N°16 Juillet 2003

Le petit journal qui fait «le joint » entre les médecins et les pharmaciens du réseau TSR87

Toute la rédaction du « joint » vous souhaite de bonnes vacances ! Si vous lisez ce numéro à l’ombre des cocotiers ce serait extrêmement sympathique de répondre au test de lecture et de nous le renvoyer .Ce questionnaire est destiné à tous les lecteurs et sert d’évaluation du journal .Il permet de le faire vivre.

Rédacteur en chef : MOREAU D. Comité de rédaction : BOYE S. CHANTEGROS L. CHENEBY C. CHEVALIER C. COGNARD P. DE LA BURGADE B. DUCOURET S. FERIAL M.L marraine du petit journal GALINAT D. JAUBERT M. LAFON S. LOMBERTIE E.R. parrain du petit journal MERCIER G. MONTHEZIN.F. ROUYER.V. SALVETTI JM. VILLEGER P. Secrétaire : BUISSON.M.

Que pensez-vous d’une telle ordonnance ? - vous êtes médecin : vous parait-il logique de prescrire sur une même ordonnance, à un patient qui vous dit souffrir, l’association buprénorphine et sulfate de morphine ? - vous êtes pharmacien : vous parait-il logique de délivrer cette ordonnance ? Sur le plan pharmacologique : La buprénorphine est un morphinique agoniste partiel des récepteurs opioïdes de type µ sur lesquels il exerce donc une action à la fois agoniste et antagoniste. Cette molécule va se fixer au niveau des récepteurs µ, qu’elle stimule (action agoniste inférieure à celle de la morphine), occupant la place, empêchant dès lors un autre morphinique agoniste, tel que par exemple la morphine, de venir s’y fixer ou l’en délogeant (action antagoniste). Cet antagonisme donne lieu à un phénomène de compétition pharmacologique et ne peut donc s’exercer qu’en présence d’un autre produit « concurrent ». La morphine est l’agoniste naturel de ces mêmes récepteurs morphiniques, en particulier les récepteurs µ, dont l’excitation entraîne l’effet analgésique recherché (action agoniste totale).Il est donc pharmacologiquement inutile d’apporter un agoniste morphinique à un patient dont les récepteurs µ sont le siège d’un produit

antagoniste. L’action analgésique ne pourra donc pas être obtenue ou sera réduite et non satisfaisante. (Revoir l’article du « joint » n°15 sur « la prise en charge de la douleur chez le patient usager de drogue ») vous êtes pharmacien : vous parait-il logique de délivrer cette ordonnance tout en vous rappelant que votre responsabilité est partagée avec celle du médecin prescripteur ? Le médecin est responsable de l’ordonnance. Le pharmacien est garant de la bonne exécution. Le code de la santé publique a encadré de manière stricte la délivrance des médicaments et lui a substitué le terme de dispensation. Lorsque l’intérêt de la santé du patient lui paraît l’exiger, le pharmacien doit refuser de dispenser un médicament. Si ce médicament est prescrit sur une ordonnance, le pharmacien doit informer immédiatement le prescripteur de son refus et le mentionner sur l’ordonnance (article R-5015-60 du code de déontologie). Le pharmacien ne peut modifier une prescription qu’avec l’accord exprès et préalable de son auteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient (article R-5015-61 du code de déontologie). « La responsabilité du pharmacien est lourdement engagée, même si la faute provient, au départ d’une erreur de rédaction de l’ordonnance de la part du médecin. Des pharmaciens ont été condamnés à des peines de prison ferme ; il s’agissait d’affaires graves portant sur des trafics de produits vétérinaires, d’anabolisants, mais aussi de délivrance anormale de stupéfiants »(Le Moniteur des Pharmaciens-n°2259 du 9 mai 1998). Mais il y a le contexte social et psychologique du patient, avec parfois une mise en danger du prescripteur et du dispensateur……Alors que faîtes-vous ? Si vous avez été confronté à ce problème qu’avez-vous fait ? Votre attitude nous intéresse. Ecrivez à TSR87.

Cette expérience nous l’avons tous vécu aussi bien en tant que médecin ou en tant que pharmacien .Elle a été vécue par le bon docteur M….qui l’a exposé au dernier comité de suivi des traitements de substitutions car il s’est posé le problème d’une rechute.

