complications neurologiques aigue au...

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM

R BRAHAM CHAOUCH (1), K. FERGANI DONNEAU, D BEN SALEM (1), S BENOSMAN (2), R LE GALL (1), H BOUZIDA (1) - (1) BREST - FRANCE, (2) CACHAN - FRANCE

INTRODUCTION

Divers états pathologiques peuvent affecter le système nerveux central (SNC) et l'hypophyse au cours de la grossesse et le post-partum:

•Spécifiques aux processus physiologiques de la gestation ( l'éclampsie, l’angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum, syndrome de Sheehan, adenohypophysite lymphocytaire….)

•Non spécifiques, mais se produisent plus souvent au cours de la grossesse ( •Non spécifiques, mais se produisent plus souvent au cours de la grossesse ( l'infarctus cérébral, thrombose veineuse cérébrale, apoplexie hypophysaire…).

• Enfin, on reconnaît des effets stimulants de la grossesse sur certaines tumeurs comme, les prolactinomes, méningiomes, hemangioblastomas, schwannomes vestibulaires et certaines métastases ( sein, choriocarcinome…).

• Elles peuvent être responsable de conséquences dévastatrices pour la mère et l’enfant, d’où la nécessite pour les radiologues qu’ils soient familiariser avec cette imagerie afin d’aider à porter le diagnostic le précocement possible, et cela d’autant plus qu’il s’agit de patientes jeune, pouvant récupérer complètement après traitement efficace.

• Au cours de cette revue, on abordera les principales urgences neurologiques rencontrées durant la grossesse et le post-partum immédiat en dehors des atteintes nerveuses périphériques, des affections neurologiques préexistantes et les complications de l’anesthésie péridurale et rachianesthésie.

Complications neurovasculaires

Accidents ischémiquesHémorragie méningéeEclampsieAngiopathie cérébrale aigue réversible

du post-partumThrombose veineuse cérébrale

Pathologie hypophysaire

Apoplexie hypophysaireL’adénohypophysiteSyndrome de Sheehan

Pathologie tumorale

L’adénome hypophysaireTumeurs primitives intracrânienneMétastases cérébrales

Conclusion

PROBLEMATIQUE DES EXAMENS RADIOLOGIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

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Quels sont les risques pour l'embryon ou au fœtus par :Quels sont les risques pour l'embryon ou au fœtus par :

l'irradiation l'irradiation

l'application d'un champ magnétiquel'application d'un champ magnétique

l'injection d'un produit de contraste (iode ou gadolinium)l'injection d'un produit de contraste (iode ou gadolinium)

Directive EURATOM 97/43, arrêté du 12 février 2004Directive EURATOM 97/43, arrêté du 12 février 2004Décrets d’application (au JO du 26 mars 2003)Décrets d’application (au JO du 26 mars 2003)Article R 43Article R 43--61« 61« Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d’information écrit entre le demandeur et le pratiqué sans un échange préalable d’information écrit entre le demandeur et le pratiqué sans un échange préalable d’information écrit entre le demandeur et le pratiqué sans un échange préalable d’information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l’acte.réalisateur de l’acte.Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l’exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la de l’exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l’exposition envisagée, notamment finalité, les circonstances particulières de l’exposition envisagée, notamment l’état éventuel de grossesse, les examens ou actes antérieurs réalisés et toute l’état éventuel de grossesse, les examens ou actes antérieurs réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2information nécessaire au respect du principe mentionné au 2°° de l’article de l’article L.1333L.1333--1.1.Le médecin réalisateur de l’acte indique sur le compte rendu les informations au Le médecin réalisateur de l’acte indique sur le compte rendu les informations au vu desquelles il a estimé l’acte justifié, les procédures et les opérations réalisées vu desquelles il a estimé l’acte justifié, les procédures et les opérations réalisées ainsi que toute information utile à l’estimation de la dose reçue par le patient »ainsi que toute information utile à l’estimation de la dose reçue par le patient »

Estimated radiation doses from common diagnostic imaging procedures

Test, area Fetal dose, rad

Radiograph

Upper extremity < 0.001

Lower extremity < 0.001

Upper gastrointestinal series (barium) 0.048–0.360

Cholecystography 0.005–0.060

Lumbar spine 0.346–0.620

Pelvis 0.040–0.238

Hip and femur series 0.051–0.370

Chest (2 views) < 0.010

Retropyelography 0.800

Abdomen (kidneys, ureter and bladder) 0.200–0.245

• L’irradiation transmise par des examens explorant un organe à distance de l’utérus est très faible pour l’embryon ou le foetus.

