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étude et prise en chargede la douleur

en médecine physique etréadaptation

Session de mai 2009

Docteur Jean Paul DIDELOTPH Anesthésie Réa-UETD 2

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

• Le but recherché est que tous les patients soientsoulagés de façon à avoir une vie aussi normaleque possible.

• Nécessité de connaître les antalgiques de façonà prévenir la douleur engendrée par les soins.

• Nécessité de connaître les différentestechniques d’administration

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REGLES GENERALES DEPRESCRIPTION DES TRAITEMENTSMEDICAMENTEUX

• Garder la notion de douleur totale• Chercher une étiologie par des signes objectifs

et un examen clinique• Evaluer la douleur par les échelles de la douleur• Classer cette douleur

– Par excès de nociception– Neurogène– Ou les deux

4

Les douleurs par excès denociception

5

classification des antalgiques

• selon leur site d’action– central– périphérique

• selon leur puissance analgésique

• selon leur appartenance : classification de l’OMS– opioïde– non opioïde

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ParacétamolNéfopamAINS 1

CodéineD propoxyphèneTramadolNalbuphine

2

MorphineFentanylOxycodonesophidone

3

classification des antalgiques selon leurpuissance d’après l’échelle OMS

2

7

place des antalgiquesdans le traitement de la douleur

• Les antalgiques sont indiqués dans letraitement des douleurs par excès denociception

• Leur action consiste en l’interruption de latransmission des messages douloureux

• Certains (AINS) pourraient également limiterla pérennisation des phénomènes douloureux

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- -- -

!

!

!

! ?

K

K

!

Opioidesparacétamol

néfopam

tramadol

Anesthésiques

locaux

Anesthésiques

locaux

AINSparacétamol

Opioides ?

Site d’action

des antalgiques

paracétamol

néfopam

tramadol

opioides

AINS

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les antalgiques de palier 1ou non opioïdes

• le paracétamol

• les AINS

• le néfopam (acupan®)

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le paracétamolpropriétés• mis au point en 1950• dérivé du para-aminophénol• action plus rapide en injection IV unique• passage rapide de la barrière hémato-

encéphalique• détecté en 20 mn dans le LCR• pas d’accumulation même chez l’insuffisant

rénal

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le paracétamolmécanismes d’action

• inhibition de la synthèse des prostaglandinescentrales– action sur le site peroxydase de la prostaglandine

H2 synthétase (PGHS)– par opposition aux AINS qui agissent sur le site

cyclo-oxygénase (COX) de cette enzyme• pas d’action sur la PGHS au niveau périphérique

– donc aucun effet anti inflammatoire– aucun effet antiagrégant plaquettaire

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le paracétamolindications

• Actif seul pour des douleurs de faible intensité

• Effet plafond par voie orale

• Le plus souvent utilisé en analgésie balancée

3

13

le paracétamolmodalités d’utilisation• Voie intra veineuse

– perfalgan® ou générique• Flacon ou poche de 100 ml pour 1g• Flacon de 50 ml pour 500 mg

• Voie orale– Comprimés, gélules, sachet ou solution– Forme effervescente ou non

• Voie rectale– suppositoire

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• NORHOLT, IASP, 1999

– Étude contrôlée chez 242 patients(sagesses)

– Paracétamol effervescent : effet plus rapideque paracétamol non effervescent

– Début d’analgésie à 20 min vs 45 min

la forme galénique du paracétamol

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le paracétamoltoxicité hépatique• Détoxification normale par glutathion• Risque de nécrose hépatique dans 3 situations :

– Surdosage chez l’enfant– Intoxication volontaire chez l’adulte– À posologie normale en cas d’imprégnation éthylique

aigue• Réduire les doses chez l’éthylique chronique à

2g/24h

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le paracétamolet allaitement

• Passage faible dans le lait maternel

• Peut être administré sans risque pendantl’allaitement

• Attendre 3 heures après la prise du médicamentpour reprendre l’allaitement, pour réduire la dosetransférée via le lait

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• le paracétamol

• les AINS (anti inflammatoires nonstéroïdiens)

• le néfopam (acupan®)

D’après Dubois RN, et al. Cyclooxygenase in biology and disease. FASEB J 1998 ; 12 : 1063-73.