Docteur paul lejoint Médecine générale 12 avenue subutex 87000 limoges tel. :01 23 45 67 89

Docteur paul lejoint Médecine générale 12 avenue subutex 87000 limoges tel. :00 23 45 67

Quand faut-il diminuer ou arrêter un traitement de substitution par le SUBUTEX ?

Au début du mois de mars 2003 un de mes confrères m’apprend qu’il a vu un de mes patients en visite pour un abcès du pied suite à une injection de SUBUTEX. Stupéfaction ! Cela faisait depuis le mois d’août 2002 que j’avais diminué le SUBUTEX en commun accord avec le patient, et il ne se l’injectait plus depuis plusieurs mois. Cas clinique :consultation du 19/08/2002 Sexe masculin ; age : 30 ans ; année de naissance : 1972 Profession : carreleur dans le bâtiment. Motif de la consultation: Renouvellement du traitement de substitution et demande de diminution du SUBUTEX. Analyse sémiologique : « Docteur, Je suis en vacances et c’est peut-être le bon moment…il faudra bien un jour que j’arrête...avec mon amie (qui est toujours présente avec lui à la consultation !) on voudrait bien faire un enfant… et ce serait mieux…. » Galvanisée par tant de bons sentiments je propose de modifier l’ordonnance et de 8mg nous passons à 6mg. Facteurs décisionnels liés ATCD. Je le prends en charge en mars 2002 après un passage au centre BOBILLOT dans le cadre du « réseau ville-hopital" : il était suivi depuis 1999 pour mise en place d’un traitement substitutif pour une toxicomanie aux opiacés. ● Logement stable. ● Intégration sociale : -scolarité : 3éme Technique (mécanique générale) et C.A.P. carreleur. -profession : Carreleur dans une entreprise du bâtiment. -ressource : salaire. -couverture sociale : CMU. -problème judiciaire : « Il y a longtemps pour trafic de stupéfiant et il aurait fait 18 mois ferme. ». ● Situation familiale : -Il a une fille d’un premier mariage mais dont-il ne s’occupe pas. -Il est l’aîné d’une famille de 4 enfants dont la mère est décédée en 1986 d’une leucémie. -Il vie en concubinage avec une jeune femme de 21 ans. Rapport au produit : -produit(s) dominant(s) : Héroïne (1g à 1,5g/24heures) en injectable.I.V. -produit(s) associé(s) : Cocaïne, ectasy,

cannabis, psychotropes (tranxène, théralène…) -age de début du produit dominant : 18 ans. -première prise de toxique : 1986 à 12 ans.

-Voie intraveineuse : oui mais pas quand je l’avais pris en charge selon le patient . -Tabagisme. Pathologies associées : -HIV négatif en 2001. -VHB vaccination en mai 2002. -VHC négatif en 2000. Problèmes somatiques : -Il aurait pris de la Depakine 500 pour épilepsie (avril 1998) avec un scanner cérébral normal et l’aurait arrêtée depuis 2 ans. Vaccination antitétanique faite en 2002. Pas d’affection psychiatrique prise en charge. Depuis ma prise en charge je n’avais jamais relevé de trace d’injection. Facteur décisionnel lié au médecin : J’ai cru, devant ce cas difficile, qu’on avait réussi une intégration psycho médico-sociale et qu’on pouvait envisager une diminution du traitement. Facteur décisionnel lié au patient : -Il y a eu pression du conjoint vraisemblablement avec le désir d’enfant et la crainte d’une procréation sous SUBUTEX. -Il y a eu pression des parents du conjoint, pression guidée par les préjugés concernant le traitement de substitution et demandant l’arrêt pour que le patient « redevienne normal ».

Lors de la consultation du 10/03/2003 où, j’ai demandé à le voir seul en consultation, il a reconnu avoir recommencer les injections de SUBUTEX en septembre 2002.Il décrit ce phénomène comme un besoin impérieux avec désir du « flash ». J’ai redemandé une consultation en milieu spécialisé. Une mise sous méthadone n’a pu être envisagée car le patient refuse d’entrer dans le protocole. J’ai ré augmenter la dose de SUBUTEX à 8mg et ce n’est que très récemment qu’il semble avoir interrompu les injections. J’ai compris qu’il fallait « donner du temps au temps ». La Buprénorphine est un médicament de rééquilibrage biologique d’une affection chronique au même titre que ceux d’autres pathologies chroniques (oestrogènes, insuline…) Mais l’arrêt du traitement peut être envisagé par le médecin si le patient n’est pas dans le soin. Le médecin qui prend en charge un usager de drogue est conscient de l’intérêt clinique d’une posologie adaptée qui se fait le plus souvent dans le sens d’une augmentation. Il ne faut pas craindre pour le médecin une prolongation de la durée du traitement.

