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UE 5 – Appareil locomoteur

Dr Dargaï

Date : 29/09/17 Plage horaire : 9h30-11h00 Promo : D1 2017/2018 Enseignant : Dr Dargaï

Ronéistes : HOAREAU Styve BROTTIER Jérome

Fracture et luxation du membre supérieur (1ère partie)

I. Rappels anatomiques 1. Anatomie de l’épaule 2. La mobilité de l’épaule 3. Myologie

A. Muscles rotateurs internes B. Muscles rotateurs externes C. Muscles élévateurs de l’épaule

4. Vascularisation de l’épaule. II. Les luxations de l’épaule

1. Les luxations antérieures de l’épaule A. Les luxations antéro-internes B. Cas clinique (ronéo de l’année passée)

2. Lésions associées (non traité)

III. Fracture et luxation de la clavicule. 1. Fracture de clavicule

A. Généralités B. Traitement

2. Disjonction acromio-claviculaire. 3. Luxation sterno-claviculaire

IV. Fracture de la scapula

1. Rappels anatomique A. Généralités B. Traitement

2. Disjonction acromio-claviculaire. V. Fracture de l'humérus

1. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus 2. Fracture de la diaphyse humérale

 

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I. Rappel anatomique

1. Anatomie de l’épaule

L’épaule ou ceinture scapulaire est composé de 3 articulations : - articulation sterno-claviculaire, - articulation acromio-claviculaire, - articulation gléno-humérale.

Articulation gléno-humérale :

- Le col est incliné à 135° - La glène est très peu concave La tête humérale est très grosse, elle fait un 1/3 de sphère et en face il y a la glène qui est très plate. C’est une articulation qui n’est pas congruente, donc la pathologie de luxation est fréquente (surtout à la Réunion où la population est jeune).

Au niveau de l’articulation, il y a des moyens de stabilisation : - Passive : les ligaments (os-os) - Active qui vont permettre la mobilité de l’épaule mais aussi sa stabilité : les tendons (muscle-os).

La luxation est une perte de contact complète des deux surfaces articulaires. La zone de fragilité de l’épaule est en avant, au niveau du ligament antérieur. Le ligament gléno-huméral inférieur (une sorte de hamac inférieur) retient l’épaule quand vous levez le bras. C’est la zone la plus importante de stabilisation de l’épaule. S’il est déchiré, ce sera propice à une luxation inférieure et souvent antérieure.

Un ligament est une attache entre deux os. Elle permet la stabilisation passive. Un muscle se termine par un tendon

Le tendon sous-scapulaire est :

Ø Abducteur et Ø Rotateur interne

Le tendon sous épineux est Abducteur

Il y a des tendons tout autour de la tête humérale : - Au-dessus : le tendon du sus-épineux (supra spinatus) → rôle d’abduction - Devant : le tendon sous scapulaire→ rôle de rotation interne - Derrière : le tendon du sous épineux (infra épineux) et le tendon du petit rond→ rôle de rotation externe. - Tendon du long biceps (au niveau de la gouttière bicipitale) : seul tendon intra-articulaire qui va s’insérer au sommet (à la partie supérieure) de la glène humérale.

On a besoin d’éléments stables qui empêchent l’épaule de se luxer, mais aussi des éléments qui permettent la mobilité au niveau des épaules : les tendons.

 

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Coupe frontale : on voit l’acromion, la coiffe des rotateurs avec la partie blanchâtre qui est le tendon.

Vue de la glène : l’« assiette plate » a été transformée en « assiette creuse » grâce au bourrelet glénoïdien qui est un élément très important. Une déchirure du bourrelet glénoïdien est propice aux luxations antérieures de l’épaule.

Vue de la glène avec la capsule et les tendons

L’assiette devient de plus en plus creuse avec le bourrelet glénoïdien mais aussi tous les éléments capsulo-ligamentaire tout autour et les éléments tendineux (sous-épineux, sus-épineux, sous-scapulaire) qui vont coiffer l’épaule et aussi avoir un rôle de stabilisation de cette articulation.