• Le scanner utilise un faisceau étroitement collimacé ne Abdomen (kidneys, ureter and bladder) 0.200–0.245

Urography (intravenous pyelography) 0.358–1.398

Barium enema 0.700–3.986

CT scan

Head 0.050

Chest 0.100–0.450

Abdomen (10 slices) 0.240–2.600

Abdomen and pelvis 0.640

Pelvis 0.730

Lumbar spine 3.500

Other

Ventilation-perfusion scan 0.06–1.00

Potentially teratogenic dose 5.00

Ratnapalan S, Bentur Y, Koren G. "Doctor, will that x-ray harm my unborn child?".CMAJ. 2008 Dec 2;179(12):1293-6. Review. Erratum in: CMAJ. 2009 Apr 28;180(9):952.

étroitement collimacé ne délivrant de dose significative que lorsque le volume exploré contient l’utérus.

• Pas d’augmentation du risque de malformation inhérent à toute grossesse (environ 2 à 3% des naissances) aux doses prévisibles de l’examen (un seuil de 100 à 200 mSv est retenu par la CIPR).

• Aucun examen radiologique diagnostique n’est susceptible d’administrer des doses de 200mGy.

•• Si l'indication de l'examen d'imagerie est Si l'indication de l'examen d'imagerie est indiscutable et si l'injection de produit de indiscutable et si l'injection de produit de contraste est indispensable, il est contraste est indispensable, il est contraste est indispensable, il est contraste est indispensable, il est possible de réaliser cet examen chez possible de réaliser cet examen chez une femme enceinte à n'importe quel une femme enceinte à n'importe quel moment du terme de la grossesse.moment du terme de la grossesse.

• L'équipe pédiatrique doit être prévenue de l'injection de produit de contraste iodé réalisée après 12 semaines d'aménorrhée (date de captation d'iode par la thyroïde foetale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du nouveau-né.

•• L’IRM: examen de choix, non irradient avec des performances supérieures pour la L’IRM: examen de choix, non irradient avec des performances supérieures pour la détection des complications neurologiques. Malheureusement, il reste détection des complications neurologiques. Malheureusement, il reste l’inconvénient de disponibilité de la machine, de la durée de l’examen et de l’inconvénient de disponibilité de la machine, de la durée de l’examen et de l’injection de gadolinium chez une patiente instable.l’injection de gadolinium chez une patiente instable.

•• La grossesse n'est pas une contreLa grossesse n'est pas une contre--indication à l'IRM ,elle constitue avec les indication à l'IRM ,elle constitue avec les ultrasons (ultrasons (échographieéchographie), l'indication de choix des explorations d'imagerie médicale ), l'indication de choix des explorations d'imagerie médicale chez la femme enceinte. chez la femme enceinte.

•• Il n'y a actuellement pas d'études concluantes affirmant la nocivité des facteurs Il n'y a actuellement pas d'études concluantes affirmant la nocivité des facteurs physiques mis en jeu par l'IRM pour l'embryon. L'IRM est même proposée pour physiques mis en jeu par l'IRM pour l'embryon. L'IRM est même proposée pour l'étude complémentaire de certaines malformations fœtales suspectées en l'étude complémentaire de certaines malformations fœtales suspectées en échographie. échographie.

•• En cas de grossesse, l'injection du En cas de grossesse, l'injection du Gadolinium Gadolinium utilisé en utilisé en IRMIRM est proscrite en est proscrite en raison du principe de précaution même si ses effets sur l'enfant à naître n'ont pas raison du principe de précaution même si ses effets sur l'enfant à naître n'ont pas été prouvés. été prouvés.

•• En cas d'injection de produit de contraste iodé ou de Gadolinium en cours En cas d'injection de produit de contraste iodé ou de Gadolinium en cours d'allaitement, il est recommandé d'interrompre l'allaitement 48 heures après d'allaitement, il est recommandé d'interrompre l'allaitement 48 heures après cette injection. cette injection. Ces recommandations ont été établies en Avril 2005 par le Ces recommandations ont été établies en Avril 2005 par le Comité Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie (CIRTACI)Imagerie (CIRTACI) et la et la Société Française de Radiologie (SFR)Société Française de Radiologie (SFR). .

