pathologie thyroÏdienne pÉdiatrique:...

PATHOLOGIE THYROÏDIENNE PÉDIATRIQUE:

APPORT DE L’IMAGERIE

JFR 2010

M. Guesmi, B. Leloutre, J. Sanglier, M. Albertario, A. Cavalleri, C. Leroux, C. Boyer, A. Geoffray

Service de RadiopédiatrieHôpital Lenval, Nice

Rappels anatomiques

Deux lobes thyroïdiens positionnés à la face antéro-inférieure du cou, de part et d’autre de la trachée, et unis en avant par un isthme médianSouvent: lobe droit > lobe gauche+/- un lobe pyramidal (pyramide de Lallouette tendu entre l’isthme et l’os hyoïde)

En avant et latéralement: muscles sterno-cléido-mastoïdiens et vaisseaux jugulo-carotidiensmuscles sterno-cléido-mastoïdiens et vaisseaux jugulo-carotidiens

En arrière: œsophage, muscles longs du cou et muscles para-vertébraux

Vascularisation thyroïdienne:2 artères supérieures (issues des artères carotides externes)et 2 artères inférieures (issues des artères sous-clavières)

4 veines (drainant le sang dans les veines jugulaires internes)

Glandes parathyroïdes à la face postérieure de la thyroïde:en général 4: une paire supérieure en regard du tiers moyen de la thyroïde et une paire inférieure en regard du tiers inférieur

Rappels embryologiques

Début de formation de la thyroïde à 24 jours de grossesse

Descente progressive depuis la base de langue jusque sous le cartilage thyroïde, en avant des 2°et 3° anneaux trachéaux

Position définitive vers 7 semaines de grossesse

Involution progressive du canal thyréoglosse avec foramen caecum résiduel (à la base de langue)

Début de sécrétion des hormones thyroïdiennes (T3, T4) vers 12 semaines de grossesse

Trajet de migration de la glande thyroïde le long du canal thyréoglosse

Techniques d’imagerie

Deux principales techniques:Échographie

-> analyse morphologique-> analyse morphologique

Scintigraphie à l’iode 123-> analyse fonctionnelle

Technique échographique

Patient en décubitus dorsal, cou en hyperextension, +/- surélévation des épaules par un coussin pour mieux exposer le cou (court des nourrissons)

Sonde linéaire de haute fréquence (10 -15 MHz) (résolution spatiale = 0,7 à 1 mm)

Mode B et doppler couleur

Coupestransversales (largeur et épaisseur)

et longitudinales (hauteur + difficile à mesurer chez les nourrissons)

volume (lobe D + lobe G) = (épaisseur x largeur x hauteur) / 2

Exploration systématique de toute la région cervicaledepuis la base de langue jusqu’à la position habituelle de la thyroïde, voire jusqu’au dessus du manubrium sternal très fréquents ganglions cervicaux hypertrophiés réactionnels, d’allure banale chez l’enfant

Technique échographique

Aspect échographique normal de la thyroïde

Echostructure:homogène, hyperéchogène par rapport aux muscles adjacents et isoéchogène par rapport à la graisse sous-cutanée

Vascularisation:modérée en doppler couleurmodérée en doppler couleur

Taille:tables de mesures en fonction de la taille, indépendamment du poidschez un nouveau-né à terme:

épaisseur = 7 mm +/- 2largeur = 7,5 mm +/- 2hauteur = 17 mm +/- 5volume varie entre 0,38 et 1,42 ml

Mesures thyroïdiennes

Pediatr Radiol 2006, Babcock et al

Aspect échographique normal

Coupe transversaleThyroïde d’un nouveau-né de 15 jours


Thyroïde d’un nourrisson d’un anCoupe transversale


Thyroïde d’une adolescente de 14 ans

Coupe longitudinale

Coupe transversale

Mesures thyroïdiennes

Coupe transversale

Coupe longitudinale

Introduction

Pathologie thyroïdienne dominée par:hypothyroïdie congénitale

à la période néonatale

thyroïdites, goitres, nodules bénins, thyroïdites, goitres, nodules bénins, kystes du tractus thyréoglosse

chez l’enfant plus grand

tumeurs malignes beaucoup plus rares que chez l’adulte

Plan

Anomalies congénitalesLésions thyroïdiennes focales

Lésions bénignesLésions malignesLésions malignes

Pathologies thyroïdiennes diffusesThyroïditesAutres causes d’hyperplasie thyroïdienne

Pathologies post-irradiation

Anomalies congénitales

Hypothyroïdie congénitale (HC)1/4000 naissances dans le monde2F/1MDépistage systématique en France

test de Guthrie à J3 (dosage de la TSH)

Urgence thérapeutique traitement hormonal substitutif (THS)retard Dg -> retard mental sévère (crétinisme) et retard de maturation osseuse