Vue des tendons de la coiffe séparés (préparation anatomique)

Long et court biceps : Le tendon du long biceps peut provoquer des douleurs. C’est le seul tendon qui est dans l’articulation. Le Biceps a 2 chefs. Si l’un est rompu, il est toujours possible de plier le coude, mais avec apparition du "signe de Popeye"

 

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Développement de l’épaule :

Progression du noyau d’ossification céphalique.

Intérêt dans la pathologie chez les enfants. Si un enfant s’est fait une fracture de la tête humérale, on ne verra que le noyau d’ossification sur la radiographie, ce n’est pas parce qu’on ne voit rien qu’il n’y a pas de fracture. Il faut tenir compte de l’évolution du noyau d’ossification pour faire des diagnostics chez les enfants et les adolescents.

2. Mobilités de l’épaule Les valeurs sont à connaître L’abduction : -180° avec l’omoplate libre -70° quand l’omoplate est maintenue fixe Angle homo-huméral =70°: au-delà de, il va y avoir une bascule de l’omoplate. En plus des 3 articulations de l’épaule, il y a 2 pseudo-articulations : - plan de glissement entre l’omoplate et la cage thoracique - plan de glissement entre la tête humérale et l’acromion L’adduction : -30° : limitée par la présence du thorax.

Rétropulsion-antépulsion : -Rétropulsion : 50° -Antépulsion : 180°

Retropulsion Antépulsion

 

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Rotation :

3. Myologie

A. Muscles rotateurs internes Pour pouvoir être rotateurs internes, les muscles doivent s’insérer à la face antérieure de l’humérus, à proximité du trochin, ou au bord interne de la gouttière bicipitale.

Le grand rond (/!\ et pas le petit rond qui est rotateur

Tendon du sous-scapulaire s’insère sur le trochin externe : piège) part de derrière et va s’insérer au bord interne de la gouttière bicipitale)

Le grand pectoral s’insère au niveau de la gouttière

Le deltoïde antérieur.

Le deltoïde s’insère tout autour de l’humérus. Il faut le compartimenter: Deltoïde postérieur !!!= rétropulsion, rotation externe Deltoïde antérieur = antépulsion, rotation interne Deltoïde supérieur = abduction

 

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B. Muscles rotateurs externes -Le deltoïde postérieur -L’infra spinatus (sous-épineux) -Le petit rond.

C. Muscles élévateurs de l’épaule Ils doivent avoir une insertion haute au niveau du rachis et à la partie supérieure de l’omoplate. - Trapèze - Elévateur de la scapula. - Rhomboide

4. Vascularisation de l’épaule L’artère circonflexe antérieure (la plus importante) naît de l’artère axillaire. Si on a une lésion de cette artère les conséquences seront : -une nécrose : maladie de l’os (≠arthrose : maladie du cartilage) -une rhabdomyolyse

 

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II. Luxation de l’épaule (articulation gléno-humérale) La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles.

1. Luxations antérieures de l’épaule. Il faut que le traumatisme soit assez important ou qu’il y’ait eu des luxations antérieures mal cicatrisées.

A. Luxation antéro-internes.

Mécanisme : - Chute sur la main - Rotation externe + abd Parfois trauma en abduction et rotation externe. Rare chez les enfants qui ont plutôt tendance à se faire des fractures.

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation :

-Tête humérale en avant

-Saillie de l’acromion en dehors (signe de l’épaulette ou signe de Napoléon) -Vacuité de la glène

-Bras en abduction et en rotation externe.

 

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Lésions lors de la luxation antéro-interne : Lésions constantes :

-Rupture de la capsule ligamentaire : Soit déchirure à son insertion

- Soit décollement avec le périoste et de l’omoplate -Lésion- du bourrelet

Lésions associées :

-Fracture du rebord de la glène -Encoche céphalique : face postérieure de la tête -Rupture de la coiffe des rotateurs (rare) -Fracture du trochiter : où s’insère le tendon du sus-épineux

-La tête n’est pas en face de la glène -Elle se projette en avant ou en dessous -Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

Ici la tête humérale s’est luxée en avant, ça a créé une encoche, la tête n’est pas en face de la glène, et il faut toujours vérifier s’il n’y a pas une fracture associée, ici c’est le trochiter.

