comment gérer le traitement antalgique postopératoire?

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? antalgique postopératoire? Objectifs du cours 1: Connaître Objectifs du cours 1: Connaître les bases les bases Les principes du traitement Les principes du traitement antalgique: antalgique: Les Les médicaments médicaments utilisés utilisés ainsi que ainsi que les modalités de les modalités de leur utilisation dans leur utilisation dans le cadre le cadre des des protocoles protocoles L’évaluation de la douleur L’évaluation de la douleur chez l’adulte chez l’adulte Les effets secondaires du Les effets secondaires du

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Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?. Objectifs du cours 1: Connaître les bases Les principes du traitement antalgique: Les médicaments utilisés ainsi que les modalités de leur utilisation dans le cadre des protocoles L’évaluation de la douleur chez l’adulte - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?

Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Objectifs du cours 1: Connaître Objectifs du cours 1: Connaître les basesles bases

Les principes du traitement Les principes du traitement antalgique:antalgique:

Les Les médicamentsmédicaments utilisés ainsi utilisés ainsi que que les modalités de leur utilisation les modalités de leur utilisation dans dans le cadre des le cadre des protocolesprotocolesL’évaluation de la douleur chez L’évaluation de la douleur chez l’adulte l’adulte Les effets secondaires du Les effets secondaires du traitement traitement médicamenteux et leur médicamenteux et leur gestiongestion

Page 2: Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?

Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Objectifs du cours 2: Objectifs du cours 2:

Savoir gérer la pratiqueSavoir gérer la pratique

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Quelques rappels:Quelques rappels: En général, le traitement antalgique En général, le traitement antalgique

postopératoire est un traitement postopératoire est un traitement (poly-) médicamenteux par voie (poly-) médicamenteux par voie générale, soit par voie orale, soit par générale, soit par voie orale, soit par voie parentérale, soit par une voie parentérale, soit par une combinaison des deuxcombinaison des deux

Pour des cas spécifiques : analgésie Pour des cas spécifiques : analgésie locorégionale (ALR) ou périmédullaire locorégionale (ALR) ou périmédullaire (APD)(APD)

Page 4: Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?

Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Les classes de médicaments antalgiques:Les classes de médicaments antalgiques: Antalgiques « périphériques » : Antalgiques « périphériques » :

Paracétamol ; anti-inflammatoires non Paracétamol ; anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)stéroïdiens (AINS)

Morphiniques faibles : Codéine, Morphiniques faibles : Codéine, dextropropoxyphène, tramadol (souvent dextropropoxyphène, tramadol (souvent en combinaison fixe avec du paracétamol)en combinaison fixe avec du paracétamol)

Antalgiques comparables au morphiniques Antalgiques comparables au morphiniques faibles : nalbuphine, néfopamefaibles : nalbuphine, néfopame

Morphiniques forts : morphine Morphiniques forts : morphine

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

En postopératoire comme en douleur En postopératoire comme en douleur chronique :chronique :

Règle des « paliers » de l’OMSRègle des « paliers » de l’OMS Se servir des combinaisons de Se servir des combinaisons de

médicaments pour une médicaments pour une potentialisation des effets potentialisation des effets thérapeutiques et pour une thérapeutiques et pour une diminution des effets secondaires.diminution des effets secondaires.

Page 6: Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?

Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

En pratique :En pratique : Palier 1 : Antalgiques périphériques seuls ou en Palier 1 : Antalgiques périphériques seuls ou en

combinaison entre eux (paracétamol ± AINS)combinaison entre eux (paracétamol ± AINS) Palier 2 : Morphiniques faibles en combinaison Palier 2 : Morphiniques faibles en combinaison

avec un ou deux antalgiques périphériques avec un ou deux antalgiques périphériques (paracétamol ± AINS)(paracétamol ± AINS)

Palier 3 : Morphiniques forts en combinaison avec Palier 3 : Morphiniques forts en combinaison avec un ou deux antalgiques périphériquesun ou deux antalgiques périphériques

Palier 4 : Analgésie locorégionale ou Palier 4 : Analgésie locorégionale ou périmédullaire en combinaison avec un traitement périmédullaire en combinaison avec un traitement médicamenteuxmédicamenteux

Transitions pragmatiques entre les paliers Transitions pragmatiques entre les paliers en analgésie postopératoire!en analgésie postopératoire!

Page 7: Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?

Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

L’administration des médicaments:L’administration des médicaments: De principe, à intervalles fixes De principe, à intervalles fixes

systématiquementsystématiquement sauf prescription sauf prescription contrairecontraire

Principe de l’«  interdose »Principe de l’«  interdose »  : prescription  : prescription d’une dose d’antalgique puissant (en d’une dose d’antalgique puissant (en générale, de la morphine) en cas de douleur générale, de la morphine) en cas de douleur entre les doses fixes, à donner entre les doses fixes, à donner à la à la demande du patientdemande du patient par l’IDE et, si par l’IDE et, si indiqué, indiqué, avant soins douloureuxavant soins douloureux

Cas particulier de l‘analgésie autocontrôléeCas particulier de l‘analgésie autocontrôlée

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Quelques exemples pour un palier 1 et 2 :Quelques exemples pour un palier 1 et 2 : Palier 1 : DAFALGAN 4X1 g + BIPROFENID Palier 1 : DAFALGAN 4X1 g + BIPROFENID

2X1 cp2X1 cp Palier 2: EFFERALGAN CODEINE 4X2 cp + Palier 2: EFFERALGAN CODEINE 4X2 cp +

BIPROFENID 2X1 cp ; TRAMADOL LP 100 BIPROFENID 2X1 cp ; TRAMADOL LP 100 2X1 + PROFENID 50 3X1…2X1 + PROFENID 50 3X1…

Peut transitoirement passer au palier 3 par Peut transitoirement passer au palier 3 par l’utilisation de la morphine en l’utilisation de la morphine en « interdose » (par ex. ACTISKENAN 10 ou « interdose » (par ex. ACTISKENAN 10 ou 20 mg à la demande)20 mg à la demande)

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Voie d’administration (1):Voie d’administration (1):

Privilégier la voie orale : moindre Privilégier la voie orale : moindre coût, moins de contraintes pour le coût, moins de contraintes pour le personnel et pour le patient, personnel et pour le patient, efficacité identiqueefficacité identique

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Voie d’administration (2):Voie d’administration (2): Voie parentérale en cas Voie parentérale en cas

d’impossibilité d’utilisation de la voie d’impossibilité d’utilisation de la voie oraleorale

La combinaison transitoire entre les La combinaison transitoire entre les deux voies d’administration est deux voies d’administration est parfois utile (par exemple pour parfois utile (par exemple pour l’utilisation du tramadol à doses l’utilisation du tramadol à doses élevées, de l’ACUPAN, du NUBAIN…)élevées, de l’ACUPAN, du NUBAIN…)

Voie intrarectale possible en pédiatrieVoie intrarectale possible en pédiatrie

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Le cas particulier de la morphine:Le cas particulier de la morphine:4 cas de figure de traitement avec une 4 cas de figure de traitement avec une surveillance identique (voir topo IADE surveillance identique (voir topo IADE douleur)douleur)::

Traitement parentéral par voie sous-cutanée ou Traitement parentéral par voie sous-cutanée ou intraveineuse à intervalles fixes ou à la demande; intraveineuse à intervalles fixes ou à la demande;

Traitement oral par la forme à résorption rapide Traitement oral par la forme à résorption rapide (ACTISKENAN) à intervalles fixes ou à la demande ; (ACTISKENAN) à intervalles fixes ou à la demande ;

Traitement autocontrôlé par voie orale (protocole Traitement autocontrôlé par voie orale (protocole ACTISKENAN) ou intraveineuse (PCA / ACP) ; ACTISKENAN) ou intraveineuse (PCA / ACP) ;

Rachianalgésie (intrathécale ou péridurale) pour Rachianalgésie (intrathécale ou péridurale) pour les patients ASA1 et 2les patients ASA1 et 2

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Attention particulière à la surveillance Attention particulière à la surveillance des effets secondaires de la morphine (des effets secondaires de la morphine (et et de ses dérivés faiblesde ses dérivés faibles) : sédation, ) : sédation, nausées / vomissements, prurit, rétention nausées / vomissements, prurit, rétention urinaire, dépression respiratoire, urinaire, dépression respiratoire, désorientation – agitationdésorientation – agitation

Soigneusement évaluer et documenter Soigneusement évaluer et documenter selon un algorithme de surveillanceselon un algorithme de surveillance

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

L’analgésie autocontrôlée à la morphine (ACP):L’analgésie autocontrôlée à la morphine (ACP): Classiquement, par voie intraveineuse par pompe ACPClassiquement, par voie intraveineuse par pompe ACP Nouvelles formes: voie orale, transdermique: FENTANYL Nouvelles formes: voie orale, transdermique: FENTANYL