Hypothyroïdie transitoire ou permanenteCaractère familial suggéré

anomalies mineures de développement de la thyroïde retrouvées chez les parents au 1° degré d’enfants présentant une HC

Hypothyroïdie congénitale

Hypothyroïdie transitoireCauses:

hyperthyroïdie maternelle (maladie de Basedow), ingestion maternelle d’iode ou de médicaments thyrotoxiques, carence iodée…thyrotoxiques, carence iodée…

Échographie:thyroïde en place, d’échostructure normale, de taille normale ou augmentée (goitre)

=> hypothyroïdie moins sévère en cas de thyroïde de taille normale qu’en cas de goitre

Goitre néonatal

Hypothyroïdie transitoire chez un nouveau-né de 15 jours, traitement maternel par Amiodarone pendant la grossesseThyroïde en place, globalement augmentée de volume et d’échostructure homogène

Coupe transversale

Goitre néonatal

En cas de maladie de Basedow maternelle:¼ des fœtus présentent un goitrele goitre fœtal puis néonatal peut être dû le goitre fœtal puis néonatal peut être dû

à une hypothyroïdie en rapport avec un excès de traitement maternel qui traverse le placenta à une hyperthyroïdie en rapport avec une stimulation de la thyroïde par les anticorps maternels anti-récepteurs de la TSH stimulants qui traversent le placenta

Goitre néonatalHyperthyroïdie associée à un goitre néonatal hypervascularisé dusà des AC anti-récepteurs de la TSHdans le cadre d’une maladie de Basedow maternelle

Coupes transversales

Nouveau-né d’un mois

Contrôle à 6 mois

Normalisation progressive de la fonction thyroïdienne sous traitementDiminution modérée de volume de la thyroïde et disparition de son hypervascularisation



Hypothyroïdie permanente:Causes :

anomalies de développement de la thyroïde ou dysgénésies thyroïdiennes (85%)

– ectopie thyroïdienne (75%)– ectopie thyroïdienne (75%)– athyréose = absence totale de thyroïde (20%)– hypoplasie thyroïdienne (globale ou hémi-agénésie

++ lobe G) (< 5%)

troubles de l’hormonogénèse (15%)

exceptionnellement: anomalies de l’axe hypothalamo-hypophysaire (TSH)


Le diagnostic étiologique d’une HC permanente repose sur deux examens complémentaires indispensables:

le couple échographie – scintigraphie

Loge thyroïdienne vide en échographie Loge thyroïdienne vide en échographie athyréose: aucune fixation scintigraphique ectopie thyroïdienne: absence de fixation scintigraphique en regard de la loge thyroïdienne mais fixation(s) en position(s) ectopique(s)

Thyroïde en place dans sa loge en échographie hypoplasie thyroïdiennetroubles de l’hormonogénèse


Troubles de l’hormonogénèse:Anomalie de l’organification de l’iode ou anomalie de la synthèse de la thyroglobuline

anomalie génétique de transmission autosomique récessiverécessivediagnostic par scintigraphie avec test au perchlorate

Échographie:thyroïde en place, le plus souvent hypertrophiée (goitre) et d’échostructure finement hétérogèneou thyroïde de petit volume hyperéchogène


Attention aux pièges !!!:échographiques:

« pseudo-thyroïde » en place, correspondant en fait à une loge vide, avec absence de fixation fait à une loge vide, avec absence de fixation scintigraphique en regard

scintigraphiques: scintigraphie « blanche » mais thyroïde en place en échographie (surcharge iodée, AC anti-récepteurs de la TSH bloquants, mutation du gène du récepteur de la TSH…)

Loge thyroïdienne vide: piège échographique

Hypothyroïdie néonatale découverte lors du dépistage systématiqueÉchographie: zones triangulaires de tissu échogène de part et d’autre de la trachée, pouvant mimer une thyroïde (= loge thyroïdienne vide!)Scintigraphie: hyperfixation de la base de langue correspondant à une thyroïde ectopique, absence de fixation en regard de la loge thyroïdienne

Echographie thyroïdienne Scintigraphie

Coupe transversale

Thyroïde en place: piège scintigraphique

Nouveau-né d’un mois Contrôle à 6 mois

Hypothyroïdie néonatale due à des AC anti-récepteurs de la TSH bloquants dans le cadre d’une thyroïdite de Hashimoto maternelle traitée Thyroïde en place, de taille normale sur l’échographie initiale, d’aspect atrophique sur le contrôle à 6 mois (réalisé sous traitement hormonal) L’absence totale de fixation scintigraphique dans ce contexte particulier ne doit pas faire porter à tort le diagnostic d’athyréose!



