EPIDÉMIOLOGIE

ET FACTEURS DE RISQUE DES

CANCERS DU SEIN

EPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE

En France, en 2010

52 588 nouveaux cas

2éme cancer le plus fréquent après la prostate

Le cancer le plus fréquent de la femme

Responsable de 11289 décès en 2010

Exceptionnel chez l’homme (1% des cas)

Grande variabilité selon les pays:

32 cas/100 000 en afrique et en Asie

>70 cas/ 100 000 en Europe et Amérique du Nord

117 228 cas incidents toutes localisations chez la femme

Sein 34%

Colon-Rectum 14%

Utérus 7%

Ovaire 4%

Poumon 4%

PART DANS L’INCIDENCE DES CANCERS

CHEZ LA FEMME EN FRANCE EN 2010

57 734 décès observés toutes localisations, femme:

Sein 20%

Colon-Rectum 13%

Poumon 8%

Ovaire 6%

Pancréas 6%

Utérus 5%

PART DANS LA MORTALITÉ DES CANCERS

CHEZ LA FEMME EN FRANCE EN 2010

Augmentation majeure de l’incidence entre 1980 et 2010

taux d’incidence standardisé : + 60% entre 1980 et 2000

21 000 nouveaux cas en 1980 à plus de 52 000 en 2010

Entre 2000 et 2005: infléchissement de l’augmentation de

l’incidence

Diminution conséquente de la mortalité du cancer du sein entre

2000 et 2005

Cancer du sein: pronostic favorable

85% de survie à 5 ans tous stades confondus

Epidémiologie du cancer du sein en France

Quelques données médico-

économiques• Côut de la prise en charge du cancer du sein

en France: 1, 5 milliards

• Coût du dépistage: 200 millions

• Coût par personne dépistée: 133 euros

• Perte de production à court terme consécutive à la maladie: – 120 millions d’euros

– Représente la moitiée de la perte de production à court terme suite à un cancer de la population féminine

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES ET RISQUES DE

CANCER DU SEIN

RR > 4 Âge ( 30/100 000 entre 30 et 35 ans;

plus de 250/100 000 après 55 ans)

Mutations génétiques (BRCA1 ou 2)

2 ou + parents avec un cancer du sein

survenu à un jeune âge

Histoire personnelle de K sein

Densité des seins après la ménopause

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES ET RISQUES DE

CANCER DU SEIN

RR : 2,1 - 4 Un parent du premier degré avec

cancer du sein

Hyperplasie atypique

histologiquement prouvée

Radiations ionisantes (avant 40

ans)

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES ET RISQUES DE

CANCER DU SEIN

RR : 1,1 - 2 Âge tardif à la première grossesse (>30 ans)

Puberté précoce (< 12ans)

Ménopause tardive (> 55 ans)

Nulliparité

Obésité ( surtout après la ménopause)

Alcoolisme

Tabac (faible niveau de preuve)

THS (oestro-progestatifs plus à risque)

Contraceptifs oraux (surtout si utilisation tardive)

Taille (grande taille = risque augmenté)

Niveau socio-économique.

Facteurs protecteurs

• Multiparité (proportionnel au nombre d’accouchement)

• Allaitement (au moins 25 mois)

• Pratique régulière d’un sport

• Origine géographique

• Restriction énergétique dans l’enfance et l’adolescence

DÉPISTAGE ORGANISÉ

DU CANCER DU SEIN

EN FRANCE

Dépistage de masse/ individuel

DMO (dépistage de masse organisé)

• programme national

• coordination régionale/ départementale

Dépistage individuel

• Sur ordonnance médicale

• Age de début aléatoire, fonction de l’histoire

familiale et personnelle (- 5 ans avant le premier

cancer, sinon vers 40 ans)

• Rythme de surveillance en fonction du résultat

Dépistage et prévention

du cancer du sein Dépistage de masse (généralisé à l’ensemble des départements

depuis 2004)

Mammographies(Face et oblique externe) avec double lecture Classification ACR 0 à 6 permettant de définir la conduite à tenir:

0: bilan à ompléter 1: normal

2: benin 3: très probablement bénin (contrôle à 3 ou 6 mois) 4:Suspect 5:malignité presque certaine 6: malinité prouvée

Examen clinique associé systématiquement

A partir de 50 ans (courrier adressé par l’APREMAS) réduction de 30% de la mortalité par cancer du sein

Jusqu’à 74 ans

Tous les 2 ans

Bénéfices du dépistage

Cancers in situ

Invasifs≤ 10 mm

InvasifsN-

Invasifs

≤ 10 mm N-

Programme national

32 départements14% 34% 70% 30%

Région sans dépistage

Midi-Pyrénées9,7% 13% 48% 8,7%

Réduction de la taille des tumeurs lors du diagnostic

Réduction de la mortalité par cancer du sein

L’absence de dépistage organisé s’accompagne d’une moindre

prévalence des cancers de bon pronostic :

Pourquoi tous les 2 ans ?