PCA (différent du DUROGESIC et de l’ACTIQ!)PCA (différent du DUROGESIC et de l’ACTIQ!) Nécessite une Nécessite une bonne compréhensionbonne compréhension de le part du de le part du

patient; à réévaluer!patient; à réévaluer! Meilleure acceptation et satisfaction des patients, mais Meilleure acceptation et satisfaction des patients, mais

pas moins de complications par rapport aux autres pas moins de complications par rapport aux autres traitementstraitements

Pompe ACP: programmer Pompe ACP: programmer bolusbolus, , période réfractairepériode réfractaire. . Limite 4 heures facultative, débit continu exceptionnelLimite 4 heures facultative, débit continu exceptionnel

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

En pratique : En pratique : Les effets secondaires les plus fréquents sont les Les effets secondaires les plus fréquents sont les

NVPO, la rétention urinaire et l’inefficacité du NVPO, la rétention urinaire et l’inefficacité du traitement.traitement.

Les NVPO se traitent par l’application immédiate Les NVPO se traitent par l’application immédiate du protocole (multimodal !) NVPO et non pas par du protocole (multimodal !) NVPO et non pas par l’arrêt du traitement antalgique. l’arrêt du traitement antalgique.

La dépression respiratoire est rarissime et, en La dépression respiratoire est rarissime et, en général, due soit à une erreur grossière de dosage général, due soit à une erreur grossière de dosage ou de programmation d’une pompe, soit à une ou de programmation d’une pompe, soit à une complication postopératoire (en général complication postopératoire (en général hémorragique). Elle est, en général, hémorragique). Elle est, en général, d’installation d’installation lente et précédée d’une sédation importante.lente et précédée d’une sédation importante.

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Attention également aux effets Attention également aux effets secondaires des antalgiques secondaires des antalgiques périphériques :périphériques :

Paracétamol : hépatotoxicité en cas de surdosage Paracétamol : hépatotoxicité en cas de surdosage (dose autorisée : 4g/j)(dose autorisée : 4g/j)

AINS (1): AINS (1): Effets 2 également Effets 2 également dose – dépendantsdose – dépendants, ,

respecter la durée la plus courte possible pour la respecter la durée la plus courte possible pour la prescription en postopératoire (3-5 j)prescription en postopératoire (3-5 j)Le plus fréquent : Le plus fréquent : l’insuffisance rénale aiguël’insuffisance rénale aiguë (en combinaison avec IEC / ARA2, diurétiques, (en combinaison avec IEC / ARA2, diurétiques, hypovolémie…). hypovolémie…).

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

AINS (2):AINS (2):

Se méfier de Se méfier de l’effet antiaggrégant l’effet antiaggrégant plaquettaireplaquettaire (mais parfois utile en cas (mais parfois utile en cas d’insuffisance coronaire…) et de l’effet d’insuffisance coronaire…) et de l’effet immunosuppresseurimmunosuppresseur (intervention pour (intervention pour ostéite…). ostéite…).

L’ulcère gastroduodénalL’ulcère gastroduodénal est très rare en est très rare en postopératoire (contrairement à l’utilisation postopératoire (contrairement à l’utilisation prolongée en médecine de ville). La prescription prolongée en médecine de ville). La prescription d’un protecteur gastrique n’est pas systématique d’un protecteur gastrique n’est pas systématique mais dépend du terrain individuel.mais dépend du terrain individuel.

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

L’évaluation de la douleur L’évaluation de la douleur codifiéecodifiée:: Utiliser les échelles d’autoévaluation Utiliser les échelles d’autoévaluation au au

repos et à la mobilisationrepos et à la mobilisation:: EVAEVA comme référence (1-10/10) comme référence (1-10/10) Par « simplicité », en réalité, l’utilisation Par « simplicité », en réalité, l’utilisation

de l’de l’ENEN (1-10/10) est plus fréquente (mais (1-10/10) est plus fréquente (mais étiquettée « EVA »)étiquettée « EVA »)

Si compréhension difficile (personne Si compréhension difficile (personne âgée) : utilisez l’âgée) : utilisez l’EVSEVS (D0 – D3). (D0 – D3).

ToutesToutes les échelles sont autorisées, mais les échelles sont autorisées, mais vous devez vous devez noternoter laquelle vous avez laquelle vous avez utilisée !utilisée !

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Problème majeur en cas d’impossibilité Problème majeur en cas d’impossibilité d’autoévaluation (personne âgée, d’autoévaluation (personne âgée, désorientée, handicap mental…) !désorientée, handicap mental…) !