Loge thyroïdienne vide: quelques aspects échographiques trompeurs sont à connaître!

structures tissulaires de plus petite taille qu’une thyroïde normale (épaisseur et largeur d’environ 5 mm chez le nouveau-né), n’augmentant pas de taille avec l’âge, hyperéchogènes hétérogènes (isoéchogènes à la graisse),faiblement vascularisées,faiblement vascularisées,de contours mal limités avec absence d’isthme clairement visible,s’étendant autour et en arrière des vaisseaux jugulo-carotidiens= tissu non thyroïdien pouvant correspondre à des résidus des corps ultimo-branchiaux qui contiennent des cellules C sécrétant la thyro-calcitonine

+/- microkyste(s) de 3-4 mm, uni ou bilatéraux, ovalaires ou arrondis, hypo ou anéchogènes

+/- tissu thymique hypoéchogène avec échos linéaires et spots hyperéchogènes

Rappel: thyroïde normale de nouveau-né

Aspect échographique normal de la thyroïde d’un nouveau-né d’un mois- absence d’extension du tissu thyroïdien autour, en arrière des vaisseaux jugulo-carotidiens ( )

- contours concaves bien limités de la glande ( )- isthme bien individualisé (+ +)

Coupe transversale

Loge thyroïdienne vide: aspect échographique non équivoque

, Bab

cock

et

al

Absence de glande thyroïde visible au sein de la loge thyroïdienne

Coupe transversale

Ped

iatr

Rad

iol 2

006,

B

Loge thyroïdienne vide:aspects échographiques trompeurs

Rad

iol 2

010,

Jo

nes

et

al

Aspects typiques de tissu non thyroïdien au sein de loges thyroïdiennes vides chez des nouveau-nés de 15 jours présentant une thyroïde ectopique- extension de tissu hyperéchogène autour et en arrière des vaisseaux jugulo-carotidiens ( )

- isthme pas clairement individualisable ( )- microkyste anéchogène à gauche (a) (+ x) et plage hypoéchogène à droite (a) ( )


Ped

iatr

Ra


Ectopie thyroïdienneEn cas d’HC avec une loge thyroïdienne vide en échographie, il faut rechercher une thyroïde ectopique (due à une anomalie de migration de la glande), qui peut siéger n’importe où sur le trajet du canal thyréoglosse

Localisations:dans 2/3 des cas: au dessus de l’os hyoïdedans 2/3 des cas: au dessus de l’os hyoïdele plus souvent: base de langue (thyroïde linguale)parfois associée à une thyroïde en placerares cas de double ectopie

Scintigraphie >> échographie: + sensible pour la détection d’ilôts de tissu thyroïdien fonctionnel ectopique de petite taille et de même échostructure que les tissus adjacentsthyroïdes ectopiques détectées en échographie

– dans 20-25% des cas, souvent volumineuses– associées à des formes moins sévères d’HC


Ectopie thyroïdienneAspect échographique d’une thyroïde ectopique

avant traitement hormonal substitutif: le tissu ectopique a la même échostructure que le tissu thyroïdien normal après plusieurs années de traitement: il apparaît souvent hypoéchogène, non vasculariséhypoéchogène, non vascularisé

!! Avant toute exérèse chirurgicale d’une masse cervicale antérieure de l’enfant: vérifier la présence d’une thyroïde en place en échographie

=> risque d’hypothyroïdie secondaire en cas d’exérèse d’une thyroïde ectopique (seul tissu thyroïdien fonctionnel dans 70% des cas!)

Thyroïde linguale: échographie

l 200

6, B

abco

ck e

t al

Coupes transversales au niveau de la base de langue

Masse ronde bien limitée, modérement hyperéchogène homogène, vascularisée en doppler couleur

NB: possible forme avec goitre responsable d’une obstruction des VAS

Ped

iatr

Rad

iol 2

Thyroïde linguale: IRM et TDM

TDM axial IV -

Masse ronde, bien limitée,hyperdense, homogène,au niveau de la base de langue

Sagittal T2Masse au niveau de la base delangue, isointense à la langue,avec petites logettesliquidiennes, avec absence dethyroïde en place P

edia

tr R

adio

l 200

7, A

reka

pu

di e

t al


Glandes thyroïdes accessoiresintra-thymiquesous le cartilage thyroïde sur le muscle thyro-hyoïdienthyro-hyoïdien


Kyste du tractus thyréoglosse (KTT)Principale masse cervicale congénitaleReliquat du canal de migration et accumulation de liquide++ Dg avant 5 ansAsymptômatique sauf en cas de surinfection -> fistulisation: sinus du TTG

Siège:sous-hyoïdien (65%), para-médiansous-hyoïdien (65%), para-médianau niveau os hyoïde (15%)sus-hyoïdien (20%), médian

Rarement = seul tissu thyroïdien fonctionnel!Échographie

formation kystique hypo ou anéchogène, bien limitée, homogène, à paroi fine, non vascularisée hétérogène si infection, hémorragie, contenu protéique

– diagnostics différentiels: adénopathie surinfectée, kyste dermoïde…

Traitement: exérèse chirurgicale complète risque accru de cancer au sein du KTT!