COMPLICATIONS NEURO-VASCULAIRESVASCULAIRES

Accident ischémique (1)

• Un certain nombre de modifications hématologiques observées au cours de la grossesse et le post-partum sont responsables d’un état d’hypercoagulabilité

• Ces modifications surviennent principalement au cours du troisième trimestre, au moment où au cours du troisième trimestre, au moment où le risque d’AVC augmente. Elles commencent à régresser 2 semaines après l’accouchement, le retour à la normale se faisant en 3 mois.

• Le risque d’AVC ischémique augmente avec l’âge, particulièrement après 35 ans. Autre facteur de risque inclus: lupus, transfusion sanguine et céphalées migraineuses.

AVC ischémiques artériels AVC ischémiques artériels 4,3 / 100000 grossesses (Ile de France)4,3 / 100000 grossesses (Ile de France)

Causes spécifiques:• éclampsie• cardiomyopathies du peripartum• angiopathie cérébrale aigue du postpartum


Exceptionnellement responsables d’ischémies cérébrales focales:• choriocarcinome• embolie amniotique

Causes non spécifiques:• cardiopathies emboligènes• artériopathies• affections hématologiques


IRM : Axial Diff et axial T2 Patiente de 24 ans à 28 SA . Hémianopsie homonyme gauche aigueAccident ischémique occipital droit d’origine embolique probable

• Rare chez la femme enceinte mais néanmoins 5 fois plus fréquent que chez la femme non enceinte.• Rupture d’anévrisme intra cérébral = étiologie principale • Jeune primipare.• les modification hémodynamiques et hormonales peuvent accroitre le risque de rupture.

Hémorragies méningées (1)

rupture. • Prise en charge thérapeutiques ne diffère pas de celle de la femme non enceinte

HSA idiopathique chez une patiente de 27 ans en post-partum immédiat avec angiographie normale

Épidémiologie• 20 /100.000 grossesses, risque x 5 (?)• 5 à 10% de la mortalité maternelle (3ème cause de DC de causes non

obstétricales)

Chronologie:

Hémorragies méningées Hémorragies méningées par rupture d’anevrisme:


Chronologie:

• rupture anévrysme pendant la grossesse (90%): 30-34SA• rare pendant travail (2%) post partum (8%)

Conduite à tenir• traitement : en fonction des critères neuro.• mode d'accouchement : en fonction des critères obstétricaux

Hémorragies parenchymateuses par rupture de MAVHémorragies parenchymateuses par rupture de MAV, cavernome, HTA.. :

Femmes porteuses de malformations vasculaires asymptomatiquesFemmes porteuses de malformations vasculaires asymptomatiques

• Traitement de la malformation en fonction des critères neurologiques


• Pas d’indication à une césarienne systématique (critères obstétricaux)

• Accouchement par voies naturelles: Anesthésie péridurale, éviter les efforts du travail, extraction forceps

Eclampsie (1)

• Rare <2 grossesse/1.000 (Occident)

• Principale cause d’ ”AVC”

• 24%(USA) à 47%(France) des Infarctus cérébraux • 14% (USA) à 44% (France) des Hémorragies cérébrales

(Kittner, NEJM France: Scharschar et coll, Stroke 1995)(Kittner, NEJM France: Scharschar et coll, Stroke 1995)

• Fin de grossesse (20SA) jusqu’à 2 semaines du post partum

• Contexte: HTA, protéinurie, œdèmes

Eclampsie (2)•L'éclampsie, ainsi que plusieurs autres entités pathologiques peuvent être responsable d’une encéphalopathie postérieure réversible (PRES syndrome).•Le traitement de l'éclampsie comporte le rétablissement d’un état hémodynamique et la prévention des crise convulsives par le sulfate de magnésium.