COX-1

• Inductible (le plus souvent)• Rôle dans l’inflammation• Expression dans les sites

inflammatoires• Expression constitutive possible

- Cerveau- Rein- Autres

• Constitutive• Rôle régulateur• Expression dans :

- Muqueuse gastrique- Plaquettes- Rein

COX-2

DEUX CYCLO-OXYGÉNASES

Régulation de lRégulation de l’’homéostasiehoméostasie Inflammation Inflammation

4

19

• Tous les AINS :–bloquent l'action de la cyclo-oxygénase

(périphérique) sur l'acide arachidonique enréduisant la production de Prostaglandinesalgogènes

–Diminuent la sensibilisation des récepteurs–action centrale et périphérique–anti-inflammatoire, antalgique, anti-pyrétique

les AINS

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Effetsdes

AINSclassiques

ORGANES ou SYSTÈME EFFETS desPROSTAGLANDINES

EFFETS des AINS

Système nerveux central Transmission douleur cornepostérieure moelle

Analgésie niveau moelle,apyrexie

Nocicepteurs Hyperalgésie Baisse sensibilitéRein Augmente pression

perfusion rénale et diurèseRétention eau, électrolytes

Vaisseaux sanguins Vasodilatation Baisse inflammation,fermeture canal artériel

Bronche Bronchorelaxation Asthme pseudo allergiqueGrêle Contraction DiarrhéesUtérus Contractions, relaxation du

colTocolyse

Glandes endocriniennes del’estomac

Production Hcl et mucus Ulcère gastro-duodénal

Glandes endocriniennes dugrêle

Sécrétions mucus, eau… Ulcère du grêle

Sang Agrégation plaquettaire,perméabilité capillaire

Troubles hémostaseprimaire, Préventionthrombo-embolie et choc

Système immunitaire Migration des globulesblancs

?

DD ’ ’après «après « DouleurDouleur » » L. BRASSEUR L. BRASSEUR

Les prostaglandines

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les AINS

• Effets indésirables– Rénaux

• Installation précoce et dose dépendante• Rétention hydrosodée et installation d’une IRA

fonctionnelle le plus souvent– Sur l’hémostase

• Perturbation des tests d’agrégation plaquettaire• Seule l’aspirine allonge significativement et

régulièrement le TS– Cutanéo muqueux

• Du prurit au choc anaphylactique• Augmentation du risque de dermite et fasciite

nécrosante 22

les AINS

• Contre indications– Antécédents gastro duodénaux– Rectite et rectorragies– Insuffisance rénale chronique et greffe rénale– Sujets déshydratés– Insuffisance hépato cellulaire et greffe hépatique– Troubles de l’hémostase (thrombopénie<150000)– Hypersensibilités aux composants– Asthme, syndrôme de Fernand Widal– Grossesse

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Produits Présentation Posologieadulte / 24 h

KétoprofèneProfénid®

Apranax®

Nifluril®

DiclofénacVoltarène®

amp. 100 mgcp 50 mgcp LP 150 mg

cp 550 mg

gél 250 mg

cp 50 mgcp LP 100 mg

50 mg x 44 x 1 cp

1/2 LPx2 / 24 h

2 cp / 24 h

1 gél x 3

3 x 1 cp1 LP / 24 h

utilisation pratique des AINS classiques

24


• le paracétamol

• les AINS (anti inflammatoires nonsréroïdiens)

• le néfopam (Acupan®)

5

25

le néfopam : Acupan® 20 mg

• Action centrale, non opioïde

• Non anti inflammatoire

• Inhibition de la recapture des monoamines

+ des contrôles inhibiteurs descendants

• Début d’action rapide, pic à 3O min

• Demie-vie 4h

• Forme injectable seule disponible26

le néfopam : Acupan® 20 mg

• Adulte et enfant > 15 ans– Contre indiqué chez la femme enceinte ou

allaitante

• Associé à morphine >> épargne de 30 à 50 %

• Effets indésirables : sueurs, somnolence,nausées, vomissements (Zophren® efficace)

