embolisations preembolisations pre-...

EMBOLISATIONS PREEMBOLISATIONS PRE--OPERATOIRESOPERATOIRESDANS LES FIBROMYOMES TRES DANS LES FIBROMYOMES TRES

VOLUMINEUX DE LA FEMME JEUNE VOLUMINEUX DE LA FEMME JEUNE Suivi à moyen Suivi à moyen –– long terme (33 patients)long terme (33 patients)

Paris, JFR octobre 2010

N. Butori, N. Méjean, B. Guiu, R. Loffroy, L. Mezzetta, L. Filipuzzi, L.Vadanici, N. Vignon, N. Butori, N. Méjean, B. Guiu, R. Loffroy, L. Mezzetta, L. Filipuzzi, L.Vadanici, N. Vignon, B. Abualsaud, P. Sagot, JP. Cercueil, D. Krausé.B. Abualsaud, P. Sagot, JP. Cercueil, D. Krausé.

Département de Radiologie et Imagerie Médicale Département de Radiologie et Imagerie Médicale Diagnostique et ThérapeutiqueDiagnostique et ThérapeutiquePôle Gynécologie Pôle Gynécologie –– ObstétriqueObstétrique

CHU Dijon CHU Dijon –– Le Bocage Le Bocage

Données Cliniques Actuelles (1)Données Cliniques Actuelles (1)

• Les fibromes utérins : L’ampleur du problème.

• 30 à 40 % des femmes de plus de 30 ans, 20 à 50 % symptomatiques.70 000 h té t i ti é h é F


• 70 000 hystérectomies pratiquées chaque année en France.

• Une demande grandissante de conservation utérine…

• L’émergence de nouveaux traitements.

Données Cliniques Actuelles (2) Données Cliniques Actuelles (2) Le traitement conservateur des myomes utérins :

1 - La myomectomie chirurgicale :

Patientes symptomatiques, refusant l’hystérectomie ou ayant un désir de grossesse.Efficace +++ (surtout si clampage des artères utérines).


( p g )2 inconvénients majeurs : - Chirurgie hémorragique,

- Adhérences

Le choix de la coelioscopie :

Nombre < 3 et taille < 9 cm, difficulté technique supérieure Avantages : - Risque hémorragique,

- Morbidité post-opératoire (douleurs, durée d’hospitalisation),- Adhérences,- Intérêt esthétique.

Données Cliniques Actuelles (3)Données Cliniques Actuelles (3)

Le traitement conservateur des myomes utérins :

2 – L’embolisation des artères utérines (EAU).Traitement définitif des myomes utérins ( cible : plexus artériel périmyomateux)


périmyomateux).Alternative à la myomectomie : Utérus polymyomateux, risque opératoire élevé, refus de chirurgie.Très efficace.Limites et inconvénients : syndrome post-embolisation, infection, impact mal connu sur la fertilité …

Objectifs (1)Objectifs (1)

MYOMECTOMIE EAU


HEMORRAGIE INFECTION ADERENCES DOULEURS

Volume des myomes

Objectifs (2)Objectifs (2)

1) Evaluer l’efficacité de l’EAU dans la prévention de l’hémorragie opératoire, lors des myomectomies « à risque » :

• grande taille de myomes,• caractère multiple de la myomectomie


• caractère multiple de la myomectomie.

2 ) Suivi des patients à long terme :

• efficacité et tolérance du traitement,• IRM pelviennes (suivi),• grossesses (fertilité).

Le but de notre étude…Le but de notre étude…

… Déterminer l’apport de l’EAU é é i l d i


préopératoire lors des myomectomies « à risque »

Matériels et MéthodesMatériels et Méthodes

• Etude rétrospective concernant 33 patientes, traitées entre 2000 et 2008.