Peu de cancers de l’intervalle sont dépistés dans les deux années

qui suivent une mammographie de dépistage chez la femme de plus de

50 ans

A partir de la 3ème année, le taux de cancer du sein de l’intervalle

augmente pour atteindre 50% du taux de cancer du sein observé dans

la population non soumise au dépistage systématique

Une mammographie de dépistage est recommandée

tous les deux ans

Quel est le rôle du médecin traitant?

• INFORMATION:

• 61% des femmes se font dépister après en avoir parler avec leur

médecin

• Surtout chez les patientes n’ayant pas de suivi gynécologique

régulier (Ne pas avoir de suivi gynécologique est un facteur important d’absence

de mammographie)

• EXAMEN CLINIQUE ANNUEL

• SENSIBILISATION ET ENSEIGNEMENT DE L’AUTOPALPATION

• PRESCRIPTION DE L’EXAMEN DE DÉPISTAGE SI NÉCÉSSAIRE

Auto-examen des seins Meilleur moment : le pratiquer une semaine après les règles, en

l’absence d'enflure ou de sensibilité mammaire.

Après la ménopause - ou si irrégularités menstruelles: le

pratiquer le même jour chaque mois.

1. Les mains à vos côtés, examinez-vous dans le miroir afin

d'observer tout changement dans la grosseur ou la forme de vos

seins. Vérifiez qu'il n'y a pas de rougeur, de nouvelles bosses, de

zones capitonnées, de plis ou de zones ayant l'apparence d'un

zeste d'orange.

4. Placez une main sur la hanche du même côté et faites pivoter

l'épaule légèrement vers l'avant. À l'aide des doigts de l'autre main,

examinez la partie du sein au-dessous de l'aisselle. Changez de main

et répétez.

5. Utilisez la partie coussinée des doigts pour examiner les seins et non

pas le bout.

2. Levez les bras au-dessus de la tête et examinez vos seins

comme dans le numéro 1. Les tissus du sein partent de sous la

clavicule et s'étendent jusqu'en dessous du sein et des

aisselles. Il faut examiner toute la surface du sein.

3. Placez les mains sur les hanches et poussez vers l'intérieur.

Observez tout changement dans vos seins.

6. Effectuez la prochaine partie de l'examen dans la douche ou assise

dans la baignoire. Savonnez les mains afin de mieux " sentir " les

tissus. Placez un bras derrière la tête et utilisez l'autre pour examiner

votre sein avec la partie coussinée des doigts.

7. Imaginez que votre sein est une horloge. Commencez l'examen à midi

en partant de la zone située sous la clavicule. Appuyez fermement pour

faire bouger les tissus sous la peau. Votre tâche consiste à remarquer

tout changement dans les tissus du sein. À chaque " heure " de

l'horloge, effectuez des mouvements circulaires chevauchants en

direction du mamelon. N'oubliez pas d'examiner le mamelon et les zones

situées au-dessous de l'aisselle. Changez de bras et répétez.

8. Allongez-vous et placez un bras derrière la tête. Examinez le sein avec

l'autre main. Effectuez des mouvements circulaires chevauchants et

examinez toute la surface du sein comme indiqué ci-dessus. Changez de

bras et examinez l'autre sein. Une lotion pour les mains pourrait accroître

la sensibilité de vos doigts.