• Nécessité de perfuser lentement (30 min ou plus)

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les antalgiques morphiniques

• Le palier 2 ou opioïdes faibles

• Le palier 3 ou opioïdes forts

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– Liaison à des récepteurs spécifiques– Imitent l'action des endorphines– Bloquent la transmission de la douleur– Induisent d'autres effets

Un mécanisme d’action commun

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• Récepteurs aux« morphines »endogènes

• Blocage de lalibération desneurotransmetteurs Présynaptique

Postsynaptique

action des opioïdes endogènes

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effets desdifférents

récepteursopioïdes

Récepteurs Agoniste

type

Effets

Pharmacologiques

µ morphine Effet antinociceptif µ1

Dépression respiratoire µ2

Bradycardie

Myosis

∂ Enképhalines Effet antinociceptif

Effets comportementaux

(euphorie, convulsions)

k Benzomorphane Effet antinociceptif

Dynorphines Effets endocrines

Effets comportementaux

(sédation)

6

31


– Agonistes purs– Agonistes partiels antagonistes– Antagonistes

Selon l’action sur les récepteurs

32

les antalgiques de palier 2

• la codéine

• le dextropropoxyphène• le tramadol• les associations

– Propriétés– Indications et contre indications– Présentation et utilisation

33

la codéine

• Transformation en morphine, par métabolismehépatique, or 6 à 10 % de la population nepossèdent pas l’enzyme nécessaire.

• Forme orale, associée au paracétamol

• Ratio P 500 mg/ codéine 3O mg le meilleur

• Existe sous forme seule pour l’enfant(Codenfan®) et l’adulte (Dicodin® LP) 34


• la codéine• le dextropropoxyphène

• le tramadol

• les associations– Propriétés– Indications et contre indications– Présentation et utilisation

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le tramadol

Mécanisme d'action• Synergie d'un effet agoniste morphinique μ et

d'un effet monoaminergique central (inhibitionde la recapture de la noradrénaline et de lasérotonine)

• L’affinité pour les récepteurs μ est 6000 foisplus faible que celle de la morphine, et 10 foisplus faible que celle de la codéine

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le tramadol

• Forme injectable 100 mg (périopératoire)• Relais par voie orale : forme à libération

immédiate ou forme LP– gélule 50 mg : 1 à 2 toutes les 6h– gélule 100 mg LP et 200 mg LP : 1 toutes les 12h

• Forme pédiatrique :– solution buvable flacon de 10 ml : 100 mg/ml1 goutte = 2,5 mg– 1 à 2 mg/ kg 3 à 4 fois par jour (maxi 8 mg/kg/j)

7

37

le tramadol oral

Par voie orale, absorption rapide– Biodisponibilité de 65 à 70%– Effet antinociceptif décelable à 15-30

minutes après absorption– Tolérance digestive très variable, nausées

prévenues par dompéridone, ondansétrondéconseillé (antagonise les effets 5HT3)

– Contre indiqué chez l’épileptique

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• la codéine• le dextropropoxyphène• le tramadol

• les associations– Propriétés– Indications et contre indications– Présentation et utilisation