Radio de face : Luxation antéro-interne sans fracture du trochiter Question : Est-ce qu’il y un élément qui permet de dire que c’est antérieur ou postérieur sur la radio, par rapport aux projections ? → Très bonne remarque, dans ces cas-là il faudra faire une radio de profil (c’est obligatoire). Cependant les luxations antérieures d’épaule ont souvent cette configuration radiographique.   Difficulté pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible : Le profil est difficile sur des personnes avec l’attitude des traumatisés du membre supérieur. Il faut faire des incidences de Velpeau pour deviner le sens de luxation.

 

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Complications précoces : -Lésion nerf circonflexe : innerve le deltoïde. -Lésion vasculaire axillaire !!!

-Lésion plexus brachial. Le reste du cours sur les luxations de l’épaule n’est pas traité.

B. Cas clinique Vous êtes interne. Un patient arrive aux urgences avec l’attitude des traumatisés du membre supérieur (bras fléchi soutenu par l'autre membre). (Pas au programme) : une luxation d’épaule doit se réduire rapidement aux urgences sinon ce sera fait au bloc opératoire -Première chose à faire : se présenter, dire bonjour, rassurer le patient, essayer de lui vendre de la drogue pour calmer la douleur.

 

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-Interrogatoire : Ø Nom, prénom, date de naissance Ø ATCD médicaux (préciser les traitements) Ø Circonstances de l’accident : (l’urgence varie en fonction des causes)

-« je voyais flou, je en sentais plus mon bras, je suis tombé » : suspecter accident vasculaire. -diabétique : malaise hypoglycémique et il tombe -dans le cadre d’une pratique sportive -j’ai eu une douleur dans la poitrine je suis tombé : extrêmement urgent : on ne peut pas le faire attendre dans la salle d’attente

Ø L’heure du dernier repas : pour l’anesthésie générale -Examen :

Ø Palpation compliquée (tout doucement c’est douloureux) Ø Rechercher complications :

Ø Nerveuses :

-vérifier si le patient n’a pas d’hypoesthésie au niveau du bord externe de l’épaule sur le deltoïde : nerfs axillaire

-vérifier que le patient bouge les doigts et demander s’il n’a pas de fourmis dans les doigts

(20-60%) : compression plexus brachial -vérifier s’il plie son coude

-vérifier qu’il sent deux pointes espacées de plus de 2mm sur la pulpe de son doigt.

/!\ ne pas penser à une paralysie de C5 si un patient ne fait pas l’abduction alors qu’il a une luxation de l’épaule. C5 : Muscle de la coiffe et deltoïde C6 : Flexion du coude C7 : extension C8 : cubital et les doigts

Ø Vasculaire :

-Compression artérielle (ex : axillaire) : pouls absents, temps de recoloration allongé (>3s) ou absent, doits pâles, froids. -Veineuse : pouls présents, œdème bleu

Question du prof : le patient a une compression artérielle, veineuse et du plexus brachial. Qu’est-ce qu’on fait ? -C’est une urgence, on n’attend pas le bloc opératoire sinon il va perdre son bras -On réduit rapidement (et on écrit dans le dossier qu’il n’avait pas les pouls périphériques) -On attend et si ça ne revient pas au bout de 15 minutes, on appelle le chirurgien et on demande un examen complémentaire, mais c’est rare. C’est souvent une compression avec un spasme, pas une déchirure. Question du prof : si le patient a une compression du plexus brachial ou du nerf axillaire et qu’après réduction il a toujours sa paralysie. Qu’est-ce que vous faites ? -On vérifie que la luxation est bien réduite : radio de face et de profil -On attend. Ça peut récupérer jusqu’à 3-4 mois. Et on immobilise. -On ne demande pas d’électromyogramme d’emblée (aucune valeur avant 3 semaines), on le demande si au bout de 3-4 semaines ça ne va toujours pas. Electromyogramme seulement au bout d'1 mois donc.

