1 analyse des accidents et des incidents survenus dans les établissements de soins la méthode...

1

Analyse des accidents et des incidents survenus dans les

établissements de soins

La méthode RECUPERARE

Nathalie de Marcellis-Warin

Responsable du projet de rechercheCIRANO & Ecole Polytechnique de Montréal

[email protected]

3ème congrès de l’afgris

14 octobre 2004

2

Introduction

Au cours des dernières années, la sécurité des patients et la survenance d’événements indésirables liés à la prestation des soins de santé sont devenus d’importants sujets de préoccupation tant sur le plan des politiques que sur le plan des pratiques en soins de santé.

Erreur de médicament, chutes, infection lors d’une transfusion, opération sur le mauvais membre, inversion des échantillons au laboratoire, blessure lors du transfert d’un patient sur la table de radiologie, jus de pomme servi et bu par un enfant allergique aux pommes,… sont des exemples d’accidents qui peuvent survenir lors de la prestation des soins et/ou du séjour du patient en établissement de soins et qui peuvent avoir des conséquences plus ou moins graves.

© CIRANO 20043ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004

3

Introduction

Au Canada, une étude a été conduite en 2003 pour mesurer l’incidence des effets indésirables dans les hôpitaux canadiens. Les résultats ont été publiés en avril 2004.

7,5 % des patients adultes en médecine et en chirurgie admis dans les hôpitaux de soins de courte durée ont été victimes d’un événement indésirable en 2000-2001.

Selon cette étude, 37 % étaient « grandement évitables ». La plupart des patients s’en sont remis dans les 6 mois mais environ 21 % sont morts possiblement à cause de l’effet indésirable (ce qui fait entre 9250 et 23 750 décès).

Source : BAKER, G. R., et coll. « The Incidence of Adverse Events in Canadian Hospitals »,

Journal de l’Association médicale canadienne (2004).


4

Introduction

Mais, même avant la publication des résultats de cette étude, le rapport du comité ministériel Francoeur publié en 2001 concluait déjà qu’il n’y avait aucune raison que le ratio ne soit pas du même ordre au Québec (Francoeur, 2001) que celui des études effectuées aux Etats-Unis (IOM, 1999) et en Australie, ce qui avait suscité de nombreux questionnements notamment en terme d’incidence, de causes et de mesures de prévention pouvant être mises en place.

Le projet de loi 113 sur la prestation des soins sécuritaires dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux du Québec a été adopté en décembre 2002 suite aux recommandations du comité Francoeur.


5

MANDAT CIRANO - MSSS Québec

Projet de loi 1132 VOLETS :

FORMULAIRE DE DECLARATION Faire des propositions et des recommandations pour la révision du formulaire de déclaration des incidents et des accidents (formulaire AH-223) utilisé actuellement

OUTIL D’ANALYSE APPROFONDIE Développer un outil d’analyse approfondie des incidents et accidents pour aider les établissements (Etude pilote dans 4 CH à Montréal)


6

OUTIL D’ANALYSE APPROFONDIE

A partir d’un cadre normatif, nous avons construit un outil

(© KIT CIRANO) pour :

aider à déclencher, à structurer et à conduire au sein des établissements des analyses approfondies des incidents et des accidents survenus lors de la prestation des soins et/ou du séjour du patient en établissement de soins

Critères déclencheurs Etapes à suivre Conduire l’analyse => Rapport d’analyse


7

Analyse : Constat 1

La plupart des événements indésirables liés à la prestation des soins proviennent d'une défaillance du système et non d'une personne clairement identifiée. Les établissements se limitent souvent à rechercher les responsabilités individuelles.

La prise en compte du facteur humain et des interactions complexes entre les individus, les produits, la technologie et les systèmes peut permettre d’améliorer

la sécurité des patients dans les hôpitaux.


8

Analyse : Constat 2

L'importance des conséquences n'est pas seulement en lien direct avec les causes de l'erreur ou de la défaillance mais aussi avec les capacités de récupération du système technique et humain.

Cette phase de récupération doit donc faire l'objet d'études précises car des améliorations peuvent être apportées dans ce domaine tout autant que dans la réduction des causes à l'origine des problèmes.