9. Roulez sur un côté et placez le poignet sur le front. Mettez une

serviette sous l'épaule en guise de soutien. Examinez la surface externe

du sein et sous l'aisselle en effectuant des mouvements circulaires

chevauchants. Examinez les deux seins

Le dépistage en Europe

• Europe:

– 330 000 cas annuels de cancer du sein

– 90 000 décès par cancer du sein

• Grande variabilité d’un pays à l’autre:

– 138/ 100 000 Belgique

– 62/ 100 000 Roumanie

• Dépistage pratiqué dans 22 des pays de l’Union européénne

• 50% des examens de dépistage nécessaires sont pratiqués

• Les autorités de l’UE encouragent la mise en place de programmes de dépistage et prônent une harmonisation des pratiques

Programmes de

dépistage du cancer du

sein dans l’Union

européenne en 2007, par

type de programme

(destiné à la population,

non destiné à la

population, aucun

programme) et

par statut de mise en

œuvre par pays (destiné à

la population: à l'échelle

nationale ou

régionale, mise en œuvre

terminée ou en cours,

projet et/ou planification.

Non destiné à la

population: à l’échelle

nationale ou régionale).

Les programmes indiqués

utilisent le test de

dépistage

(mammographie)

recommandé par le

Conseil de l’Union

européenne en 2003.

EXAMEN CLINIQUE ET

RADIOLOGIQUE DES SEINS

L ’EXAMEN CLINIQUE COMPREND

• Le recueil minutieux des antécédents de la patiente

• L’inspection des seins

• La palpation des deux seins, des régions axillaires et sus-

claviculaire

ANAMNÈSE

• Age des premières règles

• État marital, G?P?, son âge à la première grossesse

•Antécédents chirurgicaux notamment mammaires

• ATCD relatifs à la lactation et à l’allaitement,

• Age à la ménopause,

• ATCD familiaux de cancers du sein et de l’ovaire de

ses parents du premier degré (mère, soeurs, tantes et

grand-mères),

• Prise ou non de contraceptifs oraux(si oui, durée)

• Suivi ou non d’un traitement hormonal substitutif

(THS), d’un traitement contre l’infertilité

•Profession

•Activité physique

Inspection des 2 seins:

Pour détecter :

• une tuméfaction,

• un changement de taille et/ou d’aspect des seins

• la présence de rides ou d’une rétraction (ne pas confondre

avec des mamelons invaginés)

• un épaississement de la peau,

• un nodule ou une ulcération cutanée,

• un écoulement par le/les mamelon(s),

• un eczéma de l’aréole et du mamelon

• la présence de ganglions dans la région axillaire et

sus-claviculaire.

PALPATION DES 2 SEINS

RECHERCHER à l’aide de la pulpe de vos doigts, toute anomalie du

parenchyme mammaire, quadrant par quadrant

En cas de nodule, en évaluer le caractère mobile ou non en demandant à

la patiente d’appuyer fortement ses mains sur les hanches (manœuvre

de Tillaux)

EXPRIMER chaque sein fin de vérifier l’absence d’écoulement

mamelonnaire

PALPER la région axillaire et sus-claviculaire afin de détecter toute

adénopathie suspecte

Nodule dur d’aspect lobulé situé dans le quadrant

supéro-externe du sein droit

Nodules

Important nodule induré d’aspect lobulé adhérant à

la peau situé dans la moitié supérieure du sein

gauche

Changement de volume et d ’aspect

Augmentation de volume du sein gauche:

CANCER INFLAMMATOIRE

Nodule dur de grande étendue occupant la

moitié de la zone latérale du sein droit et

provoquant une augmentation de volume du

sein, de même qu’un changement de taille et

d’aspect.

Nodule localisé sur le sein gauche qui adhère

à la peau avec rétractation du mamelon

entraînant un changement de taille et d’aspect

Nodule localisé dans la zone latérale du

sein gauche adhérant à la peau. La

mammographie ne permet pas toujours de

visualiser de telles lésions.

Présence d ’une masse indurée sur le sein

gauche. Celle-ci s’accompagne d’une

rétraction du mamelon et de la peau,

entraînant un changement de volume et

d’aspect du sein.

Changement de volume et d ’aspect (suite)

Ecoulement sanglant par le mamelon

Modifications du mamelon

Mamelon dévié dû à la présence d’un nodule

induré sous l’aréole du sein droit. Le nodule

semble entraîner avec lui le mamelon.

Eczéma et détérioration complète du mamelon

provoquée par une lésion cancéreuse

significative responsable du changement de

volume et d’aspect du sein droit.

Modifications pathologiques du revêtement cutané

Lésion cancéreuse ulcéreuse accompagnée

de mycose localisée au niveau du quadrant

externe du sein droit

Remarquez le changement flagrant de

volume et d’aspect du sein droit, l’aspect

rougâtre et inflammé de la peau, la présence

d’eczéma, d’un motif en peau d’orange et

d’un nodule dur.