 

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III. Fracture et luxation de la clavicule L’articulation de l’épaule est une articulation suspendue et la clavicule joue un rôle de suspension de l’épaule.

I. Fracture de la clavicule.

A. Généralités -Fréquente chez l’enfant (30% des fractures) -Chutes sur la main++ -Chocs directs sur l’épaule On peut avoir des fractures : -médiales -latérales -du tiers moyen : 75% des cas Palpation :

-Douleur -Fragments mobiles On voit directement la grosse bosse sous la peau

Radiographie : (Avec une incidence de clavicule)

 

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Déplacements typiques :

-Fragment interne soulevé : Par l’action des muscles sterno-cléido-mastoïdien -L’épaule s’affaisse (poids, pectoral) -le fragment distal bascule et chevauche : il y a un raccourcissement -Attitude des traumatisés du membre supérieur.

Le déplacement varie en fonction de la situation de la fracture :

- Trait situé entre les insertions des ligaments

- Trait situé en dedans des ligaments

- Un fragment garde ses connexions avec les ligaments Forme particulière : fracture de l’extrémité proximale : Un peu plus rare

 

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Complications des fractures de la clavicule :

En cas de déplacement important -Risque de lésions vasculo-nerveuses -Risques d’ouverture cutanée : la pointe de l’os fracturé va ouvrir la peau du dedans vers el dehors

B. Traitement. Fracture non déplacée.

Traitement orthopédique :

-Simple écharpe pour soutenir le membre supérieur -Chez l’enfant : idem -Consolidation en 3 à 5 semaines

Fracture déplacée.

Anneau claviculaire pour mettre en rétropulsion les épaules pour réduire :

-Bandage en huit réglable -Consolidation en 3 à 5 semaines -Fréquence des cals vicieux

Chez les enfants :

 

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S’opère éventuellement si c’est très déplacé. Il n’y aura que des questions sur le diagnostic, aucune sur le traitement. Question du prof : Quand la clavicule est cassée, c’est souvent déplacé. Dans 95% des cas elle consolide déplacée et ça ne s’opère pas. Pourquoi ? Ça fait un cal vicieux (= quand une fracture déplacée consolide en l’état) bien toléré. Question du prof : Quel type de fracture de clavicule donne des lésions vasculo-nerveuses ? Tiers médial, tiers moyen (rare), quart externe (non). Le plexus brachial est du côté médial. NB :

Ø Pseudarthrose: Fracture qui ne consolide pas au-delà de 6mois Ø Retard de consolidation : fracture qui consolide entre 3 et 6 mois

II. Disjonction acromio-claviculaire NB :

Ø Luxation= perte de contact articulaire compète. Ø Sub-luxation= perte de contact articulaire incomplète.

-Stabilisation horizontale : ligament acromio-claviculaire -Stabilisation verticale : ligaments conoïdes et trapézoïdes. Mécanisme :

-Choc direct sur l’épaule -Chute sur le moignon -sport++ : rugby, judo

Classification :

Ø Stade 1 : entorse simple.

Pas de déplacement mais une distension Le patient a des douleurs au niveau des ligaments

Ø Stade 2 : Rupture des ligaments acromio-claviculaire.

Petite sub-luxation

 

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Ø Stade 3 : +conoïde et trapézoïde.

Il y a une luxation.

Ø Stade 4 pour certains : chape delto trapézienne rompue.

Il y a une effraction musculaire : deltoïde et trapèze. Ça se retrouve souvent chez les femmes et en situation de stress : mal au cou (compression du trapèze qui se continue avec le deltoïde.)