9

Le modèle RECUPERARE (Source : Baumont et al., 1999)

En reprenant certains principes des modèles d’analyse de la racine des causes et en nous basant sur le modèle RECUPERARE développé par l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) en France, nous avons cherché à proposer un modèle qui permette d’effectuer une analyse organisationnelle de l’incident /accident qui comprenne à la fois une analyse approfondie de la racine des causes mais aussi une analyse de la gestion de l’incident ou de l’accident et de la phase de récupération.


10

Le modèle RECUPERARE

Le modèle RECUPERARE a été développé dans le cadre d’études liées à la « fiabilité humaine ». En s'appuyant sur le retour d'expérience, il permet d'apprécier de manière intégrée les aspects techniques des incidents/accidents et les facteurs humains et organisationnels.

Que s’est-il passé ? Pourquoi est-ce arrivé ?Quelles sont les barrières qui n’ont pas fonctionné ? qui ont

fonctionné ?

Dans la chronologie qui décrit l’ensemble de l’histoire de l’incident ou de l’accident, la phase capitale du modèle RECUPERARE est la façon dont on a géré l'erreur ou la défaillance.

Comment a-t-on détecté le problème (qui et moyens) ? Comment a-t-on identifié le problème (qui et moyens)? Comment l'a-t-on « récupéré » (qui et gestes posés) ? En combien de temps ? ,...

L'originalité de ce modèle est de mettre en évidence les délais de détection et de récupération, qui sont regroupés sous le terme performance.

Etape 1 : transposition au domaine de la santéRECUPERARE – SANTÉ


11

ADMISSION DU PATIENT

SORTIE PREVUE

SORTIE EFFECTIVE

(avec ou non un préjudice ou un préjudice latent… )

Cumul

READMISSION / TRANSFERT

Délai de détection

Délai Recup. Délai Id.

Performance

Conséquences

DétectionRécupération

(ex-post)

Identification

Rapport d’incident/accident

Atteint le patient

Causes et facteurs de contexte

Chaine d’événements

Adaptée de N. De Marcellis-Warin & G. Dufour (2003)

Identification

N’a pas atteint le patient

E.n E.2 E.1

Récupération (ex-ante)

Détection

Identification

12

Le modèle RECUPERARE-SANTE

Cause humaine/technique/organisationnelle

Facteurs de contexte :

© CIRANO 2004

CAUSES CONSEQUENCES

Facteurs contributifs Exemples

Facteurs liés au contexte temporel retard, action interrompue, actions répétitives,…

Facteurs liés au contexte personnel charge de travail, stress et fatigue, inconfort dans la situation,…

Facteurs liés à l’équipe et à sa gestion changement de quart, absence de collaboration, problème de répartition des taches, pression sur l’équipe, manque de supervision, conflit,…

Facteurs organisationnels entre unités/ services/ départements

situation de transfert d’un usager, différences dans les politiques et procédures,…

Facteurs liés à l’environnement de travail ergonomie, bruit, lumière,…

Facteurs liés à la qualité de l’interface homme-machine

données erronées, mauvais design de l’appareil,…

Facteurs liés au patient non coopératif, intervention des proches,…

RECUPERATIONEx-ante Ex-post

E.n E.2 E.1

Moyens de détection/identification

Gestes posés Acteurs impliqués Mesures immédiates

prises pour éviter la répétition de l’événement

Délais (détection, identification, récupération,…)

3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004

Processus

Ré

cu

pé

rati

on

Performances

Causes

IPSN

MODELE RECUPERARE – SANTÉ

aspects techniques

aspects organisationnels

Causes

Récupération

Performances

ConséquencesProcessus

Généralités

Etablissement

Patient

Heure

Date

Endroit

Objet

Situationpréalable

Mesures prises

Diagnosticconsécutif

Description faits

Cadre générique du problème

Capacité Communication

AccompagnementRaison présence

Acteur de l’erreur

Défaillanceorganisationnelle

Défaillance technique

Ingénierie procédure:

Conception

Utilisation

Procédure

Communication

Délai

Autre défaillance

Appareils médicaux

Fourniture de soins

Installation matérielle

Appareils de communication

Maîtrise de la situation parles acteurs

Récupération- Gestes posés

Détection – récupération

INSTITUT DE PROTECTION ET DE SURETE NUCLEAIRE

Impacts soins

Conséquences

Conséquencespotentielles

Facteur humain

Procédure

Equipement/matériel

organisation

Procédure

Latence

Détection

Sauvegarde automatique

Scénario de cumul

Conséquences

Généra

lités

Contexte temporel Contexte personnel Contexte équipe

et gestionEnvironnemen

tde travail

Qualité interface

H-M

Activité pendantl’émergence

Erreur de connaissance

Erreur de performance

Oubli

Défaillancehumaine

Incident/ Accident

Contexte général

Informations complément.

facteurs de contexte

aspects humains

Délai détection

Délai identification

Délai récupération

N’a pas atteint

le patient

Situation à gérer

Mesures prises et recommandations

Impacts et conséquences

Acteurs détection

Dépendanceentre acteurs

Acteursrécupération

Acteurserreur

Acteursdétection

Moyens de détection/

identification

ADAPTATION Cirano 2003

A atteint le

patient

Ex ante / Ex post

Relié a l’usager

Gestes posés

Acteursidentification

Gestion des ressources

Autre(s) service(s)

Modèle RECUPERARE-SANTE

14

La méthode d’analyse approfondie

à partir du modèle RECUPERARE-SANTÉ Liste des critères déclencheursDécès, quasi-décès (choc anaphylactique), transfert aux soins intensifs, dommage sévère (fracture, brûlure, désordre physiologique important,…), anormalité dans la décompte, équipement non stérile disponible à l’utilisation, événement relié à la médication impliquant narcotique, insuline, antigoagulant, antinéoplasique),…

Les étapes de l’analyse Conduite de l’analyse en utilisant le modèle RECUPERARE-SANTÉ

Entrevues : les questions à poser

La rédaction du rapport d’analyse

Partage des conclusions ETUDES PILOTES EN COURS DANS 4 CH (MONTREAL)


15

Le KIT CIRANO FORMULAIRE de DECLARATION

LISTE DES CRITERES DECLENCHEURS DE L’ANALYSE APPROFONDIE (critères définis pour les différents établissements avec possibilité de personnaliser la liste et diffusés à l’ensemble des intervenants)

DEMARCHE D’ANALYSE APPROFONDIE (proposition d’une démarche structurée d’analyse et description des différentes étapes)

AIDE A LA CONDUITE DE L’ANALYSE APPROFONDIE EN UTILISANT LE MODELE RECUPERARE-SANTE (conseils pour la conduite de l’analyse, méthodologie d’analyse et questions à poser lors des entrevues)

DOSSIER D’ANALYSE APPROFONDIE (forme et contenu souhaitables)

FORMULAIRE DE SAISIE DES RESULTATS DE L’ANALYSE APPROFONDIE (avec une version informatisée – prototype DANAISS © CIRANO 2004 – et un guide d’utilisation) => RAPPORT D’ANALYSE APPROFONDIE

ANNEXES (BOITE A OUTILS, GLOSSAIRE,…) AIDE A L’ « ANALYSE » DES RAPPORTS D’ANALYSES APPROFONDIES (traitement statistique)

AIDE A L’ « ANALYSE » DES FORMULAIRES DE DECLARATION


16© CIRANO 2004

PROTOTYPE “DANAISS” : Déclaration et ANalyse des Accidents et Incidents dans la prestation des Soins de Santé (et des services Sociaux)


17

Conclusion La prévention est un moyen pour réduire les erreurs (et le plus

important pour les accidents fatals). Il faut donc mettre en place des mesures efficaces.

Mais le risque « zéro » n’existe pas : la phase de récupération et la phase de gestion de la situation à risque sont cruciales.

Effectuer des analyses approfondies des accidents et des incidents est un moyen pour apprendre de l’expérience.

La méthode d’analyse approfondie développée à partir du modèle RECUPERARE-SANTE est un outil adapté.

Le déclenchement et la conduite de telles analyses doivent être standardisés et structurés.

Vers une culture de sécurité des patients...


1 analyse des accidents et des incidents survenus dans les établissements de soins la méthode...

Documents