••IRM cérébrale ; Atteinte surtout pariétoIRM cérébrale ; Atteinte surtout pariéto--occipitale occipitale •• Hypersignaux FLAIR T2 (œdèmes vasogéniques)Hypersignaux FLAIR T2 (œdèmes vasogéniques)•• Parfois zones d’hémorragies ou d’ischémieParfois zones d’hémorragies ou d’ischémie•• Evolution favorable si traitement pécoceEvolution favorable si traitement pécoce

• Affecte des patientes indemnes de facteurs de risque cardiovasculaire. Post-partum dans un délai variable après l’accouchement; quelques heures à un mois d’une grossesse normale, en l’absence de toxémie gravidique.

• Evolution le plus souvent favorable, seuls 15% des patientes présentent des séquelles neurologiques.

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum (ACAP) (1)

séquelles neurologiques.

• On décrit deux formes; l’ACP Idiopathique et une secondaires liée le plus souvent à l’administration de Bromocriptine dans le cadre de la suppression de lactation ou des dérivés de l’ergot de seigle.

•• Céphalée constante, parfois isoléeCéphalée constante, parfois isolée-- généralement brutale, sévère, généralement brutale, sévère, ±± pulsatilepulsatile-- parfois en “coup de tonnerre”, unique ou répétée parfois en “coup de tonnerre”, unique ou répétée •• Autres signes (en quelques heures ou jours)Autres signes (en quelques heures ou jours)-- nausées, vomissements, phonophotophobie…nausées, vomissements, phonophotophobie…-- rougeur du visage, sueurs profuses, HTArougeur du visage, sueurs profuses, HTA-- crises d’épilepsie, crises d’épilepsie, -- infarctus et hémorragies cérébrales raresinfarctus et hémorragies cérébrales rares


-- infarctus et hémorragies cérébrales raresinfarctus et hémorragies cérébrales rares•• Diagnostic (IRMDiagnostic (IRM--ARM, AngioTDM, Artériographie, DTCARM, AngioTDM, Artériographie, DTC

•• Traitement Traitement -- antalgiques, nimodipineantalgiques, nimodipine•• Au cas par cas : antiépileptiques, hypotenseursAu cas par cas : antiépileptiques, hypotenseurs•• Evolution favorable en 2 semaines à 4 mois «Evolution favorable en 2 semaines à 4 mois « bénignebénigne »»


Imagerie IRM d’une jeune femme de 28 ans sous bromocriptine ayant présenté un syndrome ACPP.

a) IRM cérébrale en séquence Flair, hypersignaux corticaux bilatéraux.

b) Angio IRM cérébrale. Rétrécissements artériels segmentaires.


Elle se traduit de façon réversible en angiographie par des sténoses segmentaires des artères cérébrales de petite et moyenne calibre avec à l’IRM des hypersignaux T2 et FLAIR n’importe ou au niveau du cortex ou de la substance blanche et un ADC non diminué en Diffusion. Elle peut se présenter aussi sous une forme hémorragique intra cérébrale d’où il faut l’évoquer chez toute femme normotendue post partum avec hémorragie cérébrale.

Phase aiguePhase aigue Contrôle à distanceContrôle à distance

Responsable de 6 % des décès maternelles, avec un risque plus important les deux semaines suivants l’accouchement notamment chez les jeunes mamans et pour ceux ayant bénéficier d’une césarienne.

Thromboses veineuses cérébrales (2)Thromboses veineuses cérébrales (2)

Thrombose veineuse du sinus sagittal sup chez une jeune femme de 25 Thrombose veineuse du sinus sagittal sup chez une jeune femme de 25 ans à 24 SAans à 24 SA

Thromboses veineuses cérébrales (2)Thromboses veineuses cérébrales (2)CliniqueClinique••céphalées (85%)céphalées (85%)••épilepsie (40%)épilepsie (40%)••syndrome focal (50syndrome focal (50--80%)80%)••encéphalopathie subaiguë (10encéphalopathie subaiguë (10--20%)20%)Installation subaiguëInstallation subaiguë

IRM plus sensible que le scanner pour le diagnostic précoce, l’évaluation de l’étendue de la thrombose et pour détecter les complications

Traitement anticoagulant en première ligne alors que certains préconisent une thrombolyse précoce même en cas d’ischémie hémorragique

PATHOLOGIE HYPOPHYSAIREHYPOPHYSAIRE

L’Hypophyse normale augmente de volume durant la grossesse du fait d’une hypertrophie et d’une hyperplasie des cellules lactotropes, secondaires à la stimulation oestrogenique.