KTT

, Bab

cock

et

al

Coupe transversale au niveau de la base de langue

Kyste typique anéchogène, à paroi fine, avec renforcement postérieur, siégeant au niveau de la base de langue

Ped

iatr

Rad

iol 2

006,

B

KTT pseudo-solide

Coupes transversales Coupe longitudinale

Formation nodulaire ovalaire,bien limitée, échogène homogène,non vascularisée, médiane,sous-hyoïdienne, enchâssée dansles muscles, en rapport avec un KTTà contenu épais confirmé par lachirurgie (et non thyroïde ectopique-> thyroïde en place!)

KTT infecté: échographie

os hyoïde

2006

, Bab

cock

et

al

Coupe longitudinale Coupe transversale

Masse médiane, de contours mal limités, contenant de fins échosinternes, siégeant en avant de l’os hyoïde remaniementsinflammatoires secondaires à une surinfectionForme atypique: parfois nécessaire cytoponction Dg!

Ped

iatr

Rad

iol 2

00

KTT infecté: TDM

0, B

har

gav

a et

al

Sagittal AxialTDM IV +Masse cervicale médiane, rénitente et sensible, mobile, avec inflammationcutanée en regard, évoluant depuis 4 jours chez un garçon de 5 ansMasse hypodense, de contenu discrètement hétérogène avec quelquescloisons, à paroi épaisse rehaussée, siégeant en avant de la thyroïde

Ped

iatr

Rad

iol 2

010,

KTT: diagnostic différentiel


Masse cervicale antérieureparamédiane gauche,d’échostructure hétérogène,avec des plages kystiques, deszones pseudo-solides nonvascularisées et un spothyperéchogène (graisse? calcification?):suspicion de kyste dermoïde=> exérèse chirurgicale: KTT

Autres formes de KTT

Masses cervicales antérieures, médianes ou paramédianes, hétérogènes, non vascularisées

Lésions thyroïdiennes focales

Les nodules thyroïdiens sont peu fréquents (0,2-1,5%)

85% = bénin, 15% = malinCertains nodules bénins remaniés peuvent prendre un caractère suspect en échographieéchographie

Cytoponction à l’aiguille fine (25 G):seuil de faisabilité = 5-6 mm fiabilité Dg = 90-95% (si opérateur entraîné)

crème EMLA (> 8 ans), pb de sédation (< 8 ans)

parfois écho-guidée (lésion profonde, non palpable)

si non contributive => exérèse chirurgicale

Lésions bénignes

Adénome folliculaire béninNodules bénins remaniésNodules bénins remaniésKystesTératome cervical mature

Adénome folliculaire bénin

C’est la plus fréquente lésion bénigne

Nodule unique, solide, bien limité

Echographie:échostructure variable, souvent hypoéchogène, fréquent halo périphérique hypoéchogène fin et régulier

capsule fibreuse et vaisseaux bien vus en doppler

centre faiblement vascularisé


Aspect échographique non spécifique: non distinguable d’un carcinome folliculaire!

=> possible Dg par cytoponction, mais exérèse chirurgicale avec analyse histologique plus souvent nécessairesouvent nécessaire

Fréquence accrue:en cas d’irradiation thérapeutique ou accidentelleen cas d’hypothyroïdie congénitale traitée


, Bab

cock

et

al

Coupe transversale

Masse arrondie, bien limitée, discrètement hypoéchogène,homogène, avec fin halo périphérique nettement hypoéchogène(capsule), siégeant au sein du lobe thyroïdien droit

Ped

iatr

Rad

iol 2

006,

B


Coupe longitudinale

Nodule thyroïdien para-médian droit, assez bien limité, hypoéchogènediscrètement hétérogène => Dg d’adénome à la cytoponction

Nodules bénins remaniés

Kystisation:nodule anéchogène uniloculaire ou cloisonné (contenu séreux ou colloïde)

spots hyperéchogènes: artéfacts « en queue de comète » (caractéristiques de bénignité)

Hémorragie intra-kystique: Hémorragie intra-kystique: nodule échogène avec zones anéchogènes, +/-niveau liquide

Nodule calcifié:calcifications « en coquille d’œuf »calcifications grossières

Fréquente vascularisation périphérique

Adénome folliculaire bénin kystisé

Coupe transversale

Antécédents d’irradiation cervicale pour maladie de HodgkinVolumineuse masse thyroïdienne droite hétérogène avec des zoneskystiques anéchogènes => exérèse chirurgicale

Nodule bénin remanié

iol 2

006,

Bab

cock

et

al

Coupes transversalesMode B Doppler couleur

Masse thyroïdienne complexe avec- plages liquidiennes anéchogènes- cloisons- vascularisation périphérique

