faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? enjeux individuels – enjeux collectifs xavier...

Faut-il proposer l’approche « tester et traiter » ?

Enjeux individuels – enjeux collectifs

Xavier Anglaret

Programme PACCI/site ANRS d’Abidjan

Centre INSERM 897, Bordeaux

Approche « tester et traiter »

- Elargir fortement l’offre de dépistage et de soins

- Traiter par ARV toutes les personnes VIH+ quel que soit

leur stade d’évolution dans la maladie

Avec l’espoir de prévenir la transmission et d’enrayer l’épidémie

Granich, Lancet 2008

Approche « tester et traiter »

Incidence de nouvelles infections à VIH

Années

Bénéfices et risques pour les personnes déjà infectées par le VIH (VIH+)

Bénéfices et risques pour les personnes non infectées par le VIH (VIH-)

Bénéfices RisquesPersonnes VIH+ Morbidité VIH Toxicité

Mortalité Mortalité

Personnes VIH- Transmission Transmission

…oui

…non

Est-ce qu’on peut augmenter le risque de décès en débutant les

ARV « trop tôt » ?

Données de la littérature,essais en cours

et projections du modèle « CEPAC »

Risques relatifs de mortalité/morbidité sévère chez les personnes avec et sans ART, par chiffre

de CD4 Études non randomisées

Sterne, Lancet 2009

de CD4 Études non randomisées

Sterne, Lancet 2009

START HPTN052 Temprano ANRS 12136

Population 900 (puis 4000) Adultes

>500 CD4

Couples discordants

350-550 CD4

Adultes

350-800 CD4

Lieu Multicontinents

(très peu Afrique)

Multicontinents

(1/3 Afrique)

100% Afrique

Critère Morbidité sévère Transmission VIH

Morbidité sévère

Terme 54 mois 78 mois 30 mois

Avancement 1200 inclus 1200 inclus

de CD4 Essais randomisées

100-199 200-349 350-499 500-649

Mortalité sans ARV, par strates de CD4

Europe

Voir aussi : CHIC, AIDS 2007; Sterne, Lancet 2009; Kitahata NEJM 2009;

Mocroft, Lancet 20030,2

Incidence de décès pour 100 personne-années

Dernier chiffre de CD4/mm3

100-199 200-349 350-499 500-649

Côte d’Ivoire

Europe

Anglaret IWHOD 2009

Voir aussi : CHIC, AIDS 2007; Sterne, Lancet 2009; Kitahata NEJM 2009;

100-199 200-349 350-499 500-649

Côte d’Ivoire

Europe

Anglaret IWHOD 2009

Voir aussi : CHIC, AIDS 2007; Sterne, Lancet 2009; Kitahata NEJM 2009; ; Badri Lancet 2006

100-199 200-349 350-499 500-649

Côte d’Ivoire

Europe

Anglaret IWHOD 2009

Voir aussi : CHIC, AIDS 2007; Sterne, Lancet 2009; Kitahata NEJM 2009; Badri Lancet 2006

29%31%

38%41%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Années

Pourcentage cumulé de décès

Modélisation : Mortalité cumulée des adultes VIH+

en Côte d’Ivoire avec différents seuils de début de traitement

CEPAC int group, IAS 2009

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Années

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Années

Conditions pour que la mortalité avec « ARV à 500 » devienne supérieure à la mortalité « ARV OMS 2006 » dans les 10 premières années ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Années

Conditions pour que la courbe « ARV à 500 » croise la courbe « ARV OMS 2006 » dans les 10 premières années ?

Modélisation : Incidences de « toxicité létale des ARV »

nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces qu’avec les

recommandations OMS 2006

Différence de % cumulés de décès à 10 ans, entre "ARV à 500" et "ARV OMS 2006"

-10,0%-8,0%-6,0%-4,0%-2,0%0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

0 2 4 6 8 10

Incidence de décès dus à la toxicité du traitements ARV (pour 100 p-années)

Plus de décès avec les traitements précoces

Moins de décès avec les traitements précoces

-10,0%-8,0%-6,0%-4,0%-2,0%0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

0 2 4 6 8 10

-10,0%-8,0%-6,0%-4,0%-2,0%0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

0 2 4 6 8 10

-10,0%-8,0%-6,0%-4,0%-2,0%0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

0 2 4 6 8 10

-10,0%-8,0%-6,0%-4,0%-2,0%0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

0 2 4 6 8 10

-10,0%-8,0%-6,0%-4,0%-2,0%0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

0 2 4 6 8 10

Modélisation : Incidence « d’échec aux ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les

traitements précoces qu’avec les recommandations OMS 2006

-10,0%

15 30 45 60 75 90

Indicence annuelle d'échec aux ARV, pour 100 personne-années

-10,0%

15 30 45 60 75 90

-10,0%

15 30 45 60 75 90

Modélisation : Ratio « d’échec aux ARV » nécessaire pour

rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces qu’avec les

-10,0%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ratio d'échec aux ARV, entre "ARV à 500" et "ARV OMS 2006"

-10,0%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

-10,0%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Modélisation : Incidence de « perdus de vue » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les

-14,0%

-12,0%

-10,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Indicence annuelle de perdus de vue, pour 100 personne-années

-14,0%

-12,0%

-10,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

-14,0%

-12,0%

-10,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

-10,0%-8,0%-6,0%-4,0%-2,0%0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

1 1,4 1,8 2,2 2,6 3

Ratio de perdus de vue sous ARV, entre "ARV à 500" et "ARV OMS 2006"

