Ungern-Sternberg BS. British Journal of Anaesthesia 2005 94(1):121-127

Epidural with local anestheticsComparison of postop. PaO2

Authors No of Parenteral Epiduralpatients PaO2 (mmHg) PaO2 (mmHg)

Mumeyuki 1968 36 83 ± 3 83 ± 3

Spence 1971 21 68 ± 3* 82 ± 3

Pflug 1974 74 67 ± 2 73 ± 4

Miller 1976 20 63 ± 16* 80 ± 14

Hendolin 1987 100 71 ± 13* 87 ± 11

Jayr 1993 153 74 ± 15* 80 ± 13

Mankikian 1988 13 Before 64 ± 3 After 67 ± 2

Epidural vs parenteral analgesia Non BPD patients BPD patients

n = 123 n = 30

EP group GA group EP group GA groupe

n = 62 n = 61 n = 16 n = 14

Respiratory complications

Clinical 23% 30% 44% 36%

Radiologic 42% 51% 63% 57%

PaO2 RR (mmHg) 83 ± 14 75 ± 16* 69 ± 11 73± 15

* p<0.05

Anesthesiology 1993

Morphine péridurale versus parentérale

1980-1990 33 articles Meilleure analgésie par voie péridurale Pas d ’amélioration de la fonction respiratoire

Heart lung 1992; 21:125-40

Analgésie et complications pulmonairesChirurgie abdominale et thoracique

(vs analgésie parentérale)

Péridurale M atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148)

Péridurale AL PaO2 (n=612) infection pulmonaire (n=215) complications pulmonaires (n=247) Péridurale AL + M (Logas 1987, Jayr 1993)

Pas de différence (n=206) Ballantyne. Anesth Analg 1998

Reduction of postopérative mortality and morbidity with épidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. Anthony Rodgers et al. BMJ 2000

141 études, 9559 patients, 1977-1997 Réduction de la mortalité de 1/3 dans le groupe

"péri/rachi" Dans le groupe "péri/rachi", l'incidence des:

thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale est diminuée.

Résultats de la méta-analyse

Péri/Rachi AG

Dépressionrespiratoire

0,5% 0,8%*

Pneumonie 3% 5%*

Emboliepulmonaire

0,6% 1,4%*

Décès 2% 3%*

Rodgers BMJ 2000 *p<0,05

Dans le groupe "péri/rachi":•AG associée dans 44% des études•Pas d'analgésie postopératoire "péri/rachi" dans 46% des études

Rodgers BMJ 2000

Rodgers BMJ 2000

Rodgers BMJ 2000

Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postop. après chirurgie majeure Étude prospective randomisée multicentrique (25

hôpitaux, 6 pays) 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne

ou abdominale majeure Patients ayant au moins un facteur de risque

(respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis La péridurale réduit l ’incidence des complications

respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02

Rigg JRA, Lancet 2002; 359: 1276-82

Effets délétères de l ’analgésie

La dépression respiratoire Incidence: 0,1 à 3,1% Souvent précédée d ’une somnolence Survient avec tous les morphiniques Dose dépendante Quelle que soit la voie d ’administration Plus ou moins retardée Entraîne une hypoxémie Importante chez les personnes âgées et

l ’insuffisant respiratoire

Analgésie morphinique et hypoxémieDésordres

ventilatoiresPatients :

nHypoxémies :n, épisodes

Apnée obstructive 8 144

RespirationParadoxale

6 275

Bradypnée 1 37

Apnée centrale 0 0

Petit Vt 0 0

Catley Anesthesiology1985 Chirurgie: hanche et vésicule

Bloc péridural

Risque de bloc moteur Le plus souvent sur les muscles expirateurs

– abdominaux– T 7 jusqu ’à L1

Peu de retentissement chez le sujet sain Risque faible chez le BPCO grave

– activité du diaphragme diminuée– atteinte des muscles inspirateurs au cours des

blocs étendus

0.2% Ropivacaine With or Without Fentanyl for Patient Controlled Epidural Analgesia (T8-T10) After Major abdominal Surgery: A Double-Blind Study

M.Berti. J Clin Anaesth 2000; 12: 292-7

•Même analgésie, même incidence de bloc moteur et hypo TA •11% reduction des doses dans le Groupe R+F (PCEA)•SpO2: plus basse dans le Groupe R+F

16 patients dans chaque groupe:

Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

Réduit les doses Réduit les effets

secondaires Améliore l’analgésie

Analgésie multimodale

Potentialisation

Morphine

AINS, co-analagésiqueBlocs nerveux

Réhabilitation précoce

Réhabilitation précoce Préparation préopératoire Anesthésie optimale et réversible Chirurgie peu invasive et normothermique Eviter les drains dont la SNG Traiter les NVPO Analgésie postopératoire multimodale Kinesi., déambulation et nutrition précoces Réduire l’hospitalisation

DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

Fonction digestive après analgésie péridurale

Méta-analyse: 21 études sur la qualité d ’analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après chirurgie abdominale

Reprise du transit (gaz ou selles)– Péri AL > Analgésie systémique: -37 heures (17-56)– Péri AL > Péri M: -24 heures (10-39)– Péri AL = Péri AL + M

Motilité gastrique (Test au paracétamol): Péri M allonge le temps de vidange gastrique

Transit du grêle (Barium): Péri AL diminue le transit

Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3

Réhabilitation précoce

Intervention Durée d’hospitalisation

Cholécystectomie/coelio Ambulatoire

Hystérectomie/coelio ouvoie basse

Ambulatoire - 1 j

Hernie hiatale/coelio Ambulatoire - 1 j

Mastectomie Ambulatoire - 1 j

DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

Réhabilitation précoce

Intervention Duréed’hospitalisation

Anévrisme de l’aorte 3-4 jours

Endartérectomie carotidienne 1-2 jours

Lobectomie pulmonaire 1-2 jours

Prostatectomie

Colectomie

1-2 jours

2 jours

DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

Analgésie et durée d’hospitalisationAuteurs Année n Durée d’hospitalisation (jours)

Péridurale Parentérale

Pflüg 1974 74 4,8 ± 0,2 7,8 ± 0,6*

Miller 1976 20 9,2 ± 1,8 11,2 ± 5,4

Rawal 1984 30 7,1 ± 1,2 9,0 ± 2,3*

Yeager 1987 53 11,4 ± 4,6 15,8 ± 12,3

Baron 1991 173 16,5 ± 4,0 16,0 ± 4,0

Jayr 1993 153 18,0 ± 7,0 16,0 ± 6,0

Liu 1995 54 4,0 ± 0,5 5,1 ± 0,3*

Mann 2000 70 11,5 (8-16) 10,5 (8,5-15)

Valeurs moyennes ± SD ou médianes (25th-75th), *p < 0,05

Analgésie et durée d’hospitalisation

Péridurale PCA

Morphine + Bupivacaïne Intraveineuse(heures) (heures)

Durée théorique 67 ± 8* 96 ± 7

Durée réelle 96 ± 12* 122 ± 9

moyenne ± SD, * p < 0.05

Economie: $ 1200/patient, $ 750 millions/an

Liu Anesthesiology 1995

Effets de l’analgésie

Complications Critères Morbiditéintermédiaires

Stress chirurgical (AL)

Cardiaque Thrombo-embolique (AL) ±

Respiratoire Transit intestinal

Neurologique

Durée d’hospitalisation Mortalité ±

Abdominale Thoracique Oesophage CardiaqueStress A D C

Cardio-vasculaire A CTroubles du

rythme

B

Thromboembolique NonRespiratoire A A B

DB

Extubationplus précoce

B C B

Ileus ANeurologique B

ConfusionA

Douleur chroniqueB

Duréed’hospitalisation

C E

Bénéfices de l ’analgésie périduraleNiveaux de preuve

Mortalité

Étude de Rodgers BMJ 2000 Fleisher (in press)

– base de données d ’assurance médicale– résection pulmonaire– 3501 patients– Mortalité à 7 jours: Péri = 14, Parentérale: = 38– Mortalité à 30 jours: Péri = 54, Parentérale: = 101

Chirurgie colo-rectale: Réhabilitation précoce sans analgésie péridurale

Arch Intern Med 1997;157:1878-84– Programme: 10,5 vs 14,2 jours*

J Am Coll Surg 1998; 186:501-6– 6 vs 5 jours* (Péri et PCA dans les 2 groupes)

Br J Surg 2001;88:1533-8– « Fast track »: 4,6 vs 3,5 jours*

Annals of Surgical Oncology 2001; 10:796-800– Le seul facteur d ’échec de la nutrition précoce était la

transfusion peropératoire (analyse multivariée)

Conclusion L ’analgésie est nécessaire mais non suffisante pour

améliorer la fonction respiratoire postopératoire Malgré tout, le bénéfice reste modéré:

– Spirométrique– Clinique

Des études manquent sur les patients à grand risque respiratoire

La prise en charge doit être globale et suivie sur des indicateurs généraux