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Imagerie de la main traumatique

A Lesavre, A Miquel, C Phan, L Rocher, AS Rangheard, B Bessoud, Y Menu

Service de Radiologie Broca

CHU de Bicêtre

Introduction

• La pathologie traumatique de la main est extrêmement fréquente

• Nous avons centré l’exposé sur des situations fréquentes pouvant poser des problèmes diagnostiques, la liste n’étant pas exhaustive

• Les fractures du scaphoïde et les petits arrachements osseux du carpe (notamment du triquetrum) sont fréquents et souvent difficiles à mettre en évidence. Un tiers des luxations du carpe passe inaperçu et les entorses scapho-lunaires ne montrent souvent rien initialement

• Les fractures de Bennett (colonne du pouce) ne détachent qu'un petit fragment osseux et sont pourtant chirurgicales. Un petit fragment osseux proche d'une articulation métacarpo-phalangienne ou interphalangienne est un signe d'entorse grave

Fracture du scaphoïde (1)

• De loin la plus fréquente des fractures des os du carpe (75%)

• En l’absence de déplacement, les fractures récentes sont difficiles àmettre en évidence sur les clichés de face et de profil

Fracture peu visible

Face

Profil

Fracture du scaphoïde (2)• Intérêt de toujours réaliser 2

incidences complémentaires en plus des incidences de face et de profil

Fracture peu visible

FaceProfil

Un cliché de face poing ferméavec inclinaison ulnaire

incidence de Schneckincidence de Schneck II

Même cliché en pronation à 45°


En cas de doute, deux attitudes sont possibles

Confirmation immédiate

par:

TDM Ou mieux IRM(plus sensible)

Nouveau bilan radiographique à J10, J15Après immobilisation du poignet


• A J15, la fracture est alors visible en raison de la résorption osseuse péri fracturaire

JO J15

Fracture du triquetrum

• La plus fréquente après le scaphoïde (15%)

• Elle passe souvent inaperçue car elle est invisible sur le cliché de face

• Il s’agit d’une fracture-arrachement postérieure visible sur l'incidence de profil

Luxation du carpe (1)

• Il s’agit d’une chute sur un poignet en hyperextension

• Les luxations rétrolunaires sont les plus fréquentes. La ligne des lésions ligamentaires et/ou osseuses fait le tour du lunatum

• En-dehors, elle peut selon les cas :

1. emprunter l'interligne scapho-lunaire, il s'agit d'une luxation rétro-lunaire pure

2. fracturer le scaphoïde, il s'agit d’une luxation trans-scapho rétro-lunaire

Un tiers des cas passe inaperçu sur les radiographies et sera traité au stade de lésions anciennes !!


• La radiographie de profil strict est l'élément de diagnostic

• Normalement le lunatum coiffe le capitatum

• Au moindre doute un complément TDM est indiqué


Luxation rétrolunaire

L

C


• La radiographie de face est souvent trompeuse

• On recherchera une rupture des arcs carpiens de Gilula

Arcs carpiens de Gilula

Luxation du carpe. Rupture des arcs

Luxation du carpe (5)Luxation rétrolunaire pure

• Les lésions sont ligamentaires et font le tour du lunatum

Luxation du carpe (6)Luxation trans-scapho rétro-lunaire

• Les lésions font le tour du lunatum en fracturant le scaphoïde

Tubérosité du scaphoïde resté en place

Lunatum luxé

Pôle proximaledu scaphoïde fracturé

• Selon la position du lunatum, on distingue trois

types:

-type 1: les freins ligamentaires antérieurs et postérieurs sont intacts, le lunatum reste sous le radius

-type 2: le frein postérieur est rompu et le lunatum est déplacé en avant. La corne antérieure reste attachée au bord antérieur du radius

-type 3: les freins antérieurs et postérieurs sont rompus, le lunatum est luxé en avant et menacéde nécrose


Entorse du carpe

• Les lésions ligamentaires sont fréquentes, souvent méconnues

• Il faut les rechercher lorsqu’il existe une discordance entre la persistance de signes cliniques de souffrance du carpe et des radiographies normales

• L’arthroscanner est l’examen de référence, le bilan standard étant normal au début. Le diastasis scapholunaire visible sur les radiographies standards ou les clichés dynamiques est, en effet, un signe tardif

• Le ligament scapholunaire est le plus fréquemment lésé

• Un ligament scapholunaire normal présente 3 portions : dorsale, intermédiaire et palmaire

• En arthroscanner:

- Les coupes axiales permettent surtout l’analyse des portions dorsale (plus épaisse) et palmaire ( ) du ligament

- La portion intermédiaire ( ) s’étudie plutôt sur les coupes frontales

Ligament scapholunaire

Entorse du ligament scapholunaireArthroscanner (1a)

• L’arthroscanner précise l’étendue de la lésion: lésion complète ou partielle?