Ped

iatr

Rad

io

Nodule bénin remanié

6, B

abco

ck e

t al

Coupe transversale

Nodule thyroïdien hétérogène avec plages centralesanéchogènes correspondant à des zones de liquéfaction oud’hémorragie ancienne

Ped

iatr

Rad

iol 2

006,

Adénome hémorragique

Masse thyroïdienne hétérogène,mesurant 29 mm de grand axe, avecde larges plages kystiques, descloisons et une portion centraletissulaire vascularisée => exérèsechirurgicale avec lobectomie gauche

Nodules bénins remaniés

, Bab

cock

et

al

Coupe transversale

Nodule calcifié avec important cône d’ombre postérieur: calcification« en coquille d’œuf » caractéristique d’une lésion bénigneKyste colloïde typique associé (Cy)

Ped

iatr

Rad

iol 2

006,

B

Micronodule calcifié

Coupe transversaleNodule thyroïdien gauche bien limité, mesurant 5 mm,hypoéchogène, avec fins échos punctiformes périphériquesévoquant des calcificationsNodule stable sur les contrôles échographiques

Kystes

Kyste épithélial simple (rare)

anéchogène, avec renforcement postérieur!!! toute végétation intra-kystique est suspecte => ponction/exérèse

Kystisation complète de nodules hyperplasiques, colloïdes, adénomateux (plus fréquente)

kyste colloïde -> récidive fréquente après ponction

Kyste colloïde

006,

Bab

cock

et

al

Coupe longitudinale

Kyste thyroïdien hétérogène avec artéfacts échogènes « enqueue de comète » (dus aux micro-cristaux) caractéristiquesd’une lésion bénigne

Ped

iatr

Rad

iol 2

00

Nodules et kystes

Kyste colloïde typique àdroite, anéchogène avecspots échogènes etrenforcement postérieur;nodule hypoéchogène aveccalcifications centrales àgauche= stables sur qq années

Coupe transversale

Lobe gauche

Lobe droit

Tératome cervical mature

Masse cervicale très rare du nouveau-né ou du nourrisson

tératome thyroïdien vrai (encapsulé dans la glande)para-thyroïdien (au contact et envahissant la thyroïde)extra-thyroïdien (comportant du tissu thyroïdien)extra-thyroïdien (comportant du tissu thyroïdien)

Échographie: volumineuse lésion multiloculée, hétérogène, associant, de façon variable, des portions kystiques et tissulaires, de la graisse, des dents, des calcifications

Exérèse chirurgicale: bénin

Lésions malignes

Rares (1,5% des cancers pédiatriques, 1/1000000cas/an)

2F/1M2° cancer le + fréquent chez les filles de 15-19 ansSpécificités de l’enfant (/ adulte):

en cas de nodule thyroïdien: plus forte probabilité de cancer (x 4) cancer diagnostiqué à un stade plus tardifcancer diagnostiqué à un stade plus tardifmême type le plus fréquent: carcinome papillaire MAIS

cancer plus agressif que chez l’adulte, surtout si < 10 ansplus de rechutes

Facteur de risque ++:irradiation cervicale thérapeutique ou accidentelleantécédents familiaux de cancers thryroïdiens

Taux de survie globalement élevé:95% à 25 ans si cancer intra-thyroïdien < 2 cm, de grade I

Caractéristiques échographiques orientant vers la malignité ou la bénignité

Pediatr Radiol 2006, Babcock et al

Lésions malignes

Selon Lyshchnik et al, les critères échographiques les plus fiables orientant vers la malignité en cas de nodules thyroïdiens de l’enfant < ou = à 15 mm sont:

des contours irréguliers,des contours irréguliers,un siège sous-capsulaire,une hypervascularisation intra-lésionnelle

La précision Dg de l’échographie est nettement moins bonne pour les nodules > 15 mm; le seul critère de malignité fiable étant l’hypoéchogénicité

Lésions malignes

En cas de nodule thyroïdien, seule l’effraction capsulaire avec envahissement loco-régional signe formellement la malignité

Toujours rechercher des adénopathies Toujours rechercher des adénopathies cervicales suspectes qui orientent vers la malignité!

rondes, > 1 cm, effacement du hile, contours irréguliers, échostructure hétérogène, microcalcifications ou remaniements kystiques intra-ganglionnaires, vascularisation ganglionnaire diffuse

Carcinome papillaire

80% des cancers thyroïdiensDissémination par voie lymphatiqueUnique ou multifocal (20%)Nodule hypoéchogène, bien limitéFins spots hyperéchogènes (35%) Fins spots hyperéchogènes (35%)

microcalcifications (= corps psammomateux)

Hypervascularisation centrale anarchiqueMétastases ganglionnaires (> 50%)

souvent kystiques, parfois siège de microcalcifications

Rares métastases à distance (2-3%) miliaire pulmonaire

Carcinome papillaire évolué

Coupes transversales Coupe longitudinale

abco

ck e

t al


Doppler couleur

Coupe longitudinale

Ganglions cervicaux

Masse thyroïdienne gauche hypoéchogène hétérogène, aveceffraction capsulaire, hypervascularisation centrale anarchique, etadénopathies cervicales métastatiques