• Critères d’inclusion :• un ou plusieurs fibromes avec au moins une lésion


• un ou plusieurs fibromes avec au moins une lésion volumineuse (diamètre > 50 mm)

• gêne fonctionnelle et/ou infertilité• désir de conserver l’utérus

• Concertation multidisciplinaire:Choix d’un traitement combiné (EAU puis myomectomie)= Traitement conservateur le plus sûr

Présentations cliniquesPrésentations cliniques(33 patientes)(33 patientes)

Age 36 ans (25 - 45)

Plainte ou motif de consultation

Symptômes compressifs 13 (33,4)


Ménorragies 13 (33,4)

Douleurs pelviennes 8 (22,4)

Anémie 5 (15,1)

Infertilité 8 (22,4)

Aucun symptôme (infertilité isolée) 4 (12,1)

Caractéristiques des myomesCaractéristiques des myomes

Nombre de fibromes

N = 1 21 (63,7)

N = 2 ou 3 8 (24,4)


N > 3 4 (12,1)

Diamètre du fibrome dominant 90 mm (50 – 150 mm)

Localisation

Interstitielle 18 (54,5)

Sous-séreuse 15 (45,5)

Embolisations préEmbolisations pré--opératoires des artères opératoires des artères utérinesutérines

•• Angiographie sélective :Angiographie sélective :Ré l i é iRé l i é i

But :

la dévascularisation des fibromes, sans risque d’ischémie pour l’utérus et les ovaires.


•• Réseau vasculaire périRéseau vasculaire péri--myomateuxmyomateux•• Anastomose utéroAnastomose utéro--ovarienne ovarienne

•• Embolisation :Embolisation :•• BilatéraleBilatérale•• Gelitaspon Gelitaspon ®®

→→ Occlusion des vaisseaux myomateuxOcclusion des vaisseaux myomateux→→ reperméabilisation des «reperméabilisation des « ciblescibles » involontaires» involontaires

•• Traitement antalgiqueTraitement antalgique

Les Myomectomies

• laparotomie / cœlioscopie selon :

• la taille, le nombre, la localisation des myomes• les antécédents de la patiente


• l’expérience de l’opérateur

• Délai embolisation - chirurgie :

• Entre 24 et 72 heures• puis < 6 heures

Les différents items retenus … Les différents items retenus …


Données opératoires et risque hémorragiqueTaux d’hémoglobine avant et 48 heures après la chirurgieNécessité d’une transfusionVoie d’abord, nombre et taille des myomes retirés, durée opératoireImpression du chirurgien (CRO)Suivi à court et moyen terme : étude des dossiers médicauxComplications précoces (survenant pendant l’hospitalisation)Ré-interventions sur l’utérusHystéroscopie diagnostique à 3 mois


y p g qSuivi à long terme : questionnaire d’Avril 2009Evolution des symptômes et complicationsPériode de convalescenceNiveau global de satisfactionGrossesseSuivi en IRM : Double relecture des examens disponiblesIRM préopératoireIRM réalisée au cours de l’été 2009

Résultats opératoires (1)Résultats opératoires (1)Technique chirurgicale

Laparotomie 25 (75%)Cœlioscopie 8 (25%)

Durée opératoire 108 ± 50 minLaparotomie 95 min ( 30 – 180 )Cœlioscopie 150 min ( 90 – 260 )


Cœlioscopie 150 min ( 90 260 )Nombre de myomes opérés 3 ± 2,1

Laparotomie 3,4 ( 1 – 11 )Cœlioscopie 1,2 ( 1 – 2 )

Estimation de l’hémorragiePertes sanguines opératoires 147 ± 249 mLTaux d’ Hb avant chirurgie 12,9 ± 1,3 g/dLTaux d’ Hb 48h après 11,4 ± 1,2 g/dLVariation du taux d’ Hb 1,7 ± 1,1 ( 0,1 – 4,3 )

Résultats opératoires (2)

• Aucune transfusion nécessaire

• Aucune hystérectomie


• Aucune hystérectomie

• Dissection exsangue et suture facilitée

Suivi à court et moyen terme

• 4 complications mineures• 3 épisodes fébriles• une infection urinaire basse

• 2 cas de ré interventions :


• 2 cas de ré-interventions :• A 6 mois : résection hystéroscopique de 4 myomes sous-muqueux • A 8 mois : évacuation d’un hématome de la loge de myomectomie

et adhésiolyse

• Hystéroscopie diagnostique à 3 mois :• 11 patientes désirant une grossesse• 3 cas de synéchies utérines

Suivi à long termeSuivi à long terme

•• Questionnaire envoyé aux 33 patientes en Avril 2009Questionnaire envoyé aux 33 patientes en Avril 2009


