Incidents et Accidents liés àl ’environnement au bloc

opératoire

Dr Thomas BAUGNON

DAR Necker – Enfants Malades

Le Bloc Opératoire

Un lieu mystérieux et dangereux ?

• Sécurité Electrique & Electrochirurgie.

• Défibrillation.

• Laser et complications.

• Feu et Explosions

• Radiations ionisantes & radioprotection

• Pollution par les gaz anesthésiques.

Sécurité Electrique

Dangers Electriques

Nombreux appareils électriques :- Respirateur

- Pousse seringue- Scope- Accélérateur/réchauffeur de perfusion- Système de réchauffement- Bistouri électrique- Echographe…

Multiprise, fils par terre

Liquides (Eau, sang, urine…)

Dangers Electriques

Effet Thermique Effet Létal

Fibrillation Ventriculaire

Asphyxie

Sécurité Electrique au bloc opératoire

EFFETS THERMIQUES :

- Effet Joules : passage de courant dans un conducteur entraîne un dégagement de chaleur.

- Brûlure si quantité de courant par unité de surface > capacités du flux sanguin capillaire à dissiper la chaleur.

- Brûlure à partir de 42 °C. Mais cette valeur est abaissée en cas de réduction de la circulation au point de contact : vasoconstriction, état de choc, point d’appui...

- Une densité de courant comprise entre 0,1 et 1 mA/mm appliquée pendant 10 secondes peut être suffisante pour occasionner une brûlure.

Sécurité Electrique au bloc opératoire

EFFETS CARDIAQUES & RESPIRATOIRES :EFFETS CARDIAQUES & RESPIRATOIRES :

- Risque Létal +++- Décès par fibrillation ventriculaire (FV).- L’intensité du courant susceptible de déterminer une FV est fonction de

son point d’application.

Sécurité Electrique au bloc opératoire

FACTEURS DE GRAVITE :

- Intensité (cf tableau)

- Point d’entrée & Trajet du courant électrique (trajet par le cœur…)

- Fréquence (cœur sensible aux fréquences de 40 à 200 Hz)

- Type de courant (risque supérieur avec un courant alternatif)

- Temps d’exposition :- Risque thermique augmentent avec le temps d’exposition- Problème de la tétanie

Sécurité Electrique au bloc opératoire

Fuite Electrique / défaut d’isolation Différence de

tension détectée par le disjoncteur

Arrêt de l’alimentation

électrique

Surconsommation d’un appareil

électrique

Protection par un fusible

Incident Electrique au Domicile

Incident Electrique au Bloc Opératoire

- Maintenance des fonctions vitales

- Dispositifs de surveillance

- Dispositifs thérapeutiques

⇒ Nécessité de dispositifs d’alerte

⇒ Nécessité de circuits protégés

Incident Electrique au Bloc Opératoire

Défaut d’isolement

Détection par le système

électrique

Alarme sonore stridente

Alarme lumineuse rouge

Pas de coupure dans un 1 er temps

Attention

Environnement Electrique Dangereux

Ne pas induire

Débrancher un à un les appareils qui peuvent l’être

Suppléance des appareils débranchés…

Sonnerie s’éteint

Sonnerie Persiste

Envisager la fin de l’intervention ou

le changement de salle

Débranchement total

Matériel sorti du bloc opératoire

Signalement et examen par le Bio médical

En cas d’alarme Sonore/Visuelle

Existence d’un danger imminent pour le patient et les personnels.

Prévenir Equipes Techniques

Sécurité Electrique au bloc opératoire : Alimentatio n de Secours, Batteries …

• Le bloc et la SSPI doivent bénéficier de la continuité de l’alimentation électrique en application de la circulaire DHOS/E 4 n°2005-256 du 30 mai 2005 relative à l’alimentation électrique des établissements de santé.

• L’arrêté du 5 juillet 1990 prévoit que, lorsque les conditions normales de distribution électrique sont compromises, le fournisseur d’électricité(EDF) pratique des mesures de délestage et préserve l’alimentation électrique de certains usagers prioritaires dont font partie les établissements de santé.