Utilisation d’une échelle Utilisation d’une échelle d’d’hétéroévaluationhétéroévaluation recommandée recommandée

Existence de plusieurs outils en gériatrie Existence de plusieurs outils en gériatrie (DOLOPLUS), manipulation très (DOLOPLUS), manipulation très complexe (trop complexe en complexe (trop complexe en postopératoire); pas de recommandations postopératoire); pas de recommandations formelles. Aucune solution simple formelles. Aucune solution simple n’existe !n’existe !

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Une solution à tester à Valence: Une solution à tester à Valence: l’échelle ECPA (1)l’échelle ECPA (1)

Observation 5 mn avant les soinsObservation 5 mn avant les soins "Plaintes" : Le sujet crie ou se plaint violemment "Plaintes" : Le sujet crie ou se plaint violemment

de façon spontanéede façon spontanée "Regard et mimique" : Visage détendu"Regard et mimique" : Visage détendu "Position spontanée" : Aucune position antalgique"Position spontanée" : Aucune position antalgique "Mouvements" : Le sujet se mobilise comme "Mouvements" : Le sujet se mobilise comme

d'habituded'habitude "Relation à autrui" : Présence d'un contact "Relation à autrui" : Présence d'un contact

immédiatimmédiat

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Une solution à tester Valence: l’échelle Une solution à tester Valence: l’échelle ECPA (2)ECPA (2)

Observation pendant les soinsObservation pendant les soins

"Anticipation anxieuse" : Le sujet ne montre pas "Anticipation anxieuse" : Le sujet ne montre pas d'anxiétéd'anxiété

"Mobilisation" : Le sujet se laisse mobiliser ou se "Mobilisation" : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulièremobilise sans y accorder une attention particulière

"Soins des zones douloureuses" : Aucune réaction "Soins des zones douloureuses" : Aucune réaction pendant les soinspendant les soins

"Plaintes pendant les soins" : Le sujet ne se plaint "Plaintes pendant les soins" : Le sujet ne se plaint paspas

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Résumé (1):Résumé (1): L’information du patient, éventuellement de L’information du patient, éventuellement de

façon répétée, et l’évaluation régulière du façon répétée, et l’évaluation régulière du traitement sont indispensables ! traitement sont indispensables !

Erreur nErreur noo 1 : « Le patient ne se plaint pas, 1 : « Le patient ne se plaint pas, donc il n’a pas mal ! »donc il n’a pas mal ! »

Erreur nErreur noo 2: « Dès qu’il se plaindra, je lui 2: « Dès qu’il se plaindra, je lui donnerai ses antalgiques. »donnerai ses antalgiques. »

Erreur nErreur noo 3: « La morphine, c’est toxique. » 3: « La morphine, c’est toxique. » Erreur nErreur noo 4: « Le patient vomit, donc j’arrête 4: « Le patient vomit, donc j’arrête

les antalgiques. »les antalgiques. »

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Résumé (2):Résumé (2):Le rôle du personnel paramédical :Le rôle du personnel paramédical :

Mettre les antalgiques à la dispositionMettre les antalgiques à la disposition du du patient dès le retour dans sa chambre (y compris patient dès le retour dans sa chambre (y compris le protocole ACTISKENAN si prescrit)le protocole ACTISKENAN si prescrit)

(Re)Expliquer l’utilité de la prise régulière des (Re)Expliquer l’utilité de la prise régulière des antalgiques, vérifier que les médicaments ont été antalgiques, vérifier que les médicaments ont été pris.pris.

Expliquer la possibilité de renforcer le traitement Expliquer la possibilité de renforcer le traitement antalgique par des doses de secours (en général antalgique par des doses de secours (en général par de la morphine par voie orale ou par voie par de la morphine par voie orale ou par voie parentérale), également avant soins douloureux parentérale), également avant soins douloureux (>30 minutes avant).(>30 minutes avant).

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Comment gérer le traitement Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?antalgique postopératoire?

Résumé (3):Résumé (3):

Le rôle du personnel paramédical:Le rôle du personnel paramédical: En cas de difficultés de compréhension ou de En cas de difficultés de compréhension ou de

gestion d’une analgésie autocontrôlée (surtout du gestion d’une analgésie autocontrôlée (surtout du protocole ACTISKENAN), le signaler au médecin et protocole ACTISKENAN), le signaler au médecin et passer à la morphine à la demandepasser à la morphine à la demande

Selon un algorithme précis:Selon un algorithme précis:Évaluer la douleurÉvaluer la douleur

Évaluer les effets secondairesÉvaluer les effets secondaires