•• 25 réponses25 réponses

Questionnaire concernant l’évaluation d’une procédure combinée de traitement des fibromes utérins :

la myomectomie chirurgicale précédée de l’embolisation des artères utérines

I – Avant l’intervention :

1°) Quels étaient vos symptômes ? Si vous aviez plusieurs symptômes, merci de les « hiérarchiser »

des règles trop abondantes, ou des saignements en dehors des règles

des douleurs abdominales

des symptômes urinaires (mictions trop fréquentes)

une constipation

une sensation de pesanteur pelvienne

le traitement vous a été proposé pour augmenter vos chances d’être enceinte

II – Après l’intervention :

2°) Combien de temps vous a-t-il fallu pour :

a) revenir à vos activités quotidiennes ?

moins d’1 semaine

1 à 3 semaines

1 à 2 mois

3 mois ou plus

b) reprendre votre activité professionnelle ?

moins d’1 semaine

5°) Comment vos symptômes ont-ils évolué ensuite (au-delà des 2 à 3 premiers mois) ?

L’amélioration a été progressive, sur plusieurs semaines ou mois.

Après une phase initiale d’amélioration, votre état est resté stable.

Après une phase d’amélioration, vos symptômes sont réapparus.

Votre état ne s’est jamais amélioré.

Aucune de ces propositions ne convient.

6°) Est-il apparu d’autres symptômes que ceux que vous présentiez avant l’intervention ?

Oui Non

Si oui, lesquels :

des règles trop abondantes, ou des saignements en dehors des règles

des douleurs abdominales

des symptômes urinaires (mictions trop fréquentes)

une constipation

une sensation de pesanteur pelvienne

7°) Avez-vous reçu l’un des médicaments suivants:

- Decapeptyl® ou Enantone® (analogue de la Gn-RH): Oui Non

- Tardyferon®: Oui Non


moins d’1 semaine

1 à 3 semaines

1 à 2 mois

3 mois ou plus

3°) Avez-vous conservé des règles régulières ?

Oui Non

Si oui : Sont-elles restées ou devenues trop abondantes ?

Oui Non

Si non : a) Etes-vous toujours réglée ?

Oui Non

b) Vos règles ont-elles cessé dans l’année suivant l’intervention ?

Oui Non

c) Avez-vous bénéficié d’un traitement hormonal régulier ?

Oui Non

4°) Sur une échelle de 1 à 5, comment coteriez-vous l’évolution de vos

symptômes, dans les premiers mois suivant l’intervention ?

5: très favorable 4: plutôt favorable 3: pas de changement

2: plutôt moyenne 1: mauvaise

- Tardyferon®: Oui Non

8°) Avez-vous subi une ou plusieurs des interventions gynécologiques suivantes,

depuis votre intervention ?

- Une ablation de l’utérus: Oui Non Vous ne savez pas

- Une ablation de fibrome: Oui Non Vous ne savez pas

- Un traitement de synéchies utérines: Oui Non Vous ne savez pas

9°) Envisagiez-vous une grossesse dans les quelques premières années suivant l’intervention ?

Oui Non

Si oui : a) Avez-vous réellement essayé d’être enceinte ?

Oui Non

b) Avez-vous eu recours à une aide médicale à la procréation ?

Oui Non

10°) Avez-vous été enceinte depuis l’intervention ?

Oui Non

Si oui : a) Combien de temps après l’intervention ?

___________________________

b) Comment s’est déroulée votre grossesse ?

Sans problème, votre enfant est né à terme

Votre enfant est né prématurément (mois : )

Vous avez fait une fausse couche au 1er trimestre

Vous avez fait une fausse couche après le 1er trimestre

c) Comment s’est déroulé l’accouchement ?

Vous avez accouché par voie naturelle

Vous avez bénéficié d’une césarienne

d) Y a-t-il eu un problème avec le placenta au moment de l’accouchement ?

Oui Non Vous ne savez pas

11°) Sur une échelle de 1 à 4, quel est finalement votre niveau de satisfaction

globale ? Vous êtes :


globale ? Vous êtes :

4: très satisfaite

3: plutôt satisfaite

2: plutôt insatisfaite

1: très insatisfaite

12°) Conseilleriez-vous ce traitement à vos amies ou sœurs ?