• EDF ayant une obligation de moyens mais pas de résultats, les établissements de soins doivent disposer de source (s) autonome(s) de remplacement.

Sécurité Electrique au bloc opératoire

• Groupe Electrogène :– démarrage est automatique sur un manque de tension secteur– doit assurer la continuité de l’alimentation électrique des activités précitées

pendant au moins 48 heures.– doit faire l’objet d’une maintenance préventive et, si besoin,corrective par un

personnel technique habilité

• Alimentation de sécurité médicale :– alimentation par des sources dites de sécurité leur assurant une autonomie

minimale de 1 heure en cas de défaillance de l’alimentation générale.

• Chaque établissement doit se préparer à la gestion d’une crise électrique en élaborant des conduites à tenir, en organisant des exercices périodiques et des simulations d’accidents.

• le risque électrique fait l’objet d’un guide spécifique qui doit être connu de l’ensemble du personnel et dont un exemplaire est à disposition dans la salle dédiée à la gestion de crise de l’établissement

Prises Ondulées :

-Respirateur

-Moniteur

-Défibrillateur

-Bistouri électrique et Argon

-Colonne Vidéo

-Microscope

-Matériel de radio mobile

Eclairage d’ambiance :

1/3 sur le circuit ondulé

Scialytique :

Grande coupole circuit normal (1h)

Petite coupole ondulé (3h)

Bistouri Electrique / Electrochirurgie

Bistouri Electrique

� Utilisation de l’effet thermique des courants HF (> 3 00 000 Hz).

- Deux utilisations :- Coagulation : – Températures de 80 °C à 100 °C)– Déshydratation cellulaire et coagulation de l’albumine.

- Section :– Au-delà de 100 °C– Phénomène de vaporisation des liquides intra- et extracellulaires

responsable d’un éclatement cellulaire et de la séparation des tissus

- Deux techniques :- Monopolaire- Bipolaire

Bistouri Electrique Monopolaire

Permet :- Coagulation- Section

Réclame des puissances élevées (200 à 400 W).

Comporte :- Electrode active : le bistouri- Electrode neutre : la double plaque

Bistouri Electrique Bipolaire

Ne permet que la coagulation.

Elle utilise des puissances plus limitées (80 à 100 W).

Le courant arrive par une des extrémités de la pince (électrode active), traverse les tissus et repart par l’autre extrémité (électrode neutre).

Bistouri Electrique : Règles de bonne pratique

Positions correctes de la plaque

Bistouri Electrique Complications

Brûlures :Brûlures jusqu’au troisième degré ++

- siègent – au niveau de l’électrode neutre : plaque mal positionnée avec une

zone de contact plaque patient insuffisante (gel mal réparti, décollement partiel de la plaque, zone osseuse), plaques inadaptées en taille et/ou en forme.

– au niveau d’éventuels points de contact avec des parties métalliques ou conductrices (électrodes d’électrocardiographie…)

- Risque minimisé par l’utilisation de plaques neutres dites « double zone »à usage unique et de bistouris munis d’un système de contrôle de l’impédance de contact plaque-patient.

Bistouri Electrique Complications

Interactions avec les dispositifs médicaux implantab lesEndommagement des dispositifs de protection des dispositifs implantables.

- Bistouri Monopolaire : Risque +++– Plaque doit être collée à l’opposé du dispositif implantable.

Idéalement, la plaque devrait être collée sur la face opposée du corps, en regard de l’incision, de telle sorte que les lignes principales du courant soient perpendiculaires à l’axe de l’électrode de stimulation..

- Risque moindre avec le bistouri bipolaire.�Solution idéale : Persuader l’opérateur de ne pas utiliser de bistouri électrique !

- Aimant & Mode « de secours » : aimant appliqué sur la peau en regard de l’appareil. Chaque bloc opératoire doit donc disposer d’un aimant approprié.

- Possibilité de dysfonctionnements « tardifs » : surveillance en SSPI, vérification de l’appareil par un cardiologue au décours de l’intervention.

Bistouri Electrique : Complications

Autres risques :

- Incendie, explosion.

- Accidents cardiaques.