Dans quel cas observe-t-on le signe de la touche de piano ? En cas de luxation acromio-claviculaire. Il y a une saillie très nette de la clavicule qui a tendance à soulever la peau. La pression permet d’abaisser la clavicule et même de la réduire dès que l’on relâche la pression la déformation se reproduit. Radiologie :

-Comparative de face : on ne sait pas trop si c’est une disjonction ou pas souvent -On peut faire porter un poids dans les mains, pour abaisser l’épaule : permet de voir la clavicule qui va monter. Ça permet d’affiner le diagnostic mais on le fait rarement. Il n’y a pas d’urgence : souvent le patient qui a une disjonction acromio-claviculaire repart avec le bras en écharpe, c’est souvent bien toléré. On revoit le patient 15 jours plus tard : -S’il est simplement douloureux, qu’il n’y a pas de signe de la touche de piano : on laisse plus longtemps -S’il y a une petite touche de piano, on fait le diagnostic -En dernier recours, si on opère, il faut ramener quelque chose sur la coracoïde, on fait une sorte de laçage avec la clavicule pour rabaisser la clavicule.

 

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III. Luxation sterno-claviculaire. *

Articulation très stable, très congruente. Pour qu’il y ait une luxation il faut un choc violent : -Choc direct sur l’épaule -Accident de la voie publique

Ø Luxation sterno-claviculaire antérieure

Réduction d’une luxation antérieure :

Ø Luxation sterno-claviculaire postérieure

C’est très important parce-que derrière il y a tous les vaisseaux. Si on a une luxation postérieure il faut obligatoirement demander un scanner injecté pour voir qu’il n’y a pas une compression des vaisseaux. Si c’est le cas, c’est une indication chirurgicale obligatoire.

 

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Réduction d’une luxation postérieure :

IV. Fracture de la scapula

1. Rappel anatomique

La scapula est un os plat de forme triangulaire qui présente 3 reliefs particuliers :

• la glène de la scapula en dehors, • l’épine de la scapula, sa partie postérieure se projetant vers l’extérieur par l’acromion • à sa face antérieure la coracoïde.

La scapula est couvert par des muscles puissants qui la fixent à la fois à la paroi thoracique et à la tête de l’humérus. Une couverture musculaire la protège des traumatismes, il ne présente des fractures que dans les chocs violents.

2. Fracture de la scapula

C’est une fracture le plus souvent bénigne quand elle touche l’écaille de l’omoplate. Elle est le résultat d’un choc violent sur la face externe lors de traumatismes violents ou de polytraumatismes.

Les différentes fractures peuvent intéressé l’écaille de l’omoplate mais également l’apophyse coracoïde ou l’acromion. Certaines fractures ne peuvent concerner que la partie articulaire de l’omoplate (glène).

A. Diagnostic Interrogatoire

Il permet de préciser le type et l’intensité du traumatisme. Le patient présente des douleurs et une impotence de l’épaule dans certains cas on peut y associer des troubles respiratoires.

Inspection

Le plus souvent peu spécifique, elle permet d’observer une ecchymose ou un œdème voire un hématome (parfois volumineux) de la face postérieure de l’épaule.

Palpation

Il faut systématiquement rechercher les complications neurovasculaires (nerfs sus capulaires) mais également le retentissement pleural ou pulmonaire des traumatismes.

Examens des mobilités

Lorsque la fracture n’est pas articulaire une mobilisation douce de l’articulation scapulo-humérale demeure possible.

 

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Radiographie

Le plus souvent des clichés d’omoplate de face ou un vrai profil de l’omoplate permettent de mettre en évidence la fracture de l’écaille.

Classifications

En fonction de leur localisation, on dénombre différents types fracturaires (Les 2 premiers types représentent 55% des fractures de l’omoplate) :

• Les fractures articulaires de la glène : Si elles comportent un déplacement ou une marche d’escalier intra-articulaire importante, elles peuvent être source d’évolution vers une arthrose gléno-humérale. Elles peuvent dans ce cas justifier un geste chirurgical (réduction avec ostéosynthèse

par vis). Dans les autres cas un traitement conservateur simple suffit.

• Les fracture articulaire du col chirurgical : ces fractures déplacent en bloc la surface articulaire glénoïdienne vers l’avant. Si ce déplacement est important elles peuvent justifier également un geste chirurgical.

