L`analgésie postopératoire chez l`enfant

1. Du nouveau-né à l`âge de 16 ansParticularités physiologiques

2. Evaluation de la douleurEchelles adaptées

3. Les possibilités thérapeutiques

4. La douleur, un paramètre vital Surveillance et tracabilité

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Du nouveau-né à l`âge de 16 ansParticularités physiologiques

Le nouveau-né et le jeune nourisson

1. Pharmacocinétique

2. Hyperexcitabilité du SNC

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Le nouveau-né et le jeune nourrisonParticularités pharmacocinétiques

Absorption diminuée

Elimination diminuée

Volume de distribution augmenté

→ L`augmentation de la fraction libre peut causer un effet intense et prolongé des certains médicaments

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Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson

Antalgiques du palier II

Codéine = prodogue, métabolisée en morphine→ risque de surdosage

→ peu efficace

Tramadol: AMM à partir de 3 ans

Nalbuphine: AMM à partir de 18 moisvoie intrarectale possible

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Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson

Antalgiques du palier III

Morphine: Clairance réduite→ risque de surdosage

Depression respiratoire + immaturité du système respiratoire chez le petit bébé→ la surveillance nécessaire limite son utilisation dans le serviceAMM (voie orale) à partir de 6 mois

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Hyperexcitabilité du SNC

La perception de la douleur est aquise dès

la 24ème semaine intra-utérine

De la naissance à 14 semaines le SNC de

l`enfant présente une hypersensibilité:

1. Inefficacité du système inhibiteur

2. Les messages nociceptifs sont amplifiés et responsable d`une hyperalgésie

→ La douleur vécue de façon plus intense peut causer une sensibilisation à une future douleur

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Le bébé et le petit enfant = hypermétabolisateur

Maturité rénale et hépatiqueMétabolisme de base augmentéVolume de distribution augmenté

→ Augmentation de la dose unitaire→ Diminution des intervallestout en respectant les doses maximales journalières

De 6 ans à l`âge adulte

La pharmacocinétique s`approche de plus en plus à celle de l`adulte

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Evaluation de la douleur

Hétéroévaluation jusqu`à l`âge de 4 ans

Echelles: EDIN, Amiel-Tison, CHEOPS

Afin de bien estimer les points de la douleur essayez de diminuer le mieux possible les facteurs d`inconfort (séparation des parents…)

Autoévaluation à partir de 5 ans

Echelle: EVA

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EDINEvaluation de la douleur et de l`inconfort

du nouveau-né

0 à 3 points par item15 points = douleur maximale

VisageCorps

SommeilRelation

RéconfortNK0308

Amiel-Tisonscore utilisable de 0 à 3 ans

O à 2 points pour chaque item20 points = douleur maximale

Sommeil Mimique

Qualité des pleursActivité motrice spontanée

Excitabilité et reponse aux stimulations ambiantesFlexion des doigts et des orteils

SuccionEvaluation globale du tonus musculaire

ConsolabilitéSociabilité (contact visuel, réponse à la voix…)

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CHEOPSéchelle utilisable de < 1 à 7 ans

0 à 3 points par item13 points = douleur maximale

Cris, pleursVisage

Plaintes verbalesCorpsMains

JambesNK0308

Le petit enfant douloureux

• Cris aigus et répétitifs, visage en grimace, peu ou pas consolable

• Contact (visuel, verbal …) difficile ou non à obtenir ou l`enfant se plaint de douleurs

• Corps hypertonique/agité avec une réactivité ++ aux stimulations banales, flexion des doigts et des orteils et / ou jambes raides/agitées

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EVA > 5 anséchelle d`autoévaluation

0 2 4 6 8 102 points par visage → 10 points = douleur maximale

Intervention thérapeutique à 4 / 10 points

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Possibilités thérapeutiques

Choix d`antalgique selonL`âge et le poids d`enfantL`intensité de la douleur

La surveillance possible dans le service

Choix du mode d`administration selonL`âge d`enfant

Les préférences d`enfant Les coûts ?