Défibrillateur

Manuel Semi Automatique (DSA)

Défibrillateurs

- Risque de détérioration du matériel de surveillance c ardiaque. (Présence de Filtres).

- Absence de pâte conductrice appropriée :– Augmentation de la résistance au passage du courant – Inefficacité du déchocage. – Risque de brulure au niveau de l’électrode.

- Pâte conductrice mal répartie :– Pâte allant directement d’une électrode à l’autre : l e trajet du courant superficiel :

Inefficacité du déchocage. – Pâte imprégnant les poignées des palettes, risque m ajeur pour le personnel +++

- Présence de liquides physiologiques / des solutions cristalloïdes (conductrices) :

– Trajet anormal du courant : risque d’électrocution +++ – Toujours s’écarter du patient lors d’un déchocage.– Le port de gants n’est pas une protection certaine ( perforation).

- Solutions alcoolisées : – Risque de mise à feu lors du choc électrique.

Défibrillateurs & stimulateurs cardiaques.

- Perturbation/Endommagement du dispositif- Nécrose du tissu myocardique (propagation du courant pa r la

sonde)Rq : Massage Cardiaque -> déplacement des sondes du stimulateur…

- Recommandations :– Disposer les électrodes du défibrillateur à plus de 10 à 15 cm du

boîtier.– Positionner les palettes pour que le trajet du courant soit

perpendiculaire au plan constitué par le boîtier et les sondes. – Utiliser l’énergie minimale.– Intervalle de 5 minutes entre deux chocs (refroidissement des diodes

et des sondes).– Contrôler le dispositif durant les 4 à 6 semaines suivantes.

LASER

Laser et complications

- En ORL : Combustion et blessures vasculaires +++

- Que faire :- Déconnecter le tube trachéal du système d’anesthési e.

Couper temporairement les gaz.- Extuber le malade- Retirer tout ce qui peut flamber proche des voies a ériennes :

compresses…- Réaliser un bronchoscopie et si possible une fibros copie pour retirer

les corps étrangers et lavage des VAS au sérum phys iologique.- Corticoïdes et antibiotiques.- … et risque de décès ou de long séjour en réanimatio n…

Perforation de la sonde ou du

ballonnet

Gaz respiratoires s’enflamment

Brûlures des voies aériennes et dépôt

de substance carbonisée sur la

muqueuse.

Laser et prévention en ORL

- FiO2 maintenue inférieure à 30 - 40 %

- Mélange O2/Air : (N2O inflammabilité +++).

- Sondes renforcées spécialement pour la pratique du lase r :- les sondes en PVC sont facilement inflammables. - Les sondes en silicone sont efficaces mais avec un coût élevé.- Utilisation de sonde spéciales :

- Certaines sont protégées par du Merocel qui doit êtr e humidifié.- Toutes disposent d’un double ballonnet gonflé au sér um salé.

- Utilisation d’un ruban ou film d’aluminium qui recouv re la sonde.

Laser et prévention en ORL

- Protection oculaire du personnel et du patient (brûlu re rétine++)

- Témoin d’allumage externe du laser.

- Système d’aspiration de fumée.

Feu et Explosion

Feu et Explosion

Feu et Explosion

Combustion :- Réaction chimique ou physique entre plusieurs corps p roduisant de

la chaleur (réaction exothermique).- Cette chaleur est dissipée dans le milieu ambiant do nt la

température s‘élève localement.

Explosion :- Libération de calorie importante et rapide.- Peu de diffusion dans le milieu ambiant.- Elévation rapide de la température.- Dilatation des gaz et production d’une onde de press ion sonore.

Feu et Explosion / Précautions vis à vis de l’oxygène

- L’oxygène = comburant

- Inflammation des corps gras en présence d’oxygène sou s pression = interdiction formelle de graisser les connecteurs d’oxygène, les détendeurs et les canalisations. = ces parties doivent être propres : pas de poussiè res…

- Interdiction d’utiliser l’oxygène sous pression à la pl ace de l’air comprimé pour sécher ou nettoyer les instruments.

- Zones de stockages de l’oxygène doivent être correcte ment ventilées.

