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Les différents types de douleurs rencontrées au cabinet dentaire

Congrès OHDQ 2012

Nathalie Rei DMD, MSD Certificat Médecine buccale Professeure adjointe Faculté médecine dentaire

Dre Nathalie Rei

Définition de la douleur International Association for the Study of Pain (IASP)

•  La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion

▫  Ce n’est pas simplement une sensation ▫  C’est une expérience psychosomatique

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Modèle biopsychosocial (Chapman et al., 1999)

Perception de la douleur à différents temps

Facteurs psychologiques

Émotion

Anxiété Humeur

Facteurs socioculturels

Facteurs biologiques

Cognition

Catastrophisation

Attentes, Environnement, Travail et famille

Lésion tissulaire initiale Sensibilité des nocicepteurs Hyperalgésie, Plasticité

Dre Nathalie Rei Région orofaciale Système complexe… d’où l’importance du diagnostic différentiel

•  Vasculaire •  Articulaire •  Nerveuse •  Musculaire •  Muqueuse/parodonte •  Osseux et dentaire

•  …partagent un espace anatomique restreint

•  et provoquent des états douloureux bien au-delà de ses limites

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Plan de présentation

• Douleurs oro-faciales ▫  Quelques notions théoriques ▫  Importance du diagnostic différentiel

• Manifestations cliniques ▫  Stomatopyrose (burning mouth syndrome) ▫  Odontalgie atypique (atypical odontalgia) ▫  Désordres temporo-mandibulaires (DTM) ▫  Pathologies des muqueuses buccales

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Types de douleur (4)

• 1) nociceptive • 2) inflammatoire • 3) neuropathique • 4) fonctionnelle

Dre Nathalie Rei

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Douleur nociceptive douleur transitoire en réponse à un stimulus douloureux

Dre Nathalie Rei Douleur inflammatoire douleur spontanée et hypersensibilité à la douleur en réponse à un dommage tissulaire et inflammatoire

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Dre Nathalie Rei Douleur neuropathique douleur spontanée et hypersensibilité à la douleur en association avec un dommage/lésion du SNP

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Douleur fonctionnelle hypersensibilité à la douleur résultant d’un processus central anormal à partir d’un input normal

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Diagnostic différentiel

•  Type de douleurs différentes…. traitements différents!!!

• Voici un exemple clinique de l’importance d’établir un diagnostic différentiel avant de procéder à des traitements irréversibles……..

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Comment établir un diagnostic efficace

Étapes à suivre •  Interview ▫  PP et HPP représentent 90% du diagnostic

• Éléments qui aident à confirmer diagnostic ▫  Examen clinique ▫  Tests cliniques

• Réponse au tx peut finaliser le diagnostic • Diagnostic final ▫  ne garantie pas identification des facteurs étiologiques

critiques

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Interview efficace (PP et HPP)

• Questionner les caractéristiques de la douleur ▫  Intensité ▫  Facteurs augmentent/diminuent la douleur ▫  Qualité (description) ▫  Durée et fréquence ▫  Spontanée vs provoquée ▫  Localisation

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Intensité

• Échelle nominale ▫  Aucune, légère, modérée ou sévère

• Échelle numérique entre 0 (aucune douleur) et 10 (pire douleur imaginable) ▫  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• Échelle visuelle analogue (EVA)

Aucune douleur Pire douleur imaginable

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Quanti'ication*de*la*douleur*Dre Nathalie Rei

Intensité

• Échelle descriptive ▫  Aucune ▫  légère ▫  inconfortable ▫  pénible ▫  horrible ▫  insupportable

Dre Nathalie Rei Qualité de la douleur Outil diagnostic: Questionnaire DN4

•  Outil utile et standardisé

•  Comprend 4 questions avec un total de 10 items à vérifier: total X/10

•  Si le score ≥ 4, le test est positif ▫  Sensibilité: 82.9% ▫  Spécificité: 89.9%

•  Permet d’estimer la probabilité d’une douleur neuropathique en posant certaines questions au patient

Bouhassira, D. et al. Pain 2005:114 pp29-36

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Questionnaire DN4 Questions posées au patient •  La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des

caractéristiques suivantes? (oui/non) ▫  Brûlure ▫  Sensation de froid douloureux ▫  Décharges électriques

•  La douleur est-elle associée à un ou plusieurs des symptômes suivants dans un même région? (oui/non) ▫  Fourmillements ▫  Picotements ▫  Engourdissement ▫  Démangeaisons