Rupture complète touchant les trois portionsIntermédiaire , palmaire et dorsale

Entorse du ligament scapholunaireArthroscanner (1b)

• L’arthroscanner précise l’étendue de la lésion: lésion complète ou partielle?

Rupture partielle touchant la portion intermédiaire Intégrité des portions palmaire et dorsale

Entorse du ligament scapholunaireArthroscanner (1c)

• Les perforations isolées de la portion intermédiaire sont souvent physiologiques et n’entraînent pas nécessairement d’instabilitéscapholunaire

• Les instabilités d’origine posttraumatique surviennent dans les perforations complètes ou de la portion dorsale qui est la plus importante sur le plan fonctionnel

Entorse du ligament scapholunaireArthroscanner (2)

• Il faut signaler la présence d’un moignon ligamentaire dans les lésions fraîches en vue d’une éventuelle réinsertion

• L’arthroscanner fait également le bilan des lésions cartilagineuses

Entorse du ligament scapholunaireArthroscanner (2)

Rupture du ligament scapholunaire associée àune ulcération cartilagineuse en regard du scaphoïde

Fracture de la base du 1er métacarpien de pouce = Fracture de Bennett (1)

• Souvent méconnue quand le fragment détaché est de petite taille

• Fracture arrachement de la partie supéro-médiale de la base du premier métacarpien

• Lésion très grave nécessitant un traitement chirurgical. En effet le métacarpien a tendance à se luxer en haut et en latéral (par la traction exercée par le tendon long abducteur du pouce) avec fermeture de la première commissure

Fracture de la base du 1er métacarpien de pouce = Fracture de Bennett (2)

Fracture de Bennett avec subluxation latérale de M1

Fixation par brochage intermétacarpien

Entorse de la MCP du pouce (1)

• La lésion du ligament collatéral médial est très

fréquente

• Classiquement lors d'un traumatisme à ski avec arrachement du pouce par la dragonne des bâtons

• Au pouce, les entorses graves (rupture) sont chirurgicales

• La radiographie est systématique (F+P)

• Elle peut visualiser une subluxation palmaire de la première phalange (A)

• Mais surtout un arrachement osseux témoin d’une entorse grave (B)


BA

• En l’absence d’arrachement osseux et en cas de doute sur une entorse grave

l’échographie ou l’IRM peuvent-être utiles pour:


1. Visualiser la rupture ligamentaire 2. Rechercher une complication : la lésion de Stener qui correspnd à l’interposition du tendon du court adducteur du pouce dans la brèche ligamentaire, rendant toute cicatrisation impossible

Un arrachement osseux en regard d’une articulation MCP ou IP

signe

l’arrachement d’un ligament collatéral

Entorse des doigts longs (1)

• Les ligaments collatéraux présentent un trajet oblique ( )


• Leurs insertions proximales se situent sur la face latérale de la tête métacarpienne ou phalangienne

• Leurs insertions distales sur la face palmaire de la base phalangienne correspondante

• Une désinsertion proximale du ligament collatéral se traduit par un fragment osseux à la face latérale (et non palmaire)

• Elle sera visible sur la radio de face et pas sur le profil

• Le traitement est orthopédique ou chirurgical en fonction de la taille du fragment



• Une désinsertion distale du ligament collatéral se traduit par un fragment osseux à la face palmaire (et non latérale)

• Elle sera visible sur la radio de

profil (en palmaire) et pas sur la face

P F

Bibliographie

1. Hergan K, Mittler C, Oser W. Ulnar collateral ligament: differentiation of US and MRI imaging. Radiology 1995;194:65-71

2. Linkous D, Pierce S, Gilula L. Scapholunate LigamentousCommunicating Defects in Symptomatic and Asymptomatic Wrists: Characteristics. Radiology 2000;216:846-850

3. Morvan G. Pathologie de la main et du poignet. Traité d’imagerie médicale. Paris, Flammarion Médecine-Sciences 2004:912-920

4. Zeitoun F, Dubert T, Frot B. Imagerie du poignet et de la main : quel examen choisir ? J Radiol 2001;82:335-351

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