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Avantages attendus

• Améliorer l’observance thérapeutique• Bénéficier des effets additifs voire

synergiques des différents produits• Réduire les effets indésirables

les associations d’antalgiques

40

les associations d’antalgiques à dosefixe

• Les controverses paracétamol +opioïdes faibles

• L’espoir de l’association tramadol +paracétamol

41

les associations à dose fixe opioïdefaible + paracétamol

• Paracétamol 500mg + codéine 30 mg– Efferalgan Codéine® 1 à 2 cp toutes les 6h

• Paracétamol 400 mg+ dextropropoxyphène30 mg– Propofan® 2 gél toutes les 8h

42

les associations d’antalgiques à dosefixe : tramadol-paracétamol

• Association fixe– tramadol 37,5mg + paracétamol 325 mg

• Voie orale uniquement• Effet synergique démontré• IXPRIM® et ZALDIAR ®• 1 comprimé toutes les 6h• Mêmes effets indésirables qu’avec tramadol

mais moins de constipation qu’avec codéineet moins de troubles de la vigilance

8

43

les effets indésirables du palier 2

incidence des effets indésirables des antalgiques de

palier II

25%

8%

16%

33%29%

12,50% 12,50%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Nausées

Vomiss

ements

Somnole

nce

Constip

ation

Etourd

issem

ents

Douleurs

abdom

inale

s

Céphalées

24 patients en neurochirurgie traités par Diantalvic®, ou tramadol associé à paracétamol : évaluation globale

C. Laillier, 200544

comparaison tramadol/codéine : effetsur la vigilance

Les patients volontaires (âge moyen 24 ans)ont reçu1cp de tramadol Paracétamol

ou 1 cp de paracétamolCodéine

Étude de la réactivité

D’après Pickering GFund & Clin Pharmacol2005:19:707-711

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• la codéine• le dextropropoxyphène• le tramadol• les associations

• Les agonistes antagonistes– Nalbuphine– buprénorphine

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la nalbuphine : Nubain®

• Opioïde « faible »

• Agoniste partiel K >>> analgésie

• Antagoniste µ(compétition avec opioïdes agonistes purs)

• Analgésie limitée par effet plafond

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la nalbuphine

• Forme injectable : ampoules 20 mg

• Durée d’action courte 4 h

• Surtout intéressant chez l’enfant, voie IVlente ou rectale voie sous-cutanéedouloureuse

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la buprénorphine : Temgésic® -Subutex®

• Temgésic® Agoniste partiel µ– 1 ampoule = 0,3 mg par voie S/C x 3/24H– 1 glossette = 0,2 mg par voie sublinguale– risque de dépression respiratoire difficile à antagoniser

par la naloxone• Caractéristiques : EFFET PLAFOND• Abandonné pour la douleur aiguë postopératoire• Toujours utilisé en douleur chronique cancéreuse• Subutex® utilisé en substitution des toxicomanes

9

49

précautions d’emploi des morphiniquesagonistes - antagonistes

• Ne associer buprénorphine ounalbuphine aux agonistes (codéine oumorphine)

• On peut administrer la morphine aprèsnalbuphine (demi-vie courte)

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• Les agonistes– la morphine

• Sous forme injectable et orale

– le fentanyl• Sous forme injectable, patch transdermique, applicateur

buccal, spray nasal

– l’oxycodone• Sous forme injectable et orale

– la sophidone– La méthadone

• Sous forme orale (encore réservée aux substitutions)

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les morphiniques - palier 3

L’action antalgique est :• puissante, dose dépendante• limitée • par les effets indésirables

• par les phénomènes detolérance (surtout en chronique)

• antagonisable par la naloxone

Agonistes purs

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Taux

pla

smat

ique

Temps

Seuil de toxicité

notion de seuil d’analgésie

Concentrationminimaleefficace ouseuild’analgésie

analgésie

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la morphine orale

• Sulfate de morphine à libération prolongée LP Skénan ® gélules de 10, 30, 60, 100, 200 mg Moscontin® comprimés même dosage1 prise toutes les 12h

• Sulfate de morphine à libération immédiate LI Actiskénan ® gélules de 5, 10, 30 mg Sévrédol ® cp 10 et 20 mg 1 prise en cas de pic douloureux

• Sulfate de morphine buvable Oramorph® flacon unidose de 5ml de 10,30, 100mg

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cinétique de la morphine oralevolontaire sain, prise unique

21

14

7

00 3 6 9 12

10

55

les nouveaux opioïdes

• Oxycodone– Oxynorm® (libération immédiate))