Ped

iatr

Rad

iol 2

006,

Bab

Carcinome papillaire00

6, B

abco

ck e

t al

Coupe longitudinale paramédiane

Masse thyroïdienne solide hétérogène, siège de multiplesspots punctiformes hyperéchogènes correspondant à desmicro-calcifications

Ped

iatr

Rad

iol 2

00

Échographie en 06/2009: nodule

Coupe longitudinale

Antécédents d’irradiation cervicalepour maladie de HodgkinMicronodule de 3,5 mm du lobethyroïdien gauche, hypoéchogène,avec halo hyperéchogène,non vascularisé en doppler couleur

Coupe transversale

Coupe longitudinale

Suivi échographique en 12/2009: carcinome papillaire


Augmentation de taille du nodule thyroïdien gauche (18,5 mm), decontours irréguliers, siège de multiples microcalcifications punctiformeséchogènes diffuses

Suivi échographique en 12/2009: carcinome papillaire

adénopathie

Augmentation de taille du nodule thyroïdien gauche (18,5 mm), decontours irréguliers, siège de multiples microcalcifications punctiformeséchogènes diffuses, avec vascularisation périphérique et centraleAdénopathie kystique avec foyer échogène intra-ganglionnaire suspectde micro-métastase calcifiée=> exérèse chirurgicale: Dg de carcinome papillaire

adénopathie


Autres carcinomes papillaires

olo

gy

2005

, Lys

hch

ik e

t al

Nodule thyroïdien gauchehypoéchogène, de contours irréguliers,de siège sous-capsulaire, envahissantla capsule, avec une microcalcificationpunctiforme

Nodule thyroïdien droit de 7 mm,hypoéchogène, de contours irréguliers,avec hypervascularisation centrale

Coupes transversales Rad

iolo

Autres carcinomes papillaires

05, L

ysh

chik

et

al

Nodule thyroïdien de 11 mm,sous-capsulaire, isoéchogènehétérogène, avec halo hypo-échogène et microcalcifications

Piège: nodule thyroïdiencentimétrique, sous-capsulaire,hypoéchogène homogène, decontours réguliers


Rad

iolo

gy

2005

Carcinome folliculaire (ou vésiculaire)

17% des cancers thyroïdiensAspect échographique possiblement comparable à un adénome folliculaire béninbéninCritères suspects de malignité:

contours irréguliers, halo périphérique épais irrégulier, vaisseaux intra-lésionnels tortueux

Dissémination par voie hématogène:métastases os, poumon, cerveau, foie > ganglion

Carcinome folliculaire

hch

ik e

t al

Coupe transversaleNodule thyroïdien gauche hypoéchogène, hétérogène, avec desspots échogènes, de contours mal limités à sa partie inférieure,respectant la capsule thyroïdienne

Rad

iolo

gy

2005

, Lys

hc

Carcinome médullaire

2-3% des cancers thyroïdiensFormes familiales (-> possibles dépistage, prévention)

++ contexte de NEM IIa (néoplasie endocrine multiple)

association à un phéochromocytome et à une hyperparathyroïdie (adénome)

transmission autosomique dominantetransmission autosomique dominantemutation du proto-oncogène RET sur le K 10

Marqueur tumoral sériquehormone calcitonine

Nodule hypoéchogène, parfois calcifications grossièresMétastases précoces

Autres types de cancers plus rares

Carcinome anaplasiqueplus fréquent chez les personnes âgéestaux de mortalité élevé

Lymphome (non Hodgkinien)Lymphome (non Hodgkinien)

contexte de thyroïdite chroniquenodules ou, plus souvent, hypertrophie thyroïdienne diffuse hypoéchogèneadénopathies

Sarcome

Pathologies thyroïdiennes diffuses

Thyroïditeschronique auto-immune de Hashimotoaigue infectieusesub-aigue de De Quervain (affection virale, rare en pédiatrie)sub-aigue de De Quervain (affection virale, rare en pédiatrie)

Autres causes d’hypertrophie thyroïdienne diffuse

maladie de Basedowgoitre d’autres origines

Thyroïdites

Thyroïdite auto-immune de Hashimotocause la plus fréquente des goitres non endémiques de l’enfant et des hypothyroïdies acquises1,3% des enfants en âge scolaire4-7F/1M, ++ adolescentes4-7F/1M, ++ adolescentesprédisposition familiale, autres MAI (20%)infiltration lymphocytaire diffuse de la glande

euthyroïdie (50%) ou hypothyroïdie, plus rarement hyperthyroïdie

AC anti-thyroperoxydase +rôle prédisposant dans la survenue de cancers: mal connu!