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Questionnaire DN4 Examen du patient

•  La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ▫  Une hypoesthésie au toucher? (oui/non) ▫  Une hypoesthésie à la piqûre? (oui/non)

•  La douleur est-elle provoquée ou intensifiée par ▫  le frottement? (oui/non)

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Durée et localisation

• Durée ▫  Transitoire/douleur aigue   Durée de la douleur = temps de guérison (<3 mois) ▫  Intermittente ▫  Persistante/douleur chronique   Durée de la douleur = plus longue que le temps de

guérison (>3 mois)

•  Localisation ▫  Superficielle ou profonde ▫  Localisée ou diffuse

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Intermittente vs Persistante

Questions importantes

▫  Nombre de jours avec présence de douleur durant les derniers 180jours?   Si plus que la moitié, présence de douleur

persistante

▫  Est-ce que votre douleur peut disparaitre?

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Examen clinique neurologique

• Examen au tact et à l’aiguille • Discrimination de deux points

Quelques définitions • Allodynie

•  perception d’une douleur secondaire à un stimulus normalement non douloureux

• Hyperalgésie •  augmentation de la réponse à un stimulus normalement

douloureux

Dre Nathalie Rei Hyperalgésie périphérique

•  Changement de la sensibilité des neurones nociceptives afférentes

▫  Diminution du seuil aux stimuli mécaniques, thermiques et biochimiques

•  Activation des neurones nociceptives afférentes «silencieuses» suivi d’un traumatisme

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Hyperalgésie centrale

•  Sensibilisation des neurones de projections et des inter-neurones du CNS en réponse à une activation continue

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Conséquences d’une sensibilisation périphérique et centrale

•  Douleur spontanée

•  Seuil d’activation des nocicepteurs diminué

•  Augmentation de la magnitude de la douleur produite par un stimulus

Caractéristiques

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Plan de présentation

• Douleurs oro-faciales ▫  Quelques notions théoriques ▫  Importance du diagnostic différentiel

• Manifestations cliniques ▫ Quelques cas cliniques…

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Odontalgie atypique Définition

Douleur continue a/n d’une dent ou a/n de la muqueuse alvéolaire après une intervention dentaire en absence de causes pathologiques (cliniques ou radiologiques)

•  Diagnostic d’exclusion

•  Autres termes utilisés dans la littérature ▫  douleur fantôme, douleur dentaire idiopathique,

douleur trigéminale neuropathique

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Odontalgie atypique Épidémiologie

•  3 à 6% des patients après traitement de canal

•  Femme 3: Homme 1

•  Généralement après 40 ans ▫  Pic 50ans et 60 ans

•  Maxillaire > mandibule ▫  Molaire et prémolaire

•  Peut être associé avec d’autres conditions ▫  Dx céphalées par ex. migraine et céphalée de Horton

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Odontalgie atypique Étiologies proposées

Douleur neuropathique ▫  Douleur initiée ou causée par une lésion primaire

ou dysfonction au niveau du système nerveux   Tx de canal, chirurgie dentaire, A.L., apectomie,

chirurgie orthognatique, etc.

▫  Présence de changements somatosensoriels partiels ou complets

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Odontalgie atypique Éléments diagnostics

•  Durée douleur ▫  constante, persistante, parfois intermittente

•  Intensité douleur ▫  8-9/10

•  Caractère douleur ▫  brûlure, serrement, coup de couteau, fatigante, etc.

•  Site ▫  Unilatérale › bilatérale ▫  Dent, site d’extraction

  Parfois difficile pour le patient de localiser la douleur   Généralement la douleur est plus sévère a/n du site de tx/

trauma mais la douleur peut être diffuse et bilatérale

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Odontalgie atypique Éléments diagnostics

• Douleur ne répond pas aux analgésiques ou opioïdes

• Histoire de plusieurs traitements dentaires ▫  Parfois rémission temporaire après traitements

Traitements invasifs détériorent la condition!!!