Le patient peut culpabiliser ou, après une certaine durée de traitement ne plus supporter les contraintes de prescription et de dispensation .Il semble vouloir en finir au plus vite avec le traitement et exprime un besoin de sevrage rapide ou une diminution. Pour le SUBUTEX il faut tenir compte de la dynamique propre de chaque patient et de son confort de vie. CONCLUSION : Quelques questions ? Quand faut-il arrêter un traitement pour l’HTA ? Quand faut-il arrêter un traitement pour le diabète par insuline ? Quand faut-il arrêter un traitement pour l’hypothyroïdie ? Quand faut-il arrêter un traitement pour une affection chronique…… Un traitement de substitution aux opiacés :

-S’agit-il d’un « traitement radical de la pharmacodépendance », du type d’un antibiotique éradiquant une infection ? -S’agit-il d’une transition pour l’abstinence dont le terme doit être le plus rapide possible ? -S’agit-il d’un traitement continu corrigeant un déficit organique définitif ? Le traitement de substitution par buprénorphine est un médicament de rééquilibrage biologique au même titre que ceux d’autres pathologies chroniques. Si on diminue trop vite on passe en dessous d’un certain seuil (dont la hauteur est variable selon les individus). Le médecin met le patient en souffrance physiologique qui va se traduire par une souffrance psychique : il peut reproduire ses conduites d’injections comme dans ce cas clinique.

Moreau.D

Utilisés depuis l'aube de l’humanité, les champignons hallucinogènes sont étroitement liés à des pratiques divinatoires, thérapeutiques ou religieuses chez divers peuples, notamment sur le continent sud-américain. Consommés par le chaman selon des rituels bien codifiés : uniquement la nuit (l’usage de jour générerait la folie), toujours par paire (symbole de l'homme et de la femme) et associés à des chants, psalmodies et invocations d'esprit, les

Tableau de substitution et rééquilibrage biologique de Vincent Dole et Marie Nyswander . Où l’on note bien le mode d’action du traitement de substitution par rapport à l’héroïne et la zone entre normalité et manque qui varie selon le métabolisme biologique de chaque individu.

champignons hallucinogènes sont un moyen de modifier l'état de conscience et d'avoir accès à une dimension surnaturelle voire divine.

« Produits utilisés par les toxicomanes »Les champignons hallucinogènes

En Europe et notamment en France, plusieurs espèces de champignons peuvent être qualifiées d'hallucinogènes : Conocybe, gymnophilus, Panaeolus, strophaire et psilocybe. Dans la pratique, le psilocybe semilanceata, l'amanita muscaria (amanite tue-mouche) et amanita panthérina (amanite panthère) semblent avoir la préférence des usagers. Ces deux amanites semblent toutefois peu consommées, leur dénomination « amanite », comme la mortelle amanite phalloïde, a peut être généré plus de