• gélules à 5, 10, 20 mg

– Oxycontin® LP (libération prolongée)• Comprimés à 5, 10, 20, 40, 80 mg

• Posologie d’Oxycodone # posologie de morphine 2

• Absence de métabolites actifs56

les nouveaux opioïdes

• Hydromorphone– Sophidone® gélules LP 4, 8, 16, 24 mg posologie de hydromorphone = morphine

7,5• Fentanyl

– Patch trans dermique (Durogésic®) 12, 25, 50, 75,100 µg/h pendant 72 h

– Ampoule pour injection IV ou péridurale– Comprimés buccaux (Actiq®) de 200, 400, 600, 800,

1200, 1600 µg (AMM pic douloureux de la douleurcancéreuse

– 1 patch dosé à 50 µg équivaut à 120 mg de morphineorale

57

les morphiniqueseffets indésirables communs• Sédation somnolence• ou euphorie – dysphorie• Le risque de dépression respiratoire est fonction

de la puissance du produit• C’est une diminution de la sensibilité des centres

respiratoires au CO2• du réflexe de toux (palier 2 = sirops

antitussifs)

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les morphiniques effets indésirables communs

• Nausées vomissements• Constipation, surtout chez les sujets agés• Prurit

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prévention des effets indésirablesdigestifs

– Avec les opioïdes par voie orale : nausées: dompéridone : Motilium®, Péridys®

constipation : lactulose : Duphalac®, macrogol : Forlax®, Movicol®

– Avec les AINS : protecteurs gastriques (AMM)– Avec les opioïdes par voie IV

Nausées : dropéridol : Droleptan® 2,5 mg

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cas particulier : le patient cancéreux quia des douleurs chroniques• Douleurs par excès de nociception

– Envahissement tumoral– Fracture pathologique– Douleurs articulaires (cachexie)

Traitement morphinique au long cours

• Douleurs neuropathiques(ry, chimio, chirurgie, envahissement nerveux)

Traitements spécifiques

11

61

Les douleursneuropathiques

62

les douleurs neuropathiques

• les traitements par voie générale– Les anti dépresseurs– Les anti épileptiques– Les opiacés

• les traitements par voie locale– Les topiques

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les douleurs neuropathiques

• Traitements qui restent décevants malgrél’augmentation des essais

• Effort portant sur les effets sur les signes desdouleurs neuropathiques

• Évaluation de la qualité de vie• Les principales pathologies douloureuses

périphériques répondent bien aux antidépresseurs tricycliques, à la gabapentine, à laprégabaline

• Peu d’études sur les douleurs centrales

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les traitements par voie générale

Les anti dépresseurs• Les AD tricycliques

– Agissent par inhibition équilibrée des monoamines– Amiltriptyline : Laroxyl®, Elavil®– Clomipamine : Anafranil®– Désipramine : Pertofran®– Imipramine : Tofranil®Evénements indésirables

sécheresse de bouche, constipation, hypersudation,vertiges,troubles de la vision, somnolence, hypoTAorthostatique,dysurie.

Indicationsdébut du traitement à faible dose le soir au coucher,augmentation de la posologie en fontion de la tolérance,(posologie moyenne pour amltrityline : 75 mg/j

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– Les anti dépresseurs• Les IRSN (inhibiteurs de de la recapture de la sérotonine

et de la nor adrénaline)– Paroxétine : Deroxat ® (IRS)– Venlafaxine : Effexor® dose efficace :150 à 225mg/j– Duloxétine : Cymbalta® dose efficace : 60 à 120 mg/jMeilleure tolérance que les ADT surtout si problème cardiaqueÉvénéménts indésirables : pour venlafaxine :nausées,vomissements, constipation, somnolence, sécheressede bouche, hypersudation, perte d’appétit

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• Les anti epileptiques– Gabapentine (Neurontin®) 1200 à 3600 mg/j– Prégabaline (Lyrica®) 150 à 600 mg/j

• Action sur les canaux calciques avec diminution dela libération des transmetteurs pré-synaptiques