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Diagnostic différentiel

•  Douleur aigue

•  Réponse aux stimulus (froid, chaud, percussion) est prédictible et proportionnée

•  Douleur s’améliore ou s’empire avec le temps

•  Source identifiable

•  A.L. élimine la douleur

•  Douleur: brûlure, sourde, coup de poignard

•  Réponse aux stimulus n’est pas reproductible/disproportionnée

•  Douleur persiste et demeure la même pour semaines ou mois

•  Absence de pathologie locale

•  Réponse à A.L. ambiguë

Douleur odontogène Odontalgie atypique

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Odontalgie atypique Traitements vs gestion… • Algorithme proposé ▫  1) Éducation et information au patient ▫  2) Médicaments topiques   Lidocaine et/capsaicine ▫  3) antidépresseur tricyclique (ATC) ou inhibiteur

de la recapture noradrénaline sérotonine (SNRI) ▫  4) Gabapentin ou Pregabalin

•  Psychothérapie • Contre-indication traitements invasifs

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Odontalgie atypique Réalité de la gestion clinique… •  Difficulté de la part du patient d’accepter le diagnostic et

les traitements pour l’OA ▫  Gestion vs Guérison…. ▫  Patients sont convaincus que la douleur a une cause

infectieuse

•  Doctor shopping! ▫  Consulte souvent plusieurs professionnels pouvant

diagnostiquer et traiter la douleur de façon «adéquate»…

•  Patients subissent plusieurs traitements invasifs non nécessaires pouvant aggraver l’intensité de la douleur

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Question

Est-ce qu’une douleur aigue postopératoire mal contrôlée peut mener à une douleur chronique?

Réponse

OUI

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Prévention

•  Intensité de la douleur aigue postopératoire est positivement associée à un risque plus élevé de douleur persistante ▫  Écart 2% à 50% selon le type de chirurgie

•  Lorsque des procédures invasives sont prévues telles que extractions/pulpectomies un contrôle PRÉ et POSTopératoire devrait être priorisé

Dre Nathalie Rei Retrospective review of voluntary reports of non surgical paresthesia in dentistry. Gaffen et al. JADC oct 2009 vol. 75 no. 8

• Articaine et prilocaine = solution de 4%

•  La concentration plus élevée est associée à un risque plus grand de paresthésie et de neuropathie trigéminale

prolongée

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Stomatopyrose primaire Définition

Une perception de brûlure ou d’irritation en l’absence de lésions cliniques ou d’anormalités aux tests de laboratoire.

Plusieurs tentatives thérapeutiques infructueuses (antifongique, nouvelles prothèses, etc.).

Généralement d’apparition spontanée parfois suite trauma/traitement dentaire

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Stomatopyrose primaire Définition

•  Symptômes ▫  Symptômes précis de brûlure ▫  Pire en fin de journée ▫  Souvent instantanément soulagé par le fait de

manger (sauf si aliments épicés ou irritants) ▫  Accompagnée de sensations de bouche sèche, de

rugosité de la muqueuse, de mauvais goût, etc.

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Stomatopyrose primaire Épidémiologie

▫  Femmes ▫  > 50 ans, post-ménopausées

▫  Sites fréquents   Palais antérieur   Langue   Lèvres

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Stomatopyrose primaire Étiologie

•  Plusieurs hypothèses proposées

•  Possiblement multifactorielle 1) Désordres du système nerveux 2) Désordres psychologiques 3) Altérations hormonales

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Stomatopyrose primaire Traitement- semblable aux autres douleurs neuropathiques

▫  Rassurer le patient (pas de cancer !!!) ▫  Ne pas douter de la douleur du patient ▫  Bilan sanguin ? (FSC, Hb, etc.) ▫  Pharmarcothérapie (ex. lyrica/élavil) ▫  Acide lipoïque ▫  Support psychologique

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Stomatopyrose secondaire

• Causes systémiques

• Causes locales

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Stomatopyrose secondaire Causes systémiques ▫ Anémie ▫  Fer, B 12, acide folique ▫  Zinc ▫ Dyscrasie sanguine ? ▫ Diabète ? ▫  Causes médicamenteuses ? ▫ Hormonale

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Stomatopyrose secondaire Causes locales ▫  Candidose ▫ Glossite bénigne migratoire ▫ Allergie (de contact) ▫  Lésions des tissus mous (lichen plan) ▫ Hyposialie / xérostomie

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Cas clinique no. 4 Diagnostic + probable ▫ Névralgie du trijumeau

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Névralgie du Trijumeau

• Névralgie du Trijumeau ▫  aussi appelé Tic Douloureux

▫  Primaire

▫  Secondaire   Compression vasculaire   Sclérose en plaques (surtout si ‹ 40 ans)

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Névralgie du Trijumeau

•  Sensations de choc électrique

•  Douleur très intense de courte durée ▫  Quelques secondes ou minutes

•  Douleur provoquée ▫  parler, sourire, toucher ou nettoyer visage, etc.