• La fracture de la coracoïde : souvent plus caractéristique sur le plan clinique elle est accompagnée d’une douleur lors de la flexion-supination contrariée de l’avant bras sur le bras (insertion du court biceps brachial). Le traitement est le plus souvent fonctionnel.

 

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• La fracture de l’acromion : si le déplacement fracturaire modifie l’espace sous-acromial, le traitement doit être chirurgical.

• La fracture du corps de l’omoplate : écaille de l’omoplate (éventuellement transpinale).

Au niveau de l’omoplate, les déplacements fracturaires des fractures de la glène ou des cols anatomiques ou chirurgicaux de l’omoplate sont limités par l’importance des masses musculaires adjacentes. Ils sont fonction de la nature des lésions associées au niveau de la clavicule ou des ligaments coraco-claviculaires. Si ces éléments sont intacts, les fractures demeurent stables, s’ils sont rompus, dans les fractures du col par exemple, le fragment devient instable et nécessite un traitement chirurgical. Des séquelles douloureuses peuvent néanmoins exister en rapport avec les atteintes nerveuses associées (nerf sous-scapulaire) dont le diagnostic est souvent tardif.

B. Traitement

Le traitement des fractures de l’omoplate est très peu chirurgical. En dehors des fractures articulaires ou très déplacées déjà mentionnées, une courte immobilisation antalgique coude au corps suivie par une rééducation adaptée et précoce permet d’éviter une ankylose de l’épaule.

 

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V. Fracture de l'humérus

1. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus On doit distinguer 2 types de fracture : -celle chez le sujet jeune souvent déplacée dans le cadre de gros traumatisme (AVP) -celle chez le sujet âgé après 50 ans avec ostéoporose ex : chute sur l'épaule Il existe différentes fractures :

extra-articulaires : fractures des tubérosités (trochiter, trochin) et fractures sous tubérositaires (col chirurgical) engrenées dans 70 % (souvent personnes âgées)

articulaires céphalo-métaphysaires

Fractures extra-articulaires

Fracture trochiter Fracture sous tubérositaire

Sur le trochiter s'insèrent le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond, donc s'il n'est pas en place : -pas d'abduction possible -difficulté pour la rotation externe. Les tubérosités sont très importantes au niveau de l'épaule ex : si pose de prothèse au niveau de l'épaule, sans tubérosités ⇒ pas de mouvements possibles.

 

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Le patient arrive avec l'attitude des traumatisés du membre supérieur se plaignant d'une douleur au niveau du col huméral et avec, plus ou moins, une déformation (surtout visible dans les fractures en abduction). Une des particularités des fractures de l'humérus est un volumineux hématome appelé hématome de Hennequin qui doit alerter et faire rechercher des complications :

- vasculaires (pouls), - nerveuses (plexus brachial, N.circonflexe, N.radial), - cutanées (ouvertures rares) - musculaires (deltoïde, tendon du biceps).

A la radiographie, il faut bien analyser les traits de fracture et compter les fragments. Parfois ce n'est pas facile, d'où le recours au scanner. Fractures articulaires

 

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-Fractures articulaires très déplacées : il faut les opérer car le risque d'une fracture articulaire est l'arthrose. Il s'agit d'une traction d'attente avant la chirurgie ou pour un blessé inopérable

-Fractures déplacées : réduction chirurgicale sous A.G

fracture du trochiter déplacée : ostéosynthèse par vis ou cerclage. Les complications vasculaires (N.circonflexe) sont rares mais la prise de pouls est nécessaire (possibilité de faire du doppler ou de l'artériographie en plus).

Quelqu'un qui n'a pas été opéré du trochiter va avoir une consolidation dans une mauvaise position et donc un cal vicieux (ci-contre). Le patient sera donc limité dans son abduction. Il existe aussi un traitement orthopédique pour les fractures déplacées :

une réduction sous A.G suivi d'un plâtre ou bandage (la mobilisation de l'épaule est impossible avant 3 à 4 semaines).

une réduction lente avec un plâtre dit « pendant » qui réduit la fracture par son seul poids. Le réglage de la longueur de l'attache est essentiel. La nuit il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit.