Cancer inflammatoire

Nodule induré diffus s’étendant sur la

quasi-totalité du sein droit, aspect en peau

d’orange.

Épaississement de l’aréole et aspect en

peau d’orange en raison de la présence

d’un carcinome inflammatoire au niveau

du sein gauche.

L’IMAGERIE

a. MAMMOGRAPHIE

Une incidence de face et une incidence oblique par sein

lors du dépistage

Sensibilité: 50 à 98% selon la densité mammaire

Clichés complémentaires si besoin (doute)

• profil

• clichés localisés

Comparer avec les clichés précédents +++

Recherche des masses, calcifications, anomalies de

densité ou distorsions architecturales

Autorise des prélévements sous contrôle stéréotaxique

IMPRESSION FINALE:CLASSIFICATION BI-RADS DE L ’ACR

(Breast Imaging Reporting and Data System)

1: « normal »: retour dépistage

2: « bénin » : idem

3: « probablement bénin » : VPP < 2 %

surveillance rapprochée (6- 12 -24mois)

4: « suspect » VPP de 2 à 95%

preuve histologique (prélèvements percutanés

radioguidés)

5: « hautement suspect » VPP > 95%

preuve histologique (ou exérèse chirurgicale d’emblée)

*VPP : valeur prédictive de malignité

RESULTATS : SELON BIRADS

(APRÈS EXAMEN CLINIQUE ET INTERROGATOIRE)

Si doute persistant : ACR 0

• compléter par d ’autres examens comme ECHO, voire

IRM

Si dossier complet

• ACR 1 et 2 : 2ème lecture si DMO: rattrape 12% de faux

négatifs*****

• ACR 3 , 4, 5 : stop DMO (pas de 2ème lecture), procédure

diagnostique

L’échographie

• Fréquemment associée à la mammographie (améliore la sensibilité de 70 à près de 90%)

• A utiliser en 1ère intention chez la femme enceinte, la femme jeune ou sur cancer inflammatoire

• Autorise des prélévements échoguidés à visée histologique

• Aspect caractéristique d’un cancer:

– Lésion hypoéchogène

– Atténuation postérieure du faisceau

IRM MAMMAIRE

Sensibilité = 93% (91 à 99%)

• Rehaussement précoce angiogénèse tumorale

• Limitée par une faible résolution spatiale

( cancers précoces et microcalcifications)

Valeur prédictive négative 95 %

• Diagnostic d’exclusion

Spécificité = 70% (37 à 89%)

• Trop de faux positifs

• Sélection indications +++++

FAUX NEGATIFS

5% des cancers invasifs (petits+++, 5 mm)

Globalement 50% des cancers in situ

Cancers bien différenciés

INDICATIONS DE L ’IRM

• Réponse tumorale au traitement d’induction ( chimiothérapie néo

adjuvante)—> distinction entre nécrose et reliquat tumoral

• Suspicion de récidive locale dans un sein traité

• Recherche de primitif devant N+ axillaire sans anomalie sur l’imagerie standard (75-86%)

• Femme à risque (génétique, ATCD cancer de sein)

• Seins avec prothèses mammaires

• Écoulement mammaire uni-pore avec imagerie std. Normale

• Évaluation de l’extension locale d’un cancer

• Préciser la taille de la tumeur (Lobulaire +++)

• Evaluer l’extension à la paroi thoracique

PRELEVEMENTS PERCUTANESRADIOGUIDES

INDICATIONS

Toute anomalie palpable évolutive en dehors d’un kyste

Lésions: ACR 3 si Facteur de risque

ACR 4 ET ACR5

METHODES

Sous échographie: lésion nodulaire visible en écho

Simple et rapide

Opérateur dépendant

Inadapté aux microcalcifications

Sous stéréotaxie: microcalcifications ++++

Sous IRM: Lésion visibles en IRM seulement

INDICATIONS DE LA CYTOLOGIE,

DE LA MICRO-BIOPSIE ET

DE LA MACRO-BIOPSIE

DIFFÉRENTS TYPES DE PRÉLÈVEMENTS

Cyto ponction:

n’a de valeur que si +

Ganglion axillaire++

Micro Biopsie(s): Lésions nodulaires++

• sous échographie

• sous stéréotaxie

Macro Biopsie(s) : Microcalcifications++

• sur table dédiée

• sous échographie

• Complications peu fréquentes : 0,1 À 0,2 %:– HÉMATOMES

– SAIGNEMENT

– INFECTION

LE GANGLION SENTINELLE

RÉSEAU LYMPHATIQUE MAMMAIRE

Ganglions

MAMMAIRES EXT.