Oui Non

Professeur Denis KRAUSE Professeur Paul SAGOT

Chef de service Chef de service Département de Radiologie Service de Gynécologie - Obstétrique Imagerie Médicale Diagnostique et Thérapeutique Médecine fœtale et stérilité conjugale CHU - Le Bocage – Dijon CHU - Le Bocage - Dijon

Plainte n°1 ou motif de prise en charge N %(N/25)

Ménorragies 8 32Effet de masse 5 20Douleur 4 16Infertilité 3 12

Découverte fortuite 3 12Non répondu 2 8

Résultats Cliniques (a)Résultats Cliniques (a)


Evolution initiale des symptômes

Très favorable 13 52

Plutôt favorable 8 32

Moyenne 1 4

Mauvaise 0 0

Non répondu 3 12

Reprise des activités quotidiennes

1 à 3 semaines 11 44

1 à 2 mois 14 56

Mode évolutifAmélioration progressive (sur plusieurs mois) 11 44Amélioration initiale puis état stable 9 36Amélioration insuffisante 2 8

Résultats Cliniques (b)Résultats Cliniques (b)


1er cas : ménorragies chez une patiente avec un utérus polymyomateux

2ème cas : douleur pelvienne chez une patiente avec une endométriose

Aucune modification 3 12

Cycles menstruelsRègles régulières 21 84Règles irrégulières 1 4Aménorrhée 3 12Grossesses

Résultats Cliniques (c)Résultats Cliniques (c)


Désir de grossesse 13 52Réelle tentative après l’intervention 9 36Recours à une PMA 4 16Réussite 2 8

Ces 2 patientes ont mené à terme 2 grossesses non compliquées.Ces 2 patientes ont mené à terme 2 grossesses non compliquées.

Suivi en IRM (1)

• Protocole• Spin écho rapide (TSE) T2 dans les 3 plans de l’espace• Séquences 3D écho de gradient T1 fat-sat, dynamiques

(Dotarem®) à 30, 60 et 90 sec.• Séquence TSE T1 transversal à 3 min

• Examens• IRM préopératoire


• IRM préopératoire• IRM à 6 à 12 mois du traitement• IRM réalisée au cours de l’été 2009

• Analyse• Nombre, taille et rehaussement des myomes• Corrélation avec les données opératoires

Pas d’évolution des petits myomes non opérés, par contre apparition de fibromes « de novo ».

Suivi en IRM (2)Suivi en IRM (2)

Nombre de patientes suivies en IRM 23Délai moyen du suivi 52 mois

Résultats


Aucun myome 12Myomes initiaux dévascularisés 6Myomes initiaux vascularisés 1Myomes apparus 4

Femme de 38 ans :

Pesanteur pelvienne et cystites à répétition

Myome sous-séreux pédiculé


antérieur de 90 mm

Autre myome interstitiel de 25 mm

Angiographie première


Angiographie après embolisation


Dissection exsangue du myome sous-séreux

Suture du myomètre


IRM à 16 mois du traitement combiné :

Dévascularisation du myome interstitiel postérieur laissé in situ

DiscussionDiscussion

Influence globale de l’EAU sur les Influence globale de l’EAU sur les conditions opératoires de laconditions opératoires de la


conditions opératoires de la conditions opératoires de la myomectomiemyomectomie

Influence de l’ EAU sur le saignement Influence de l’ EAU sur le saignement opératoire (1)opératoire (1)

• Pertes sanguines = 147 ml - Variation du taux d’Hb = 1,7 g/dlAnalyse de la littérature :Ravina JH et al. [Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases]. Contracept Fertil Sex 1995

Ngeh N et al. Pre-myomectomy uterine artery embolisation minimises operative blood loss. Bjog 2004

Dumousset E et al. Preoperative uterine artery embolization (PUAE) before uterine fibroid myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008

U B l I i b li i i f i fib id h l f l? Di I R di l 2007


Ustunsoz B et al. Is uterine artery embolization prior to myomectomy for giant fibroids helpful? Diagn Interv Radiol 2007

Taille moyenne = 14 cm ; pertes sanguines = 250 ml (EAU) / 690 ml (sans EAU)

• Autre méthode de déplétion utérine : la ligature chirurgicale des artères utérines (LCAU) :

Liu WM et al. Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids. Fertil Steril 2004

Alborzi S et al. A comparison of combined laparoscopic uterine artery ligation and myomectomy versus laparoscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma. Fertil Steril 2009

L’EAU prévient le saignement opératoire et constitue une alternative à la LCAU en cas de fibromes très volumineux, compromettant l’accès chirurgical

aux artères utérines.

