*

9 - VÉTÉRINAIRE L’authentification du prélèvement par un vétérinaire est OBLIGATOIRE pour une reconnaissance officielle du résultat

* *

Le vétérinaire certifie qu’il réalise lui-même le prélèvement après avoir vérifié le n° d’identification de l’animal et qu’il expédie le prélèvement au laboratoire sous sa responsabilité. Le vétérinaire accepte les Conditions Générales de Vente en vigueur (www.antagene.com).

ANTAGENE • 6 allée du Levant • CS 60001 • 69890 La Tour de Salvagny • FRANCE +33 (0)4 37 49 90 03 • contact@antagene.com • www.antagene.com

ObligatoirepourunereconnaissanceofficielledurésultatTampon Signature du vétérinaire

Obligatoirepourunereconnaissanceofficielledurésultat* *Date du prélèvement*

J J M M A A

Prénom & NOM

Email

Adresse

N° Ordre

Téléphone* *

8 - PROPRIÉTAIRE DE L’ANIMAL*M.

Téléphone

Mme Prénom(s) & NOM(S)

Email

Signature du propriétaireAdresse

Code postal

Pays

Ville

J'accepte de transférer au LOOF les données d'identité génétique et de parenté de mes chats.

Le propriétaire atteste posséder l’animal et accepte les CGV en vigueur (voir www.antagene.com)

**

*

L’ADN extrait à partir de ce prélèvement pourra être utilisé à des fins de recherche6 - ANIMAL*Race

Nom d’usage

Nom officiel

N° identification

Chien Chat

Date de naissance

Mâle Femelle

Cheval

J J M M A A

* **

*

Vers

ion d

u 01

/01/

2021

Cadre réservé à ANTAGENE

Feuille de demande de tests génétiques

Champs obligatoires*Numéro du tube*

1 - MOTIF DE LA DEMANDE DE TEST(S)

Aucun symptôme Suspicion de maladie génétiqueDépistage Mise à la reproduction Programme de rechercheDiagnostic

4 - RÉSULTATS 5 - TRANSPORT3 - PAIEMENT2 - FACTURATION*Carte bancaire Vétérinaire uniquement

Vétérinaire et propriétaire

Propriétaire

Vétérinaire

Autre :Prénom & NOM à préciser

Dépôt laboratoireCoursierAutre :

Enveloppe TPré-affranchieCourrier standard

Chèque (à l’ordre d’ANTAGENE)

Points PetfooderÀ joindre au prélèvement

Déjà régléRèglement à réception de facture

*

Laboratoire partenaire

7 - TEST(S) GÉNÉTIQUE(S) DEMANDÉ(S) Liste des tests : voir catalogue ou www.antagene.com

10€TTC

Le(s) propriétaire(s) des parents doivent autoriser l’utilisation de l’empreinte génétique de leurs animaux pour effectuer une vérification de parenté.

NOM DES PARENTS ET N° IDENTIFICATION

Vérification de parenté (filiation)M

ÈRE

PÈRE

1PÈ

RE 2

L’identification génétique peut être incluse dans un pack.Les tests SH, APR-prcd, AOC et Panel ne peuvent pas être inclus dans un pack.

Pack

+30€TTC par test supplémentaire

Pack 4 tests165€TTC

Pack 3 tests135€TTC

105€TTC Pack 2 tests

5€TTC Option Papier : résultats envoyés par courrier postal au propriétaire

Tarifs valables jusqu’au 30/06/2021

45€TTC Identification génétique (empreinte ADN)

Panel - Maine Coon95€TTC

Test SH - Bouvier Bernois (voirmodalitésspécifiquessurcatalogue)115€TTC

75€TTC Test Maladie ou Phénotype

Test APR-prcd*90€TTC Test AOC*90€TTC

Sans résultats