Groupe 1 de Berg

Ganglions

MAMMAIRES EXT.

Groupe 2 de Berg

Ganglion

INTERPECTORAL

Dit de ROTTER

Ganglions

MAMMAIRESINTERNES

TRONCS SOUS

MAMMAIRES

Ganglions SOUS

CLAVICULAIRES

Ganglions SUS

CLAVICULAIRES

BÉNÉFICE /RISQUE DU GS

Diminution des séquelles

du membre supérieur

Meilleure évaluation du

statut axillaire : micro-

métastases

Risque de récidive axillaire

Faux négatif : stratégie

thérapeutique inadaptée

Ré-intervention axillaire, 8

à 20%

CONSENSUS ACTUEL

La technique du ganglion sentinelle est licite :

• Si validation du chirurgien (courbe d’apprentissage).

• Tumeur unifocale de volume modéré.

• N 0 Clinique.

• Pas de chirurgie mammaire antérieure.

• Pas de traitement néo-adjuvant.

• Protocole anapath.

FACTEURS PRÉDICTIFS ET

PRONOSTIQUES

DÉFINITIONS

• Facteur pronostique:Témoin dont l’état initial est associé à la surviesans rechute ou à la survie globale INDÉPENDAMMENT

DE LA THÉRAPEUTIQUE UTILISÉE

• Facteur prédictif:Témoin dont l’état initial est associé avec la réponse ou l’absence de réponse à un traitement donné.Une démonstration d’interaction est nécessaire pour le valider.

Facteurs pronostiques classiques

• Age de la patiente– Surtout age < 35 ans

• Taille tumorale– Justifie le recours au dépistage

– T< 1cm: survie à 5 ans de 99%

– T entre 3 et 5cm…………..86%

• Statut ganglionnaire– Si N-: survie à 5 ans : 83%

– Si + de 13 N+……….. > 30%

• Grade– Facteur prédicitif également

• Recepteurs hormonaux– Facteur pronostique et prédictif

• Type histologique (tubuleux, médullaire)

Invasions VASCULAIRES

Risque récidive à 20 ans (644 pts)

• IVasc - = 22%

• IVasc + = 38%

IBCSG (1275 pts)

• Augmentation de risque récidive à 5 ans de

15%

FACTEURS BIOLOGIQUES DE PROLIFÉRATION

Nombreux : index mitotique, phase S,

thymidine ou bromo- deoxyuridine

labeling index (TLI,BrdUL1), antigène Ki

67 (IHC)…

Ki 67: anticorps monoclonal spécifique d ’un

antigène nucléaire exprimé par les cellules en

prolifération

Si Ki67 élevé ….. Risque de rechute majoré

SUREXPRESSION D'HER-2

• HER2 est un oncogène impliqué dans les

phénomènes de croissance cellulaireanormale

• L’amplification du gène HER2 ou la

surexpression de la protéine transcrite

produit une activation des récepteurs

qui stimulent la croissance cellulaire

Pronostic défavorable pour les N+

Pour les N- résultats contradictoires

Her2= facteur pronostique et prédictif

Pronostic considérablement amélioré par l’Herceptin

Les marqueurs de l’invasion

• Cathepsine

• uPA/PA1: – rapport entre uPA qui est un activateur de la plasmine qui favorise l’invasion

et son inhibiteur PA1

– Utile lors du choix du TT adjuvant chez les N-.

RÉSUMÉ

Pronostic Facteur Prédictif

Age oui -

Ganglions oui -

Taille tumorale oui -

Grade oui oui

Type histologique oui -

Ki67 oui -

Invasion Vasculaire oui -

Marqueurs prolifération oui ?

Récepteurs hormonaux oui oui

HER-2 oui oui

uPA/PA1 oui -

La génomique

• Puces ADN permettant de caractériser de manière précise la maladie – Mammaprint

– Oncotype DX

• Permettrait une selection de traitements spécifiques

• En cours de validation

• Modification probable des pratiques dans les années à venir.