Modélisation : Ratio de « perdus de vue » nécessaire pour

-10,0%-8,0%-6,0%-4,0%-2,0%0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

1 1,4 1,8 2,2 2,6 3

-10,0%-8,0%-6,0%-4,0%-2,0%0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

1 1,4 1,8 2,2 2,6 3

Modélisation : Analyse multivariée

1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,00,00 8,1 6,3 4,5 3,5 2,8 2,1 1,6 1,3 <1 <1 <10,25 7,9 5,8 4,2 3,4 2,7 2,2 1,5 1,2 <1 <1 <10,50 7,4 5,5 4,0 3,2 2,6 1,8 1,5 1,0 <1 <1 <10,75 6,1 4,9 3,7 2,8 2,3 1,7 1,3 <1 <1 <1 <11,00 5,6 4,2 3,2 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <11,25 5,1 3,7 2,8 2,3 1,9 1,3 <1 <1 <1 <1 <11,50 4,5 3,5 2,9 2,1 1,6 1,2 <1 <1 <1 <1 <11,75 4,4 3,5 2,7 2,1 1,5 1,2 <1 <1 <1 <1 <12,00 3,9 3,1 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <1 <1

Incidence de toxicité

sévère des ARV, pour 100

personne-années

Ratio de perdus de vue (ARV à 500, versus ARV OMS 2006)

Ratio de taux annuelle d’échec du traitement ARV (entre ARV à 500 et ARV OMS 2006) nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée dans la stratégie « début à 500 » que dans la stratégie « début selon les critères OMS 2006 »,

1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,00,00 8,1 6,3 4,5 3,5 2,8 2,1 1,6 1,3 <1 <1 <10,25 7,9 5,8 4,2 3,4 2,7 2,2 1,5 1,2 <1 <1 <10,50 7,4 5,5 4,0 3,2 2,6 1,8 1,5 1,0 <1 <1 <10,75 6,1 4,9 3,7 2,8 2,3 1,7 1,3 <1 <1 <1 <11,00 5,6 4,2 3,2 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <11,25 5,1 3,7 2,8 2,3 1,9 1,3 <1 <1 <1 <1 <11,50 4,5 3,5 2,9 2,1 1,6 1,2 <1 <1 <1 <1 <11,75 4,4 3,5 2,7 2,1 1,5 1,2 <1 <1 <1 <1 <12,00 3,9 3,1 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <1 <1

personne-années

1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,00,00 8,1 6,3 4,5 3,5 2,8 2,1 1,6 1,3 <1 <1 <10,25 7,9 5,8 4,2 3,4 2,7 2,2 1,5 1,2 <1 <1 <10,50 7,4 5,5 4,0 3,2 2,6 1,8 1,5 1,0 <1 <1 <10,75 6,1 4,9 3,7 2,8 2,3 1,7 1,3 <1 <1 <1 <11,00 5,6 4,2 3,2 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <11,25 5,1 3,7 2,8 2,3 1,9 1,3 <1 <1 <1 <1 <11,50 4,5 3,5 2,9 2,1 1,6 1,2 <1 <1 <1 <1 <11,75 4,4 3,5 2,7 2,1 1,5 1,2 <1 <1 <1 <1 <12,00 3,9 3,1 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <1 <1

personne-années

1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,00,00 8,1 6,3 4,5 3,5 2,8 2,1 1,6 1,3 <1 <1 <10,25 7,9 5,8 4,2 3,4 2,7 2,2 1,5 1,2 <1 <1 <10,50 7,4 5,5 4,0 3,2 2,6 1,8 1,5 1,0 <1 <1 <10,75 6,1 4,9 3,7 2,8 2,3 1,7 1,3 <1 <1 <1 <11,00 5,6 4,2 3,2 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <11,25 5,1 3,7 2,8 2,3 1,9 1,3 <1 <1 <1 <1 <11,50 4,5 3,5 2,9 2,1 1,6 1,2 <1 <1 <1 <1 <11,75 4,4 3,5 2,7 2,1 1,5 1,2 <1 <1 <1 <1 <12,00 3,9 3,1 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <1 <1

personne-années

1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,00,00 8,1 6,3 4,5 3,5 2,8 2,1 1,6 1,3 <1 <1 <10,25 7,9 5,8 4,2 3,4 2,7 2,2 1,5 1,2 <1 <1 <10,50 7,4 5,5 4,0 3,2 2,6 1,8 1,5 1,0 <1 <1 <10,75 6,1 4,9 3,7 2,8 2,3 1,7 1,3 <1 <1 <1 <11,00 5,6 4,2 3,2 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <11,25 5,1 3,7 2,8 2,3 1,9 1,3 <1 <1 <1 <1 <11,50 4,5 3,5 2,9 2,1 1,6 1,2 <1 <1 <1 <1 <11,75 4,4 3,5 2,7 2,1 1,5 1,2 <1 <1 <1 <1 <12,00 3,9 3,1 2,4 1,9 1,4 1,1 <1 <1 <1 <1 <1

personne-années

ARV beaucoup « trop tôt » ?

• C’est peu probable, mais…

Bénéfices Risques« Individuels » Morbidité Toxicité

Qualité de vie Qualité de vie

Transmission Transmission

Résistance Résistance

« Collectifs » Transmission

Tuberculose

Transmission

Tuberculose

… …

Discussion (1)….

Tuberculose

Transmission

Tuberculose

… …

Discussion (1)….

Tuberculose

Transmission

Tuberculose

… …

Discussion (1)….

• Question d’actualité :

– Dimension individuelle / collective

– Dimension “géographique”

– Dimension temporelle : court, moyen, long terme

– Multidisciplinaire

Discussion (2)…Approche « tester et traiter »

Discussion (3)….

• La modèlisation peut :

– Aider la réflexion

– Permettre de se projeter sur le long terme

– Permettre de faire varier toutes les hypothèses, pour trouver les plus dérangeantes

Merci pour votre attention

faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? enjeux individuels – enjeux collectifs xavier...

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