•  Trigger peut être a/n dent ▫  mépris pour une douleur dentaire ▫  site plus fréquent: V3 › V2

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Névralgie du trijumeau Traitements •  Consulter MD ▫  résonnance magnétique pour exclure compression

vasculaire et sclérose en plaques

•  Chirurgie intracrânienne ▫  décompression vasculaire

•  Médicaments ▫  anticonvulsivant (souvent le plus efficace Tégrétol)

•  Contre-indication aux traitements dentaires

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Les douleurs temporomandibulaires critères diagnostics

Nathalie Rei DMD, MSD Certificat Médecine buccale Professeure adjointe Faculté médecine dentaire

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Désordres TemporoMandibulaire (DTM)

• Groupe de désordres causant généralement de la douleur

• Accompagnée ou non d’un dysfonctionnement de l’ATM

•  Structures impliquées ▫  condyle, disque articulaire, muscles mastication ▫  cerveau et structures neurologiques extra

crâniennes

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Articulation temporomandibulaire Dre Nathalie Rei Dre Nathalie Rei

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DTM

Symptômes

• Douleur faciale, douleur aux oreilles • Maux de tête (céphalée) • Congestion oreilles, acouphène, vertige •  Limitation de l’ouverture • Douleur avec fonction ▫  Mastication ▫  Parler, sourire, bailler

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DTM

Signes

•  Ouverture limitée •  Hypertrophie musculaire •  Déviation ouverture •  Craquement, crépitement, froissement •  Changement occlusion ▫  Béance occlusale

Dre Nathalie Rei Prévalence

DTM Âge Homme (%) Femme (%)

18 - 24 7 11

25 - 44 10 18

45 - 64 8 12

65 + 0 2

Tout les âges 8 15

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À long terme, réduction significative des

symptômes avec…

•  Réduction du stress

•  Réduction des facteurs comportementaux

•  Avec temps, DTM s’améliorent ▫  10% persiste ▫  25% cyclique ▫  62% rémission

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Critères diagnostics

RDC/TMD

Research Diagnostic Criteria/TemporoMandibular

Disorder

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3 groupes cliniques

•  I a douleur myofasciale •  I b douleur myofasciale avec limitation de l’ouverture

•  II a déplacement méniscal avec réduction •  II b déplacement méniscal sans réduction

avec limitation de l’ouverture •  II c déplacement méniscal sans réduction

sans limitation de l’ouverture

•  III a arthralgia •  III b ostéo-arthrite •  III c ostéo-arthrose

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Changement osseux

Dre N

athalie Rei

Traitement /prise en charge •  Protocole conservateur ▫  Anti-inflammatoire ▫  Relaxant musculaire ▫  Physiothérapie

•  Plaque occlusale au besoin

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Les douleurs des muqueuses buccales

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Lichen Plan

• Maladie muco-cutanée très commune

•  La plus fréquente en bouche ▫  Une des conditions les plus souvent observées

dans la pratique de médecine buccale

• Étiologie exacte n’est pas connue ▫  ne sait pas la cause; pas guérison complète ▫  traitement essentiellement symptomatique

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Lichen plan Pathogenèse • Désordre immunologique

▫  Localisée a/n de la jonction dermo-épidermique   mucosite d’interface

▫  Les cellules basales de l’épithélium sont la cible des lymphocytes T cytotoxiques   Infiltrat inflammatoire de lymphocytes T CD8+

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Lichen plan

•  Prévalence 1.2-5% • Âge 40-60 ans •  Sexe 60-65% femme • Cutané: 70% auront lésions buccales • Buccal: 44% auront lésions cutanées ▫  Atteinte buccale souvent bilatérale et symétrique

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Lichen plan

• Chronicité variable

▫  Lésions cutanées disparaissent dans 1 à 2 ans

▫  Lésions buccales persistent   et peuvent être difficiles à contrôlées

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Lichen plan

•  Facteurs contribuant ▫  Traumatisme chimique/physique ▫  Haut niveau de plaque dentaire ▫  Stress psychologique ▫  Déficience nutritionnelle