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La douleur post-opératoire selon le type de chirurgie

Peu douloureux Moyennement douloureux

Très douloureux

• chirugie / investigation endoscopique• ophtalmo• chirurgie urologique mineure• circoncision

• APP

• hernie inguinale

• chirurgie gynécologique

• ORL

• laparotomie abdominale sus et sous mésocolique

• chirurgie rénale

• amygdalectomie

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Substances disponibles par palier

Palier IParacétamolAINS: Acide niflumique ( Nifluril), Ibuprofène (Advil), Kétoprofène (Ketum, Profénid)Néfopam

Palier IIParacétamol + Codéïne, Paracétamol +DextropropoxyphèneCodéïne (Codenfan), Tramadol, Nalbuphine (Nubain)

Palier IIIMorphine NK0308

Pas d`antalgiques de palier II avec AMM chez l`enfant < 1 an

Pas d`antalgiques de palier III per os chez l`enfant < 6 mois

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Autres moyens thérapeutiques

• Anesthésie loco-régionale per-opératoire:Diminution de l`activation des afférences spinales nociceptives → rôle préventif

• Kalinox (50% O2 et 50% protoxyde d`azote)Indiqué pour une analgésie de surface (ponction d`une VVP, pansement…) et maniable par des IDEs formées dans son utilisation

• Solutions orales sucrées (1 ml de glucose 30%) et la succion non nutritive d`une tétine ont un effet analgésique chez le bébé

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Limites d`emploi de la nalbuphine et de la morphine

• Administration par voie intraveineuse, PCA à partir de 5 ans possible• Effets indésirables des 2 substances identique à doses équianalgésiques,mais la nalbuphine crée guère de dépression respiratoire (par contre effet plafond)• Surveillance de l`analgésie et des effets indésirables au moins toutes les 2 heures, chez l`enfant < 1 an SaO2 si utilisation de morphine• Paramètres à surveiller: douleur, vigilance, respiration

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Mode d`adminstration

En absence d`une contre-indication:

• Chez le bébé non „propre“:

Voie rectale, en cas de douleurs aiguës voie orale (exception: morphiniques)

• Chez l`enfant > 2 ans: voie orale

• > 5 ans: voie orale, sirop ou comprimé, morphiniques orales ou i.v.

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Coûts selon le mode d`administration

Médicament Prix unitaire Euro Pic plasmatique

Paracetamol suppo

80 / 150 / 300 mg 0,035 / 0,037 / 0,038 en 2 à 3 h

Efferalgan ped 3%

90 ml sirop 0,55 (pour 90 ml) en 30 à 60 mn

Dafalgan 500 mg gél 0,015

Perfalgan 0,5g / 50ml

pour perfusion 1,05

Après les 15 mn de perfusion

Nifluril 400 mg suppo 0,064 Variable ++

Advil sirop Pas de données

Profénid 100 mg cp

Profénid 100 mg inj. 0,7 Après perfusionNK0308

La douleur, un paramètre vitalSurveillance et tracabilité

SFAR:1. Autoévaluation (> 5 ans) ou hétéroévaluation par une

échelle adaptée qui restera la même pendant la durée d`hospitalisation

2. L`évaluation doit être systématique dès la SSPI et en secteur d`hospitalisation ( mésures répétées et régulières)

3. Le patient n`est autorisé à quitter la SSPI et le secteur d`hospitalisation s`il ne présente un score de douleur faible

4. Les données doivent être notées sur la feuille de surveillance du patient

5. L`évaluation doit se faire au repos et en condition dynamique NK0308

Evaluation de la douleurcritères de la HAS

• L`intensité de la douleur doit être mesurée à l`aide d`échelles validées. L`évaluation de la douleur doit être régulière au repos, lors de la mobilisation et à l`occasion des gestes douloureux

• Les patients ambulatoires doivent quitter l`hôpital correctement analgésiés et disposer de prescriptions d`antalgiques applicables à domicile NK0308

En bref

1. La douleur est un paramètre vital qui doit être évalué, traité et surveillé comme la TA, la FC…par une échelle (et non par estimation personnelle). Douleurs au repos et douleurs dynamiques!

1. La tracabilité nécessite la même attention que pour chaque autre paramètre relevé

2. Un score de douleur faible est un critère de sortie des patients ambulatoires !

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EPP – évaluation de la douleur

Non

SSPI

Service

• Hétéroévaluation sans échelle (notes dans le dossier de soins)• Pas de notion du type d`évaluation (repos ou conditions dynamiques)

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Et les prochains pas ?

Propositions:1. Ajouter le formulaire d`une échelle adaptée avec une possibilité de surveillance dès l`arrivée de l`enfant en SSPI. Celle-ci servirait à évaluer et noter la douleur

2. Evaluer au moins une fois avant le départ de nos petits patients ambulatoires la douleur à la mobilisation (critère de sortie!)

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Et à l`avenir ?

Il restera encore la surveillance et le traitement des effets indésirables surtout

des médicaments du palier 2 et 3…

Et nous nous approchons de plus en plus à la perfection demandée par nos institutions

de référence !NK0308

Merci pour votre coopération!

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