*
9 - VÉTÉRINAIRE L’authentification du prélèvement par un vétérinaire est OBLIGATOIRE pour une reconnaissance officielle du résultat
* *
Le vétérinaire certifie qu’il réalise lui-même le prélèvement après avoir vérifié le n° d’identification de l’animal et qu’il expédie le prélèvement au laboratoire sous sa responsabilité. Le vétérinaire accepte les Conditions Générales de Vente en vigueur (www.antagene.com).
ANTAGENE • 6 allée du Levant • CS 60001 • 69890 La Tour de Salvagny • FRANCE +33 (0)4 37 49 90 03 • [email protected] • www.antagene.com
ObligatoirepourunereconnaissanceofficielledurésultatTampon Signature du vétérinaire
Obligatoirepourunereconnaissanceofficielledurésultat* *Date du prélèvement*
J J M M A A
Prénom & NOM
Adresse
N° Ordre
Téléphone* *
8 - PROPRIÉTAIRE DE L’ANIMAL*M.
Téléphone
Mme Prénom(s) & NOM(S)
Signature du propriétaireAdresse
Code postal
Pays
Ville
J'accepte de transférer au LOOF les données d'identité génétique et de parenté de mes chats.
Le propriétaire atteste posséder l’animal et accepte les CGV en vigueur (voir www.antagene.com)
**
*
L’ADN extrait à partir de ce prélèvement pourra être utilisé à des fins de recherche6 - ANIMAL*Race
Nom d’usage
Nom officiel
N° identification
Chien Chat
Date de naissance
Mâle Femelle
Cheval
J J M M A A
* **
*
Vers
ion d
u 01
/01/
2021
Cadre réservé à ANTAGENE
Feuille de demande de tests génétiques
Champs obligatoires*Numéro du tube*
1 - MOTIF DE LA DEMANDE DE TEST(S)
Aucun symptôme Suspicion de maladie génétiqueDépistage Mise à la reproduction Programme de rechercheDiagnostic
4 - RÉSULTATS 5 - TRANSPORT3 - PAIEMENT2 - FACTURATION*Carte bancaire Vétérinaire uniquement
Vétérinaire et propriétaire
Propriétaire
Vétérinaire
Autre :Prénom & NOM à préciser
Dépôt laboratoireCoursierAutre :
Enveloppe TPré-affranchieCourrier standard
Chèque (à l’ordre d’ANTAGENE)
Points PetfooderÀ joindre au prélèvement
Déjà régléRèglement à réception de facture
*
Laboratoire partenaire
7 - TEST(S) GÉNÉTIQUE(S) DEMANDÉ(S) Liste des tests : voir catalogue ou www.antagene.com
10€TTC
Le(s) propriétaire(s) des parents doivent autoriser l’utilisation de l’empreinte génétique de leurs animaux pour effectuer une vérification de parenté.
NOM DES PARENTS ET N° IDENTIFICATION
Vérification de parenté (filiation)M
ÈRE
PÈRE
1PÈ
RE 2
L’identification génétique peut être incluse dans un pack.Les tests SH, APR-prcd, AOC et Panel ne peuvent pas être inclus dans un pack.
Pack
+30€TTC par test supplémentaire
Pack 4 tests165€TTC
Pack 3 tests135€TTC
105€TTC Pack 2 tests
5€TTC Option Papier : résultats envoyés par courrier postal au propriétaire
Tarifs valables jusqu’au 30/06/2021
45€TTC Identification génétique (empreinte ADN)
Panel - Maine Coon95€TTC
Test SH - Bouvier Bernois (voirmodalitésspécifiquessurcatalogue)115€TTC
75€TTC Test Maladie ou Phénotype
Test APR-prcd*90€TTC Test AOC*90€TTC
Sans résultats