- Ouverture progressive d’un détendeur avec une bouteille verticale.

- Entretien des bouteilles (détendeurs & canalisation) par un personnel compétent.

Practice Advisory for the Prevention and Management of Operating Room FiresAmerican Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room FiresAnesthesiology 2008; 108:786–801

Radioprotection au bloc opératoire

- Radiologie « classique »

- Acte avec scopie :

- Orthopédie

- Vasculaire

- Pose de KTC

- Radiologie interventionnelle…

Comportements sécuritaires :

- S’éloigner à chaque émission des rayons X

- Ecarter les mains et le visage du champ primaire

- Porter et utiliser les protections plombées adéquates.

- Adapter les paramètres de l’appareil à l’utilisation qu’on en fait.

- Limiter au minimum les temps d’exposition

Radioprotection

S’éloigner à chaque émission des rayons X

- Sortir de la pièce.

- Sinon s’éloigner de la zone contrôlée.

- Se tourner sur le côté

Radioprotection

L’exposition décroît avec le carré de la distance.

S’éloigner, même de quelques centimètres, de la source et/ou du patient est utile.

Protection plombée :

- Méthode imparfaite de radioprotection. L'épaisseur de plomb réduisant de moitié le rayonnement X (CDA) varie avec le type de rayonnement et mesure :

Épaisseur CDA (mm) pour une Tension (KV) 0,1 mm 50 KV 0,2 mm 100 KV

- un tablier de plomb mesure de 0,25 à 0,5 mm d'épaisseur donc Tablier le plus épais (0,5 mm) = diminution de l'intensité du rayonnement d’un rapport 6 à100 KV et rapport 30 à 50 KV.

�La distance est souvent une protection meilleure que le plomb.

Radioprotection

Les Protections plombées :

- Tabliers :Différents modèles.Rq : cache thyroïde: peu confortable, peu hygiénique. Pas de justification dans l’état actuel des connaissances chez l’adulte à thyroïde saine.

- Ecrans :Les paravents plombés et écrans de verre en plomb arrêtent presque 100% du rayonnement.

- Autres :Les gants chirurgicaux «plombés» sont sans grand intérêt pratique. Faux sentiment de sécurité (temps d’exposition négligé…)

Le port de lunettes plombées ne se justifie que dans certaines pratiques particulières.

Radioprotection

Les Protections plombées :

Radioprotection

- Tablier = protection de la majeure partie des sites d’hématopoïèse.- Les jambes sont protégées par les équipements plombés du lit (volet, bavette...).- Reste les bras, environ 5% des sites hématopoïétiques de l’adulte.

Position et Utilisation des appareils de radiologie :

- Positionnement du tube à rayons X sous la table :

- Diminution de l’exposition globale de l’opérateur (le rayonnement diffusé est beaucoup plus important du coté du champ d’entrée.)

- Diminution de l’exposition des mains de l’opérateur (atténuation du faisceau primaire par le patient.)

- Positionner l’amplificateur de brillance le plus près possibledu patient.

- Procédure prolongée : inverser la position de l’amplificateur et du tube afin de ne pas surexposer la peau du patient du coté du champ d’entrée initial.

Radioprotection

Surveillance médicale renforcée des personnels- Visite médicale annuelle en médecine du travail obligatoire.- Fiche d’exposition reprenant les doses mensuelles tenue à jour.

Dosimétrie

- Dosimétrie réglementaire pour les personnes travaillant en zone contrôlée :

- Dosimétrie active : dosimètre électronique sur lequel on peut lire directement la dose délivrée.

- Dosimétrie passive : badge dosimétrique.

- Dosimétrie facultative pour des cas particuliers (positionnement des mains ou des cristallins au voisinage du faisceau primaire).

Radioprotection

Pollution par les gaz anesthésiques

Pollution par les gaz anesthésiques

- Utilisation majeure des anesthésiques inhalés et du protoxyde d’azote

- Contamination de l’air concerne :- Les blocs opératoires- Les Salles de réveil.- Autres structures de soin diverses : urgences, salle... (MEOPA)

- Conséquences controversées sur la santé depuis les années 1970.

Différents « Effets » ?