▫  vs médicaments: AINS, IECA, etc.   réaction lichénoïde médicamenteuse

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Sites affectés

•  Peau • Cavité buccale • Organes génitaux • Cuir chevelu • Ongles

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Lichen plan atteinte cutanée

•  Papules polygonales violacées décorées par des stries blanches ▫  Stries de Wickham

•  Surtout sur la face de flexion des extrémités ▫  genou, poignet, coude, hanche, cheville

•  Très prurigineuses

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Lichen plan atteinte buccale

•  Joues, langue et gencives +++ •  Palais •  Lèvre inférieure •  Sites rarement touchés ▫  Plancher buccal ▫  Piliers amygdaliens ▫  Palais mou

• Atteinte souvent bilatérale et symétrique ▫  très caractéristique du LP

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Lichen plan atteinte buccale

•  2 formes cliniques ▫  asymptomatique ▫  symptomatique

• Cette classification permet de prendre une décision thérapeutique

• Histoire d’exacerbation/rémission

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Lichen plan formes asymptomatiques

•  Type réticulaire •  Type en plaque •  Type papuleux

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Lichen plan formes symptomatiques

•  Type érosif et ulcéreux •  Type atrophique •  Type bulleux

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L.P. formes symptomatiques caractéristiques de la douleur • Décrite comme une brûlure buccale

• Facteurs aggravants ▫  aliments acides, épicés et durs ▫  produits d’hygiène dentaire ▫  stress

• Facteurs soulageant ▫  aucun

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LP formes symptomatiques caractéristiques de la douleur • Caractère épisodique ▫  exacerbations et rémissions ▫  ne part jamais complètement

•  Les symptômes diminuent pour ensuite réapparaître souvent sans déclencheur ▫  certains patients associent le stress aux périodes

d’exacerbation

• Tableau clinique de gingivite desquamative ▫  aggravé par le brossage et la soie dentaire

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Traitement des lésions asymptomatiques

• Aucune intervention thérapeutique •  Suivi clinique essentiel

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Lichen plan Prise en charge et traitement

• Éducation du patient est importante • Condition peut persister de façon indéfinie •  Traitement de la forme symptomatique • Risque de transformation maligne ▫  Faible (1 à 2% des cas selon les études) ▫  Suivi régulier essentiel ▫  Faire biopsie en cas de doute

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Indications de la biopsie •  Confirmer le diagnostic clinique

•  Exclure une lésion dysplasique d’apparence lichénoïde

•  Cas inhabituels ▫  Lésion lichénoïde unilatérale

  Dx diff. peut comprendre le lupus érythémateux

▫  Absence de stries de Wickham ou dans les cas de gingivite desquamative   L’immunofluorescence indirecte est très utile dans ces cas

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Diagnostic différentiel

• Stomatite de contact secondaire à la consommation de cannelle

• Élément clef ▫  information obtenue durant l’entrevue.

•  Lésion doit disparaitre au bout de 2 semaines. • Biopsie peut être utile pour exclure les autres

causes.

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Stomatite de contact secondaire à la consommation exagérée de cannelle

• Apparence clinique variable ▫  rougeur, œdème, fissure, ▫  ulcères, vésicules, ▫  Hyperkératose (formant des plaques)

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Stomatite de contact secondaire à la consommation exagérée de cannelle

• Apparence va dépendre ▫  temps d’exposition ▫  concentration de l’agent et ▫  type d’exposition   pâte à dent/rince bouche   vs gomme

•  Peut s’accompagner de douleur et sensation de brûlure

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Pemphygoïde des membranes

muqueuses

•  Ancienne nomenclature-modifiée en 2001 ▫  pemphygoïde cicatricielle ▫  pemphygoïde bénigne des membranes muqueuses

•  La maladie vésiculo-bulleuse la plus fréquente en bouche

•  Souvent limitée à la cavité buccale ▫  Peut s’accompagner d’atteinte oculaire ce qui peut

mener à la cécité

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Pemphygoïde des membranes muqueuses

• Étiologie

▫  Auto-Ac dirigés vers les éléments de la membrane basale (laminine 5 et BP 180)

▫ Résultat: séparation entre épithélium et tissu conjonctif

• Ratio 2 femmes: 1 homme • Âge adulte >60 ans +++

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Pemphygoïde des membranes

muqueuses

•  Les atteintes possibles ▫  cutanée 25% ▫  autres muqueuses rare: nez, œsophage, larynx ▫  buccale 90% ▫  oculaire 50-80%   Cécité 15%   Patient doit être référé chez l’ophtalmologue