craintes que d'intérêts pour cette catégorie de champignons. Il s'agit pourtant de champignons ayant des propriétés psychotropes importantes dont l'usage existe depuis le moyen âge dans le cadre de pratiques de sorcellerie. Leur consommation entraîne des troubles neuro- psychiques dus à la présence de muscimol et d'acide iboténique, et se manifeste par une excitation, des tremblements, des crampes et une agitation pseudoébrieuse suivie d’hallucinations. Enfin, des troubles gastro-intestinaux importants sont à redouter. Actuellement, la famille des psilocybes, riche de 144 espèces dont plus de 80 sont hallucinogènes, est la plus appréciée. En France, 6 variétés peuvent se rencontrer, en particulier « psilocybe semilanceata », espèce la plus commune et la plus recherchée. Ce petit champignon appelé « psilo », « liberty cap », ou encore « champignon magique » (magic mushroom) se trouve à l'état naturel dans les herbes des pâturages où ont séjourné des troupeaux (ovins, bovins ...), voire sur les pelouses de jardins publics ou d'immeubles à l’automne. Il présente un chapeau en forme de cloche de couleur brune brillante dont la surface est assez collante. Il possède des lamelles de couleur brun-olivâtre, dont les spores vont du brun foncé au pourpre. Le pied est fin, d'un diamètre variant de 0,75 à 2,5 cm. La hauteur totale est de 4 à 10 centimètres .Enfin si on le touche, la zone où a eu lieu le contact devient bleue, signalant ainsi la présence de psilocine et de psilocybine, les deux substances responsables des phénomènes hallucinatoires. La psilocybine est le principal ingrédient actif de ce champignon. La psilocine un autre alcaloïde, étant présente aussi, mais en plus petite quantité .Ces deux substances sont des dérivés indoliques de structure proche de la sérotonine avec une grande affinité pour certains récepteurs (5-HT2) expliquant ainsi les effets psychodysleptiques puissants, proches de ceux induits par le LSD. Le « psilo » constitue une drogue bon marché, facilement accessible. Généralement cueilli par l'usager pour sa propre consommation, il est difficile de se faire une idée précise de sa valeur marchande, le « deal » de psilocybes étant peu répandu. Quelques euros pour une poignée de « psilos » semble réaliste. Les champignons sont généralement consommés frais ou secs, avalés tel quel ou bien sous forme d'infusion : « la tisane de psilos ». Une autre pratique consisterait à réduire les champignons en poudre, après séchage, et à les fumer associés ou non à du cannabis .Ce dernier mode d'utilisation semble toutefois très peu répandu.

Ingérés directement sur le lieu de ramassage, le plus souvent en groupe, les psilocybes commencent à apparaître dans le cadre festif (soirée entre amis) mais aussi dans les manifestations de plus grande envergure comme dans les raves-party. Les quantités moyennes utilisées vont de quelques champignons à une quinzaine. La puissance des effets produits n’est pas directement liée à la taille du champignon et au nombre avalé. Un « psilo » de petite taille peut être très riche en principes actifs et un spécimen de grande dimension, même pris en grande quantité .entraîner peu d’effets. Dans la pratique, beaucoup d'usagers commencent par quelques champignons, et ajustent la quantité en fonction des résultats produits et des sensations recherchées.

Les effets produits évoluent en deux phases : - La première phase débute 20 à 30 minutes après la prise et se manifeste par des hallucinations visuelles apparaissant surtout quand le sujet ferme ou cligne des yeux, des hallucinations auditives et tactiles pouvant être accompagnées de troubles digestifs à type de nausées et de vomissements. - Dans un deuxième temps, il apparaît une désinhibition pouvant se manifester par des rires ou des réactions violentes, une désorientation temporo-spatiale, une sensation de légèreté ou à l'inverse de pesanteur corporelle pouvant donner lieu à des vertiges et à des troubles de l'équilibre avec un fort risque de chute .Ces multiples effets peuvent durer de 4 à 6 heures.

Sur le plan somatique, l'action de ce type de champignon se manifeste par : une augmentation du diamètre de la pupille, une tachycardie accompagnée d'une hypertension artérielle, une élévation de la température corporelle et une hyperglycémie .Enfin, des nausées et vomissements importants peuvent exposer l’usager à des risques multiples (déshydratation, inhalation...).Sur le plan psychique, l'expérience des champignons hallucinogènes peut être ressentie de façon positive ou négative. Du « good- trip » où les sensations visuelles sont vécues agréablement par le sujet, au « bad-trip » où les phénomènes hallucinatoires sont générateurs de mal-être, et à la limite de terreur (horror-trip), l'éventail des réactions est assez vaste. Selon la personnalité du sujet, sa fragilité, son état psychologique du moment, la consommation de « psilos » peut induire divers symptômes : une anxiété pouvant aller jusqu'à l'attaque de panique, un syndrome dépressif plus ou moins sévère et des réactions violentes ou suicidaires pouvant avoir de graves conséquences (automutilation, défenestration ...)