Thyroïdites

Thyroïdite auto-immune de Hashimotohypertrophie thyroïdienne diffuse (goitre), d’échostructure variable:

grossière, hypoéchogène homogène ou hypoéchogène finement hétérogène ou hypoéchogène multimicronodulaire (1 à 6 mm) ou hypoéchogène multimicronodulaire (1 à 6 mm) (20%)

doppler couleur: vascularisation normale ou augmentée (en cas d’hypothyroïdie)

fréquentes adénopathies cervicales associées

une hypoéchogénicité franche pourrait signer une hypothyroïdie déjà patente ou infra-clinique

Thyroïdite de Hashimoto

Coupe transversaleCoupe transversale

Coupe longitudinale

Hypertrophie thyroïdienne diffuse, d’échostructure grossière,hypoéchogène, hétérogène

Ped

iatr

Rad

iol 2

006,

Bab

cock

et

al



Coupe longitudinale

Hypertrophiethyroïdienne diffusefinement hétérogène,hypervascularisée(associée à unehypothyroïdie)


Coupe longitudinale


Hypertrophie thyroïdiennediffuse, hypoéchogène hétérogène, multi-micro-nodulaire, modérementhypervascularisée

Thyroïdites

Thyroïdite aigue infectieuse rare chez l’enfant++ lobe thyroïdien gauche

Échographie:lobe hypertrophié, hétérogène avec plages hypoéchogènes hypoéchogènes +/- abcès thyroïdien, infiltration inflammatoire péri-thyroïdienne

Recherche d’une cause sous-jacente +++:fistule du 4° arc branchial confirmation endoscopique du trajet fistuleux entre le lobe thyroïdien et le fond du sinus piriforme => exérèse chirurgicale pour éviter les récidives

Abcès thyroïdien

Fond du sinus piriforme droit

Fistule 4° arc

07, S

on

et

al

TDM IV +, coupe axiale Opacification barytée

Masse cervicale rénitente, douloureuse, chez un adolescent de 16 ansTDM: volumineux abcès cervical paramédian droit, de contours irréguliers,avec niveau hydro-aérique et rehaussement périphérique, développé aucontact et en avant du lobe thyroïdien droit hétérogèneOpacification barytée: fistule du 4° arc branchial opacifiée entre le fonddu sinus piriforme droit et le lobe thyroïdien droit

Ped

iatr

Rad

iol 2

007

Cas 1: Échographie

Tuméfaction cervicale gauche fermeet douloureuse à la palpation chezune fillette de 6 ansMasse hétérogène, mal limitée,englobant le lobe thyroïdien gauchequi apparaît remanié


Cas 1: IRM

Axial T1

Axial T2

Axial T1 gado FS

Placard inflammatoire cervicalantéro-latéral gauche, englobant lelobe thyroïdien gauche, avec netrehaussement hétérogène global

surinfection d’un résidu de 4° arcbranchial

Cas 2: Échographie (2006)

Coupes transversalesTuméfaction cervicale gauchechez une fillette d’un anFormation hypoéchogène,hétérogène, de 2 cm de grandaxe, vascularisée en périphérie,semblant englober le lobethyroïdien gauche=> suspicion d’abcès secondaireà une fistule du 4° arc branchial

Cas 2: IRM (2009)

Axial T2

Axial et coronal T2 FSAxial et coronal T2 FS

Axial T1 gado FS

Infections cervicales à répétition et masserénitente résiduelleFormation kystique bilobée cervicale para-médiane gauche, mesurant 3 cm dehauteur, siégeant en avant du lobethyroïdien gauche, en hyperT2, isoT1,avec rehaussement périphérique ethétérogène de sa portion antérieure

remaniements inflammatoires d’unkyste du 4° arc branchial

Maladie de Basedow

Maladie auto-immune rare (1/5000)

due à une immunoglobuline (AC) qui se fixe sur le récepteur de la TSH et stimule la thyroïde

5F/1G5F/1G++ Période pré-pubertaire (11- 15 ans)

Infiltration lympho-plasmocytaireDiagnostic clinico-biologique:

goitre et exophtalmiehyperthyroïdie

Maladie de Basedow

Échographie: hypertrophie thyroïdienne diffuse (goitre), de contours lobulés, d’échostructure normale au début, d’échostructure normale au début, puis hypoéchogène, hétérogène

Doppler couleur:importante hypervascularisation (« thyroid inferno » ou brasier thyroïdien)

Maladie de Basedow

Coupes transversalesHypertrophie thyroïdienne diffuse, d’échostructure hypoéchogène hétérogène, avec hypervascularisation diffuse en doppler couleur (« thyroid inferno »)

Ped

iatr

Rad

iol 2

006,

Bab

cock

et

al

Maladie de Basedow


Coupes longitudinales

Hypertrophie thyroïdienne diffuse,d’échostructure grossière, avechypervascularisation diffuse endoppler couleur, chez unepatiente de 15 ans présentant unehyperthyroïdie