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Pemphygoide des membranes muqueuses

atteinte buccale

•  Lésions ▫  Bulles ou vésicules visibles cliniquement ▫  Rupture des bulles

  érosion   ulcérations

▫  généralement douloureux ▫  signe Nikolsky positif ▫  guérit en laissant cicatrice (cécité)

•  Localisation ▫  gencive (surtout buccale région antérieure) ▫  et toute zone de la muqueuse buccale

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Tests diagnostiques

•  Test de Nikolsky • Biopsie périlésionnelle de muqueuse intacte ▫  Éviter les sites ulcérés ▫  Il faut obtenir 2 spécimens   1er pour examen histophatologique régulier   2e pour immunofluorescence directe (IFD)

•  Immunofluorescence indirecte

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Gingivite desquamative

• Atteinte gingivale sévère et parfois limitée •  Terme clinique descriptif! • Douleur gingivale → patient évite procédures

d’hygiène → aggravation de l’inflammation

• Diagnostic différentiel ▫  Lichen plan ▫  Pemphigus vulgaire

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Caractéristique de la douleur

• Décrite comme une brûlure ou inconfort en bouche

•  Facteurs aggravant ▫  Aliments acides, épicés ▫  Aliments durs +++ ▫  Produits d’hygiène dentaire

•  Facteurs soulageant ▫  aucun

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Traitement et prise en charge • Élimination plaque excessive • Corticostéroïdes topiques •  Traitement occlusif si gingivite desquamative

• Suivi en ophtalmologie une fois le dx confirmé ▫  Examen oculaire même en absence de symptômes!! ▫  Atteinte oculaire nécessite l’utilisation de

corticostéroïdes systémiques dans le traitement

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Pronostic

• Variable • Rémission rare • Maladie chronique et persistante

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Gingivite ulcérative nécrosante (GUN)

• Autres noms ▫  Gingivite ulcérative nécrosante aigue ▫  Infection de Vincent (angine de Vincent) ▫  Maladie des tranchées ou trench mouth

• Étiologie exacte inconnue ▫  Suppression du système immunitaire souvent

identifiée

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Gingivite ulcérative nécrosante (GUN) Présentation clinique •  Présence possible de signes systémiques d’infection ▫  Fièvre, malaise et lymphadénopathie

•  Papille rouge, œdémateuse et saigne facilement

•  Douleur intense au gencives •  Odeur fétide •  Nécrose centrale de la papille ▫  Cratère recouvert de pseudomembrane ▫  Nécrose s’étend sur le bord libre de la gencive et

ensuite au parodonte

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Gingivite ulcérative nécrosante (GUN) Traitement

•  Identifier facteur prédisposant et l’éliminer si possible ▫  tabac, ▫  stress, ▫  mauvaise hygiène

• Conseils d’hygiène

• Hydratation et nutrition adéquate

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Gingivite ulcérative nécrosante (GUN) Traitement

• Débridement local (détartrage) •  Suivi 3 à 4 jours plus tard pour continuer

détartrage et revenir sur instructions d’hygiène •  Suivi du patient à long terme • Consultation en parodontie si nécessaire

• Évaluer état immunitaire si réponse au traitement est inadéquate

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Bilan sanguin

• Déficience en vitamine B12 • Référé la patiente en hématologie

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Plan de traitement…. • Mesure d’hygiène • Détartrage •  Prophylaxie •  Suivi dans…. ▫  1 mois ▫  6 mois ▫  1 an

• Biopsie…. et tests sanguins • Consultation avec MD

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Histoire de cas 10

•  DX différentiel ▫  leucémie, lymphome

•  Dx final = leucémie

•  Traitement médical ▫  Chimiothérapie ▫  Radiothérapie à faible dose

•  Possible de greffe de moelle osseuse dans le future

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Points à retenir • Système maxillo-faciale est complexe: vasculaire,

articulaire, nerveux, musculaire, osseux et dentaire

• Remettre en question son diagnostic initial: c’est une réalité quotidienne! Inclure diagnostic différentiel!

• Traitement réversible

• Dentisterie basée sur des évidences scientifiques

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Merci! Dre Nathalie Rei Clinique 514-343-6075 FAX: 514-343-2233 nathalie.rei@umontreal

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