Enfin, des troubles psychiatriques proche de la psychose peuvent apparaître : dépersonnalisation, incapacité à distinguer l'illusion de la réalité, troubles de l'humeur, impression d'étrangeté et de bizarrerie du monde extérieur, idées délirantes et épisodes d'hallucinations récurrentes (phénomène de flash-back).Lié au départ à des pratiques mystiques, l'image des champignons hallucinogènes a évolué. Facile d’accès, peu coûteux, l'usage s'est répandu auprès des jeunes, aidé en cela par l'aspect « naturel » du produit. Chez les jeunes de 18ans (enquête ESCAPAD 2001), les champignons psychoactifs seraient le deuxième produit le plus consommé après le cannabis. La question d'une dépendance psychologique est posée . Le refus de la réalité et le refuge dans un monde imaginaire peuvent inciter à un usage chronique avec des risques de troubles de la mémoire et une altération de la personnalité pouvant évoluer en troubles graves.

Bien qu’aucun décès par surdosage n'ait été signalé avec les champignons de ce type, la confusion engendrée par l’usage de cette drogue peut être la cause d'accidents mortels (chutes, accidents de la route, prises de risques inconsidérés). SOURCES Dictionnaire des drogues, toxicomanies et des dépendances :D.Richard, J L Senon Edition Larousse 2001

Excitants, calmants, hallucinogènes : DS Inaba , WE Cohen Edition Piccin 1997

Site Internet du centre anti-poison du CHRU de Lille

Site Internet du centre « L 'ETAPE ». Louisville QUEBEC

Drogues et dépendances. Indicateurs et tendances 2002

Rapport OFDT Paris 2002

Site Internet de la MILT : www. drogues .gouv. fr.

Toxicologie clinique

C. Bismuth Edition Flammarion 1993

Témoignages d'usagers nous ayant fait part de leurs expériences

J.M.SALVETTI

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Apport de l’information par article sur votre pratique :

Questionnaire d’évaluation du numéro 16 du « joint »sur les traitements de substitution et la prise en charge des patients.

Les thèmes abordés…….ڤoui…ڤnon Produits utilisés par les toxicomanes……………..ڤoui….ڤnon Article de fond………......ڤoui….ڤnon

.…………………Actualitéڤ oui….ڤnon Avez-vous lu tous les articles ? nonڤ.…ouiڤ…;………………………… Les articles sont-ils trop courts ?… noڤ.…ouiڤ..……………………………n Les articles sont-ils trop longs ? noڤ.…ouiڤ.…….………………………n

Vous avez des questions à poser ou des thèmes à aborder : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………....... Facultatif : Nom prénom……………………………………………………. Adresse…………………………………………………………. Telephone………………………………………………………. Email…………………………………………………………….. Vous pouvez répondre - par courrier au 16 avenue Garibaldi 87000LIMOGES -Vous pouvez répondre par Email au docteur MOREAU Dominique rédacteur en chef du « JOINT » …………………………………….asso.tsr87@laposte.net -Vous pouvez répondre par fax : 05 .55.77.30.28 Nous vous conseillions de photocopier ou scanner ce questionnaire

CIRDD Limousin pour le JOINT n°16

Institut de Recherche et d’Enseignement des Maladies Addictives (IREMA) Addictologie.

Du 9 au 12 septembre 2003 à Paris

Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie (ANIT) Mères toxicomanes – des femmes en question.

Le 22 et 23 septembre 2003 à Paris

Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie (ANIT) Addiction alcool-drogues.

Le 29 et 30 septembre 2003 à Paris

Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie (ANIT) Prévention des toxicomanies (niveau 1)

Le 13 et 14 octobre 2003 à Paris

* Pour plus de renseignements s’adresser au CIRDD Limousin

AGENDA *

6 rue Ventenat 87000 Limoges 05 55 33 61 07 05 55 33 61 08

Email : cirdd87@wanadoo.fr

DOPAGE Nouvelle loi relative à la conduite sous l’influence de substances ou plantes classées comme stupéfiants. Deux ans d’emprisonnement et 4500€ d’amende pour « toute personne qui conduit un véhicule ou qui accompagne un conducteur » ayant fait l’objet d’une analyse sanguine positive à une substance ou plante classée comme stupéfiant. Les sanctions sont portées à 3 ans de prison et 9000€ d’amende en cas de mélange avec de l’alcool. Les dépistages des stupéfiants sont systématiques en cas d’accident mortel ou s’il existe à l’encontre de la personne impliquée dans un accident ayant occasionné un dommage corporel, une ou plusieurs raisons plausibles de soupçonner qu’elle a fait usage de stupéfiants. Peines complémentaires : suspension ou annulation sans possibilité de solliciter un nouveau permis pour trois ans, peine de travail d’intérêt général, peine de jours-amende, peine aggravée en cas de récidive. Loi n° 2003-87 du 3 février 2003, disponible au CIRDD ou sur www.legifrance.gouv.fr