- Effet sur la reproduction

- Effets neurologiques centraux

- Effets neurologiques périphériques

- Toxicité Hépatique

- Effets mutagènes et cancérigènes

- Effets sur le système immunitaire et toxicité hématologique

- Effets environnementaux

Effets sur la reproduction

- Problème : 60 % des anomalies congénitales n’ont pas de causes connues.

- Lien de causalité difficile à établir (durées d’exposition non fixes, doses variables…)

- Autres causes d’avortements spontané(âge maternel, consommation de tabac (risque augmenté de 80%), d’alcool (risque augmenté de 250% si sup à 3 verres de vin/j)…)

- Difficulté de mettre en évidence une augmentation du risque. (ex : pour observer le doublement d’une incidence de l’anencéphalie, nécessitéd’observer une population de 23 000 femmes enceintes exposées…)

- Sans oublier : les conditions de travail, l’exposition aux radiations ionisantes, etc…

Effets sur la reproduction : Problématique

- Résultats expérimentaux et études épidémiologiques discordants…

- Au total :- Possibilité d’un risque d’hypofertilité et majoration du risque d’avortement

spontané en cas d’exposition chronique à des concentrations élevéesd’Halothane et de protoxyde d’azote.

- Effet tératogène chez l’animal du N2O ?- Effets sur la reproduction non démontrés pour les nouveaux halogénés aux

doses habituelles : Isoflurane, Sevoflurane et Desflurane.

- Pas de contre indication à l’allaitement.

Effets neurologiques :

- Les effets psychomoteurs (baisse de performance aux tests psycho-moteurs, altération des capacité de mémorisation…) n’ont pas étéconfirmés hormis pour des concentrations subanesthésiques.

- Céphalées, troubles de l’humeur, fatigue, irritabilité et nausées : = symptômes peu spécifiques� pouvant être autant liés aux conditions de travail qu’à une exposition chronique aux gaz anesthésiques dans des conditions correctes de ventilation.

- Des cas de dysesthésie ont été rapportés chez du personnel travaillant dans des blocs pédiatriques.

- Les atteintes médullaires sévères s’observent surtout dans des cas de toxicomanie au N2O� sclérose combinée de la moelle par carence en vitamine B12.

Protoxyde d’azote et Vitamine B12

=> Inactivation de la vitamine B12 par le N2O

Toxicité Hépatique :

- Uniquement avec les halogénés.

- Deux mécanismes :- 1/ Voie de dégradation de l’halothane (élévation discrète des transaminases).

- 2/ Hépatite aigue grave immunoallergique. Métabolisme hépatique de l’halothane avec formation d’acide trifluoroacétique (TFA).

- Hépatite à l’halothane reconnue comme maladie professionnelle (tableau n°89) : 7 cas en France entre 1990 et 2000.

- Hépatites possibles après les autres halogénés. Le sevoflurane n’a pas pour métabolite le TFA néanmoins il existe des cases report d’hépatites post-opératoires.

Autres Toxicités :

- Pas d’effet mutagène et cancérigène retrouvés.

- Anomalies du système immunitaire sans conséquences cliniques notables (modification de la formule leucocytaire…).

- Toxicité hématologique du protoxyde d’azote (modification des lignées granulocytaire) ne sont observées qu’à des concentrations élevées.

- Toxicité rénale.

- Allergies cutanée : cas de dermite de contact aux vapeurs d’halothane et d’isoflurane rapportés.

Conséquence environnementales :

- Les halogénés � production de composés chlorés � destruction de la couche d’Ozone.

- Potentiel d’effet de serre 1900 fois plus élevé que celui du CO2.

- Le N2O intervient aussi dans la majoration de l’effet de serre.(N2O + O3 -> 2 NO + O2)

- Contribution des halogénés à usage médical faible (estimée au maximum à 1% pour l’halothane).

- Protocoles de Montréal (1987) et Kyoto (1997) : � imposent une réduction et contrôle de l’utilisation des gaz à effet de serre.