Maladie deBasedow

Coupe transversaleCoupe transversale


Hypertrophie thyroïdiennediffuse, hétérogène,hypervascularisée

Autres causes de goitre

Causes:carence en iode (goitre endémique)congénitale par trouble de l’hormonosynthèseplus fréquent chez l’adolescente euthyroïdienne

Échographie:thyroïde augmentée de volume,d’échostructure hétérogène, multi-hétéro-nodulaire (GMHN)

micro et/ou macro-nodules tissulaires ou kystiques (si nécrose), parfois calcifiés fréquent terrain familial

GMHN

Fillette de 12 ansThyroïde hypertrophiée,hypervascularisée,siège de multiples micro


et macronodules dontde nombreux présententdes remaniementskystiques et unevascularisationpériphérique; les plusvolumineux nodulesmesurent 17 et 19 mm

GMHN


Coupe longitudinale

Adolescente de 14 ansHypertrophie thyroïdiennehétérogène, multi-micronodulaire, avecnodule isthmique gauchehypoéchogène de 7 mm

Pathologies post-irradiation

L’irradiation cervicale ou corporelle totale peut induire:

une dysfonction thyroïdiennedes modifications morphologiques de la thyroïde

hétérogénéité, kystes, noduleshétérogénéité, kystes, nodulesun risque accru de cancer thyroïdien

+++ carcinome papillaire, intervalle moyen=8 ans, 90% de MTS gg et 30 à 60% de MTS pulmonaires au Dg

Surveillance annuelle au long terme des enfants traités par radiothérapie cervicale (si > 20 Gy)

clinique +/- échographique=> dépistage précoce de nodules bénins ou malins

Nodule post-irradiation

Coupes longitudinalesCoupe transversale

Antécédents d’irradiationcervicale pour LALNodule thyroïdien gauche de7 X 13 mm, bien limité,hypoéchogène, avecvascularisation périphérique=> nodule hyperplasiquebénin à la cytoponction etstable sur 2 ans

Nodule post-irradiation (06/2005)


Antécédents d’irradiation cervicale pour maladie de HodgkinNodule para-isthmique droit de 5 mm, bien limité, hypoéchogène,homogène, avec vascularisation périphérique en couronne=> décision de surveillance rapprochée

Nodule post-irradiation (11/2005)


Augmentation de taille du nodule para-isthmique droit (11 mm),avec halo hypoéchogène vascularisé et centre anéchogène=> hémi-thyroïdectomie droite: adénome vésiculaire contenant unfoyer infra-millimétrique de carcinome papillaire

Points clés

Échographie principale technique d’imagerie non invasive pour l’exploration thyroïdiennetoujours couplée à la scintigraphie dans le bilan étiologique d’une hypothyroïdie congénitale permanente

l’échographie est supérieure pour détecter la présence l’échographie est supérieure pour détecter la présence d’une thyroïde en place et préciser sa morphologie l’échographie est moins sensible que la scintigraphie dans la détection de thyroïdes ectopiques

Hypothyroïdie congénitaleurgence thérapeutique (THS)le plus souvent secondaire à une ectopie thyroïdienne, voire à une athyréose

Points clés

Anomalies congénitales: pièges à éviter!reconnaître une loge thyroïdienne vide en échographie et ne pas la prendre pour une thyroïde en place en cas d’hypothyroïdie congénitale

ne pas prendre une thyroïde ectopique pour un KTT risque d’hypothyroïdie en cas d’exérèse d’une thyroïde ectopique fonctionnelle => toujours vérifier la présence d’une thyroïde en place avant l’exérèse d’une masse cervicale antérieure!

Points clés

En cas d’abcès thyroïdien, toujours rechercher une fistule du 4° arc branchial sous-jacente

Hypertrophie thyroïdienne diffuse, souvent Hypertrophie thyroïdienne diffuse, souvent hétérogène, en cas de:

thyroïdite auto-immune de Hashimoto GMHNmaladie de Basedow (++ hypervascularisation)

pathologies prédominant chez l’adolescente

Points clés

Nodules thyroïdiens:beaucoup moins fréquents que chez l’adultemajoritairement bénins (85%)

MAIS, tout nodule de l’enfant est a priori suspect et doit être biopsié ou enlevé, surtout s’il existe des ATCD doit être biopsié ou enlevé, surtout s’il existe des ATCD d’irradiation!++ carcinome papillaire (relativement bon pronostic)

Critères échographiques orientant vers la malignité:contours irréguliers, microcalcifications, hypervascularisation centrale anarchique, adénopathies cervicales

Critères échographiques orientant vers la bénignité:artéfacts « en queue de comète », remaniements kystiques

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pathologie thyroÏdienne pÉdiatrique:...

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