LEGISLATION

Alcool. Dommages sociaux. Abus et dépendance. INSERM - Paris, 2003

Dans l’intimité des drogues. M. SANCHEZ – Paris, Edition Autrement, 2003

Doit-on céder aux adolescents ? P. DELAROCHE, – Paris, Edition Albin Michel, 2000

L’hépatite C en Limousin. ORS Limousin, URCAM Limousin, 2002

Tu ne seras pas accro mon fils : peut-on éviter à nos enfants de devenir dépendants ? JC Matysiak - Paris, Edition Albin Michel, 2002

Vidéo « Le cannabis ». Centre d’Accueil et d’Aide aux Toxicomanes – Paris, 2000

Vidéo « Après 2 verres…tout s’accélère. Autotestez-vous ».

NOUVELLES ACQUISITIONS DU CIRDD

Le premier ministre Jean-Pierre Raffarin, s’est prononcé le 9 mai 2003 pour une modernisation de la loi de 1970 réprimant l’usage de cannabis. La loi n’étant plus adaptée à la situation, il a demandé à Jean-François Matteï, Dominique Perben et Nicolas Sarkozy de proposer un ensemble de mesures globales.

BREVES

NOUVELLES ACQUISITIONS DU CIRDD

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L’application de la loi Evin en milieu

scolaire Les résultats préliminaires de la

première enquête nationale conduite dans l’ensemble de la communauté scolaire française sont présentés à l’occasion de la Journée Mondiale « sans tabac » du 31 mai 2002. Le questionnaire, auto-administré et anonyme, a porté sur les connaissances et opinions à l’égard de la loi, le respect de ses dispositions, les comportements tabagiques déclarés et observés dans les établissements et les actions d’informations ciblées. Au total, l’enquête* a permis de collecter et d’analyser les réponses d’environ 600 responsables d’établissements, 1900 membres du personnel et 10500 collégiens et lycéens. Parmi les collégiens, 6% se déclarent fumeurs quotidiens et 8% fument de temps en temps. Chez les lycéens, ces chiffres s’élèvent respectivement à 32% et 12%, soit un total de 44%. Cette prévalence du tabagisme (quotidiens et occasionnels confondus) culmine à 59% pour les lycéens âgés de 18 ans. Le tabagisme des parents est significativement corrélé à celui des enfants. Les personnels des collèges et des lycées comportent 24% de fumeurs quotidiens.

Rappelons que, pour assurer la protection des non-fumeurs, la loi Evin interdit de « fumer dans les lieux affectés à un usage collectif, notamment scolaire sauf dans les emplacements expressément réservés aux fumeurs ». Un décret d’application du 29 mai 1992 précise que cette interdiction s’applique également « en ce qui concerne les écoles, les collèges et lycées publics et privés, dans les lieux non couverts fréquentés par les élèves pendant la durée de cette fréquentation », que cette interdiction « ne s’applique pas dans les emplacements qui, sauf impossibilité, sont mis à disposition des fumeurs », et enfin que « les mineurs de moins de seize ans…n’ont pas accès aux emplacements mis à la disposition des fumeurs ». Avis sur l’efficacité de la loi pour la protection des non-fumeurs.

Si les adultes enquêtés se déclarent favorables à la loi Evin dans leur grande majorité, ils se montrent en revanche beaucoup plus mitigés quant à son efficacité, notamment dans les lycées où seuls 47% des chefs d’établissement la jugent suffisamment efficace pour assurer la protection des non-fumeurs. Dans les écoles et les collèges, le jugement est plutôt positif, sans que l’on puisse parler d’unanimité : 64% des directeurs d’école

considèrent que la loi est assez ou très efficace ainsi que 73% des chefs d’établissement dans les collèges. Application formelle de la loi. La création de zones expressément réservées pour les fumeurs.