Réglementation :

- circulaire ministérielle DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985 :

- Pas de niveaux homogènes au plan international…

Facteurs favorisants une pollution :

– Salle de faible volume

– Ventilation faible = taux de renouvellement horaire inférieur ou égal à 10 fois le volume de la salle

– Concentrations élevées en N2O et en halogénés = anesthésie inhalatoire pure

– Débits de gaz élevés

– Fuites au niveau du système d’anesthésie ou entre le système d’anesthésie qui délivre les gaz et le malade = masque facial moins étanche que le masque laryngé, sonde d’intubation sans ballonnet

– Absence d’évacuation des gaz anesthésiques

Limitation de la pollution du bloc opératoire :

����Différentes solutions qui peuvent se combiner.

Élimination des gaz anesthésiques :- Renouvellement de l’air.- Cartouches de charbon actif.- Système d’évacuation des gaz anesthésiques (SEGA).

Réduction de l’émission des gaz anesthésiques :- ALR et Anesthésie intraveineuse totale.- Circuit filtre et bas débits de gaz frais. - Contrôle des voies aériennes.

Élimination des gaz anesthésiques

Renouvellement de l’airObjectif : Réduction de l’aérocontamination & prévention des infections nosocomiales.

- Bloc opératoire : de 25 à 50 vol/h – Salle de réveil 6 à 12 vol/h

- Méfiance vis à vis des système de recyclage de l’air : �Recyclage efficace au niveau de l’aérocontamination mais insuffisant pour épurer les gaz anesthésiques.

- Problèmes des « administrations sauvages » de MEOPA : � Box d’urgence, chambre de malade, cabinet dentaires � Pas de législation contraignante avec un risque de concentrations élevées.

Élimination des gaz anesthésiques

Cartouches de charbon activé

Objectif : Epuration des halogénés. - Peu encombrantes, pas de nécessités d’installation particulières,

possibilité d’être raccordée directement aux valves (Ruben antipollution…)

- Défauts : - Pas d’effet sur le N2O.- Augmentation discrète des résistances expiratoires (valves).- Coût élevé & Nécessité d’un local pour stockage après usage.- Remplacement régulier et méthode de remplacement imprécise (pesée) ou

contraignante (monitorage au niveau de la sortie de la cartouche)

- Efficacité dépendante de leur contenu en charbon actif. Ex : cartouche de 200 g de charbon actif capable de fixer 50g d’halogénés… soit une efficacité théorique de 12h d’utilisation en débit de gaz frais de 2 l/min.

CARTOUCHE A CHARBON ACTIF

Élimination des gaz anesthésiques

Système d’évacuation des gaz anesthésiques (SEGA)

Objectif : Collecte et évacue les gaz hors de la salle d’intervention.

- Système « actif » (dépression négative) ou « passif » (propulsion par l’expiration du patient).

- Différents système de capture.

- Très efficace : réduction de 80 à 90 % de l’exposition aux gaz.

- En cas de dysfonction :- Pollution du bloc opératoire.- Risque de barotraumatisme en cas de système de capture dit « fermé »

(système de valves unidirectionnelles).

- Nécessite une installation conforme et correctement entretenue.

Système SEGA

Non Fonctionnelle Fonctionnelle

Témoin de fonctionnement

Réduction de l’émission

Objectif : Limiter l’emploi et/ou l’émission des gaz anesthésiques.

- Privilégier l’ALR ou l’anesthésie intraveineuse…(problème de l’anesthésie pédiatrique…)

- Circuit filtre et anesthésie en bas débit de gaz frais.

- Contrôle des voies aériennes.

- Autres mesures : - Test de fuite et recherche de fuite.- Utilisation de système de remplissage des cuves « étanches ».- Vérifier que les évaporateurs sont en position « arrêt » en fin d’intervention.- Débrancher les canalisations en fin de programme.- En cas de débranchement temporaire du respirateur : obturer la pièce en Y

pour éviter la pollution de la salle.

Réduction de l’émission

Contrôle des voies aériennes

- Induction avec le circuit « machine ».

- Masque adapté au visage, limiter les fuites.

- Masque spécial : Medicvent avec recapture avec aspiration autour du masque.

- Limiter l’usage des sondes sans ballonnet.