-Fractures articulaires non déplacées : traitement orthopédique → bandage 30 jours. -Fractures engrenées : plâtre en rotation neutre.

 

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-Fractures-luxations :

Les traitements chirurgicaux des fractures proximales de l'humérus sont les suivantes : -ostéosynthèse

par broche par vis par plaque vissée

-enclouage élastique -enclouage verrouillé.

Chez les enfants la fracture est difficile à voir, il ne faut pas la confondre avec le cartilage de croissance. On a une classification de Salter uniquement chez les enfants : ce sont des fractures qui passent par le cartilage de croissance. A retenir sur les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus : -70 % fractures sont extra-articulaires du col chirurgicale, engrenée, peu déplacée. - la complication principale après fracture de l'extrémité proximale de l'humérus : la raideur (les personnes ont du mal à récupérer après immobilisation de 5 semaines) Les autres complications possibles sont : o nécrose dans moins de 1% des cas

ouverture du foyer (rare) o lésions des vaisseaux axillaires

pseudarthrose rare o arthrose Omo-humérale o cals vicieux : peu gênants au col chirurgical en dessous de 30° mais gêne +++ au trochiter.

 

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2. Fracture de la diaphyse humérale Les fractures en dessous de l'insertion du grand pectoral sont considérées comme des fractures de la diaphyse de l'humérus. Au niveau de l'humérus il existe une gouttière dans laquelle chemine le nerf radial. Ainsi, quand un patient vient pour une fracture de l'humérus il est important de lui faire un examen neurologique particulièrement ciblée sur une éventuelle paralysie du nerf radial. Le patient atteint d'une paralysie complète du nerf radial se présente avec la « main en col de cygne » (pas d'extension possible au niveau des doigts et du poignet, hypoesthésie dans la partie postérieure du poignet). On peut avoir des paralysies incomplètes du nerf radial.

Fracture horizontale tiers moyen de l'humérus avec un troisième fragment.

On peut avoir une déformation qui est parfois évidente. De profil, il y a une angulation antérieure

 

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Les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles.

Les fractures déplacées sont à confirmer par radiographie avec potentiellement atteinte nerf radial. Il faut bien entendu faire un examen neurologique complet, notamment au niveau de la tabatière anatomique (si atteinte → hypoesthésie). Les autres complications précoces possibles sont : -ouverture cutanées -lésions des vaisseaux Traitements orthopédiques (si pas de déplacement) : -plâtre thoraco-brachial

immobilisation des articulations sus et sous-jacente.

rotation neutre de l'épaule. - plâtre pendant qui réduit la fracture par son seul poids. Ce n'est pas un plâtre d'immobilisation mais mécanique qui permet par le poids du corps d'aligner l'humérus. Si on devait réellement immobiliser une fracture de l'humérus, on devrait immobiliser l'articulation sus (articulation de l'épaule) et sous-jacente.

 

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Question : Mais si ça tire sur l'humérus, comment la consolidation osseuse se fait-elle ? Réponse : Le poids du corps permet le réalignement ; la consolidation osseuse se fera, l'important c'est que ce soit à peu près en contact. Si c'est un peu déplacé ça peut faire des cals vicieux mais ces derniers sont bien tolérés au niveau de l'humérus. -système de contention Ex : Un patient arrive avec une fracture du col du fémur non déplacée, comment l'immobiliser ? Si on le plâtre, cela se fait de l'abdomen au genou (articulations sus et sous-jacentes), c'est ingérable ! Du coup on opère. A l'époque on les mettait dans un lit pendant 3mois avec une traction, difficilement tolérable pour un jeune. Chez sujet âgé, une fracture per trochantérienne non déplacée s'opère. Si on ne l'opère pas, on le plâtre de l'abdomen au genou (non fait en pratique) puis alitement avec risques d'escarres. Traitements chirurgicaux :

-enclouage centromédullaire à foyer fermé

-ostéosynthèse par plaque

 

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-fixateur externe

Evolution des fractures de l'humérus : -les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique -les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes -paralysie radiale (surveillance EMG)