Facteur VII activé recombinantcérébro-lésé

Cédric Delzanno

DESC réanimation médicale

Clermont-Ferrand Juin 08

CONTRE

Hémorragie intracérébralenon traumatique

rationnel

• ↑ taille hématome = dégradation neurologique et ↑ mortalité

• Réduction taille hématome : facteur VII activé proposé compte tenu de son role central dans la coagulation

• Début : utilisation chez hémophiles et déficit en VII

Brott, Stroke 1997

Arkin, Haemostasis 1998

Wong, Haemophilia 2000

2005

Étude multicentrique randomisée en double aveugle

399 patients / placebo : 96 patients / VII : 303 patients

Critère primaire : ↓ taille hématome

CRITERES SECONDAIRES

2008

Étude multicentrique randomisée en double aveugle

841 patients : placebo (268) , 20µg/kg VII (276) , 80µg/kg VII (297)

Critère primaire : score modifié de Rankin à J 90

Absence de recommandations spécifiques

pour hémorragies intracérébrales

non traumatiques

Traumatisé crânien

2005

Étude randomisée (2002-2003)

301 patients (143 trauma fermés / 134 trauma pénétrants)

Inclusion : transfusion 6 CGR en 4 heures (après admission)

Transfusion massive ≥ 20 CGR

Primary haemostasisPlatelet plug formation

0 1 3

200, 100, 100 µg/kg

Transfusion(units RBC)

Time (hours) 0 4

trauma fermé – Placebo (n=74)

trauma fermé – fact rVIIa (n=69)

48 hours 30 days

0 6 8

trauma pénétrant – Placebo (n=70)

trauma pénétrant – fact rVIIa (n=64)

Treatment

RandomisationArrivalat ERTrauma

Outcome measures

0 6 8Transfusion(units RBC)

Application au TC ?

• Critère exclusion : GCS < 8 sauf si TDM cérébral normal

• PAS de TC grave dans cette étude

• Recommandation non validée pour le TC grave

2006

30 patients avec TC et hémodynamique instable

Analyse post hoc

Étude utilisation facteur VII activé / placebo

PAS DE DIFFERENCE DE MORTALITE

Pas de différence en durée de séjour

Pas de différence en durée de VM

Critical Care 2007

• Étude rétrospective• patients traumatisé + coagulopathie • Causes coagulopathie groupe fact VII

– hémorragie traumatique (46)– Traumatisme cranien (20)– Anticoagulants (9)

• Réversion coagulopathie dans 75 % des cas

MORTALITE PLUS ELEVEE AVEC FACTEUR VII / PAS DE FACTEUR VII

2004

Dutton, Richard P

FACTEUR VII

PAS DE FACTEUR VII

81

81

TC et risque thrombo-embolique ?

• Étude rétrospective / 280 trauma– 5 % TVP chez TC

• Etude rétrospective / 94044 trauma / 47996 TC– 0,38 % embolie pulmonaire avec TC / 0,27 % sans TC– 0,68 % embolie pulmonaire si TC avec GCS ≤ 8

Spain, J Trauma 1997

Page, Neurosurgery 2004

VII activé et risque thrombo-embolique ?

rFVIIa dans l’hémorragie intracérébrale et

risque thrombotique artériel et veineux

0.1210%4%6%2%

P Value*160 µg/ kg80 µg/ kg40 µg/ kgPlacebo

0.1210%4%6%2%

P Value*160 µg/ kg80 µg/ kg40 µg/ kgPlacebo

Mayer et al N Engl J Med 2005

2006

Revue effets secondaires thrombotiques FVIIa1999 (AMM) 2004

MORTALITE : 50 décès rapportés (72% des cas thrombose)

2007

PRUDENCE

285 patients (2001-2006)

9,4 % de complications thrombo-emboliques (dont 10 décès)

2008

↑ risque TE avec facteur VII activé / placebo chez patients avec hémorragie intracérébrale spontanée

371 patients traités par facteur VII

le risque thromboembolique reste une préoccupation

Coût

60 KUI = 1,2 mg = 800 €120 KUI = 2,4 mg = 1600 €240 KUI = 4,8 mg = 3200 €

18 666 euros pour ↓ la transfusion de 2,6 CGR !!!

À partir des données de l’étude de Boffard, J Trauma 2005

Conclusion hémorragie cérébrale

• Pas de recommandation européenne

• Etude récente multicentrique randomisée négative

• Rapport bénéfice / risque ?– En défaveur du facteur VII

• Effets délétères du facteur VII activé à préciser

Conclusion TC

• Avant de faire du facteur VII activé chez le traumatisé crânien, mettre en place toutes les mesures qui ont démontrées leur efficacité…

• Actuellement le TC grave ne rentre pas dans les indications européennes d’utilisation du facteur VII activé

• Effets délétères du facteur VII activé à préciser

NORMOXIE NORMOCAPNIE

NORMOTENSION voir HYPERTENSION

NORMOGLYCEMIEPROCLIVE