Rappelons que, quoiqu’ils n’y soient pas obligés, les établissements du secondaire peuvent créer des zones réservées aux élèves fumeurs où, en principe, l’accès des élèves de moins de 16 ans est prohibé.

Au collège, 7% des responsables ont

déclarés l’existence d’au moins une zone de ce type dans leur établissement. Il s’agit quasi exclusivement de zones en extérieur.

Dans les lycées, ces zones sont plus fréquentes mais néanmoins, moins de la moitié (40%) des chefs d’établissements a déclaré l’existence d’au moins une zone fumeurs pour les élèves, incluant dans 4% des cas un espace à l’intérieur des locaux. Proportion d’établissements avec des emplacements réservés aux fumeurs d’après les responsables d’établissements interrogés (Source IOD)

Ecoles Collèges Lycées

Pour les élèves de + de 16 ans

Non interrogé

s 7% 40%

Pour les personnels

20% 77% 65%

Selon les personnels, dans 8% au moins

des salles de professeurs du 1er degré, le droit de fumer est total. Dans les collèges et lycées, les zones réservées au personnel existent dans respectivement 77% et 65% des cas, ces informations étant confirmées par les personnels eux-mêmes. Au moins 6% des collèges, et au moins 14% des lycées, ont une salle des professeurs totalement accessible aux fumeurs, sans zone de protection non-fumeurs. Les dispositions d’application de la loi.

Selon leur responsable, les ¾ des lycées et 83% des collèges ont inscrit les dispositions de lutte contre le tabagisme dans leur règlement intérieur. Dans environ la moitié des lycées, les rappels à l’ordre sont fréquents. Néanmoins, les sanctions y sont nettement moins fréquentes que dans les collèges. Au collège, les sanctions les plus courantes sont la notification aux parents (70%), l’avertissement écrit (48%) ou oral (43%), ou encore les heures d’étude (30%). Au lycée, les sanctions sont adaptées à l’âge des élèves. Elles vont de l’avertissement oral (58%) ou écrit (44%) à la notification aux parents (40%). Les difficultés d’application de la loi.

Un seuil est franchi lorsqu’on passe du collège au lycée où la prévalence d’élèves fumeurs a plus que triplé. Au lycée, les difficultés principalement évoquées sont : le « manque de moyens de surveillance » (39% de citations) puis « le manque de locaux » et « l’attitude des élèves ». Dans

les autres types d’établissement, ce sont les locaux et les « crédits » pour mettre les locaux aux normes qui sont relativement préoccupants.

Respect de la loi. Transgressions par les personnels.

Les principaux lieux de transgression sont : la cour (massivement en tête dans le cas des écoles : 60% des transgressions observées°), la salle des professeurs et les couloirs. Transgressions par les élèves.

Parmi les 14% des collégiens qui sont fumeurs, seul 1 sur 4 déclare fumer dans l’établissement. La règle étant l’interdiction générale de fumer pour les élèves des collèges, les lieux de transgression sont ceux où la consommation peut se faire à l’abri du regard des adultes, notamment dans les toilettes. Dans le cas des lycées, les transgressions sont beaucoup plus fréquemment observées. Au lycée, la cour est le lieu privilégié de la transgression. Extrait de « Tendances n°21 Mai 2002 » Jean-Michel Costes, Cristina Diaz-Gómez et Serge Karsenty

AUTOTESTEZ-VOUS ! Questionnaire de dépendance de Fagerstrom Etes-vous dépendant à la nicotine ? Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?

moins de 5 mn

3

6 à 30 mn 2

31 à 60 mn 1

Après 60 mn 0

Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ?

Oui 1

Non 0

Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ?

La première 1

Une autre 0

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

10 ou moins

0 11 à 20

1 21 à 30

2

31 ou plus

3 Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée ?

Oui 1

Non 0

Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ?

Oui 1

Non 0

De 0 à 2 points : pas de dépendance De 3 à 4 points : dépendance faible De 5 à 6 points : dépendance moyenne De 7 à 8 points : dépendance forte De 9 à 10 points : dépendance très forte

* L’enquête confiée à l’«Institut d’Observation et de Décision » (IOD) a été réalisée du 30 novembre 2001 au 22 mars 2002 par 97 enquêteurs professionnels.

Pascal NEQUIER Infirmier de Prévention CIRDD Karine BONNAT Aide Documentaliste CIRDD