Influence de l’ EAU sur le saignement Influence de l’ EAU sur le saignement opératoire (2)opératoire (2)

6/7 : l’EAU a permis une dé-vascularisation définitive des petits myomes non opérés.

• Propriétés du Curaspon®• matériel résorbable → Occlusion vasculaire transitoire

E d i é O l i défi i i


• En grande quantité → Occlusion définitive

• Particularités de la vascularisation des myomes• « préférentielle »• « terminale »

Le Curaspon s’accumule dans les vaisseaux myomateux…

… et les occlut définitivement.

Influence de l’ EAU sur la stratégie Influence de l’ EAU sur la stratégie opératoire (3)opératoire (3)

Exérèse chirurgicale des myomes les plus volumineux …Exérèse chirurgicale des myomes les plus volumineux …

… alors que les petites lésions seront traitées par … alors que les petites lésions seront traitées par l’ b li il’ b li i


l’embolisationl’embolisation

→ Moins d’incisions du myomètre… moins d’adhérences

Influence de l’ EAU sur la stratégie Influence de l’ EAU sur la stratégie opératoire (4)opératoire (4)

•• Amélioration des conditions opératoiresAmélioration des conditions opératoiresCh i d l li iCh i d l li i


→→ Choix de la coelioscopieChoix de la coelioscopie

•• Neutralisation des petits fibromesNeutralisation des petits fibromes→→ Exérèse des myomes les plus volumineuxExérèse des myomes les plus volumineux

Influence de l’ EAU sur le résultat Influence de l’ EAU sur le résultat opératoire (5)opératoire (5)

•• Stress opératoireStress opératoire

•• TransfusionTransfusion


•• HystérectomieHystérectomie

•• Morbidité postMorbidité post--opératoireopératoire

•• RécurrenceRécurrence

•• Fertilité ?Fertilité ?

Influence de l’ EAU sur le résultat opératoire (6)

• Amélioration de la fertilité :1. Conservation de l’utérus2. Optimisation de la reconstruction utérine

• Suture utérine de qualité • Dissection facilitée →→ prévention des lésions muqueuses ?• Incisions limitées →→ prévention des adhérences ?


Incisions limitées →→ prévention des adhérences ?

• Effets délétères observés :Mara M, et al. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled

trial… CVIR 2008• Moins de grossesses et plus d’avortements

Goldberg J, et al. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata... Am J Obstet Gynecol 2004

• Risque de prématurité et de malprésentationChrisman HB, et al. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses

and ovarian function.JVIR 2000• Insuffisance ovarienne dans 15 % des cas (âge > 45 ans)

Faiblesse de la technique combinée

• Irradiation • Dose moyenne absorbée : 23,200 cGy/cm2• Diminuer le temps d’exposition :

• Ponction fémorale bilatérale• Fl i l é


• Fluoroscopie pulsée

• Surcoût • Economie des transfusions• Durée d’hospitalisation plus courte ?

L’utérus n’a pas de prix…

Limites et perspectivesLimites et perspectives

•• Etude rétrospéctive, à propos d’ une technique … Etude rétrospéctive, à propos d’ une technique … Comparer de façon prospective les différentes Comparer de façon prospective les différentes

techniques utilisées en cas de myomectomies à risque techniques utilisées en cas de myomectomies à risque hémorragique élevé.hémorragique élevé.


•• Effectif faibleEffectif faibleSuivi à moyen et long terme.Suivi à moyen et long terme.

•• Un traitement de l’infertilité ?Un traitement de l’infertilité ?Quels myomes opérer et quels myomes Quels myomes opérer et quels myomes

dévasculariser?dévasculariser?

embolisations preembolisations pre-...

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