• EI : sensation vertigineuses, somnolence, œdèmesperiphériques et sécheresse de bouche

• Administration par augmentation progressive desdoses

12

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Les traitements par voie générale

• Les antiepileptiques

• Les autres molécules– Lamotrigine– baclofène

Carbamazépine (Tégretol®) 200 à 1200 mg/jOxcarbazépine (Trileptal®)

Action par bloc voltage dépendant des canauxsodiumIndication dans la névralgie du Trijumeau

EI : sédation, troubles de la marche, vertiges

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• Les antalgiques– Oxycodone

• Seul opiacé étudié dans le polyneuropathie diabétique

– Morphine– Méthadone– Tramadol

• 200 à 400 mg/j• Effets opiacés sur les récepteurs µ et mono aminergiques

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les traitements par topique

• Patch de lidocaïne : Versatis® AMM dans ladouleur post zostérienne avec allodynieMax 4 patchs à laisser en place 12h/24

• Topique à la capsaïsine à 0,075% efficace maisprovoque des brûlures chez de nombreuxpatients.

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les adjuvants• La clonidine

– Essentiellement par voie perdurale– Interaction sur les récepteurs α-2-agonistes– EI : somnolence, hypotension, bradycardie

• La kétamine– Action anti hyperalgésique– Utilisée en péri opératoire, dans le traitement des

douleurs rebelles– EI : effets psycho dysphoriques, hallucinations

• Les anxiolytiques– Midazolam IV ou intra rectal (Hypnovel®)– Hydroxyzine (Atarax®) cp, sirop, injectable

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le MEOPA

Mélange équimolaireoxygène - protoxyde d’azote

Kalinox® Médimix® Oxynox® Antasol®Médicament délivré par la pharmacie sous forme de

bouteilles de 5 L à 170 bars soit 1,5 m³

20 L soit 6 m³ qui permettent 75 administrationsde 10 mn à 8 l de débit

72

le MEOPA

• Les effets cliniques– Analgésie de surface– Euphorie et anxiolyse– Amnésie varaible– Sédation avec conservation de la conscience et des

réflexes laryngés• Les effets secondaires

– Modification des perceptions sensorielles– Pseodo rêves– Nausées, vomissements– Excitation, sédation,désorientation

13

73

le MEOPA

• propriétésgaz incolore et inodorela diffusion et l’élimination se font par voiepulmonaire : effets rapidement réversibles (pasde métabolisme)peu soluble dans le sang et les tissusaction rapide en 3 à 5 minutestrès diffusible dans les cavités : augmentation dela pression et du volumeinstabilité pour des t°< 0° et >36°

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le MEOPA

• Modalités d’administration– La prescription

• Vérifier la bonne indication et l’absence de CI

– Le personnel• Personnel médical ou para médical (formation validée)• La personne qui effectue le geste• Pas d’exposition des femmes enceintes

– Les locaux• Prévoir oxygénation et aspiration• Locaux ventilés (porte ouverte et évacuation murale)

75 76

le MEOPA

• Les contre indications– Refus du patient ou patient non coopérant– Dilatation des cavités et organes creux

• Pneumothorax, occlusion– Emphysème– Embolie gazeuse– HTIC– Patients sous O2– Fracas facial– Patient sous anti dépresseur– Troubles de la conscience non évalués– Contraintes physiques (T°) : SAMU

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les modalités d’administration

• voie orale• par inhalation (Méopa)• voie trans dermique• les techniques anesthésiques• voie parentérale

– Sous cutanée– Voie intra veineuse– PCA– Voie intra musculaire

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les critères d’efficacité

• diagnostiquer• Prévenir• Évaluer

– Avant– Pendant– Après

• Satisfaction– Du patient– Du professionnel qui a pu exécuter son geste dans de

bonnes conditions

14

79

modalités d’administration : voie orale

80

les anesthésiques locauxles techniques d’administration

• Bienvenue à Elise

• Merci pour votre attention

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