En IRM on constate une augmentation de hauteur de l’hypophyse responsable d’un aspect

RappelRappel

hauteur de l’hypophyse responsable d’un aspect convexe vers le haut de son pole supérieur, atteignant 10 mm max et en post-partum pouvant atteindre 12 mm.

On observe aussi fréquemment une augmentation du signal T1 de l’antéhypophyse.

Apoplexie pituitaire:

C’est une transformation hémorragique aigue et massive d’un adénome hypophysaire préexistant le plus souvent. Cliniquement se manifeste par une céphalée intense avec vomissements et troubles visuels.

L’IRM met en évidence une masse intra et suprasellaire, hétérogène du fait de la présence de produit de dégradation de

Apoplexie hypophysaireApoplexie hypophysaire

présence de produit de dégradation de l’hémoglobine qui évolue dan le temps vers une nécrose.

Sagittal T1 et Coronal T1 gadolinium: Volumineux macro adénome hémorragique

L’ adenoL’ adeno--hypophysitehypophysite•Affections inflammatoires d’origine auto-immune, essentiellement au cours de la grossesse ou du post-partum .•céphalées et parfois une amputation du champ visuel•On distingue l’hypophysite lymphocytaire et hypophysite granulomateuse, plus rare.•A évoquer devant l’apparition d’une masse sellaire à la fin de la grossesse ou dans le post-partum •Hypo T1, se rehaussant de façon très •Hypo T1, se rehaussant de façon très intense et homogène après injection de gadolinium.•A la période tardive , un aspect de selle turcique vide parfois

B : Coronal T1 Gado ; Prise de contraste intense et homogène

ABA : Coronal T2 ; Glande hypophysaire

augmentée de taille à bord supérieur convexe s'étendant jusqu'au du chiasma optique et épaississement de la tige pituitaire

•• Nécrose ischémique de l’hypophyse s’observant suite à un accouchement Nécrose ischémique de l’hypophyse s’observant suite à un accouchement hémorragique avec choc hypovolumique, conduisant à un panhypopituitarisme.hémorragique avec choc hypovolumique, conduisant à un panhypopituitarisme.

•• A la phase aigue on observe une augmentation du volume de l’hypophyse A la phase aigue on observe une augmentation du volume de l’hypophyse hétérogène ne prenant pas le contraste et évoluant quelque mois plus tard vers un hétérogène ne prenant pas le contraste et évoluant quelque mois plus tard vers un aspect de selle turcique vide.aspect de selle turcique vide.

Syndrome de SheehanSyndrome de Sheehan

Coronal and sagittal T1 gadolinium : à J6 postpartum, hypophyse large avec à rehaussement périphérique

Coronal T1 gadolinium: 11 mois plus tard

PATHOLOGIE TUMORALE

• L’adénome à Prolactine est la tumeur hypophysaire la plus fréquemment rencontrée durant la grossesse

• 1/4 des femmes ayant un adénome de diamètre supérieur à 10 mm développent des symptômes durant la grossesse. Ces patientes doivent avoir une chirurgie avant la grossesse ou bien recevoir un traitement par la bromocriptine durant la grossesse.

• La surveillance régulière par des champs visuels répétés et une IRM est indiquée

L’ adénome Hypophysaire (1)L’ adénome Hypophysaire (1)

• La surveillance régulière par des champs visuels répétés et une IRM est indiquée en cas d’aggravation des symptômes

• Une nécrose hypophysaire est possible.

• L’accouchement par voie basse est la règle.

• Le risque de compression des voies optiques dépend à la fois du volume initial et de l’instauration ou non d’un traitement médical.

• En l’absence de traitement médical , l’adénome à prolactine voit son volume doubler pendant la grossesse, ce qui permet de prévoir grossièrement le volume du contenu sellaire en fin de grossesse.


•• Cette évaluation du risque au cours de la grossesse est moins prédictible si le Cette évaluation du risque au cours de la grossesse est moins prédictible si le microprolactinome se présente avant la grossesse en hyposignal T2 d’où une microprolactinome se présente avant la grossesse en hyposignal T2 d’où une surveillance par imagerie plus rapprochée pendant la grossesse pour ces 10 surveillance par imagerie plus rapprochée pendant la grossesse pour ces 10 –– 20 % 20 % des microprolactinome.des microprolactinome.

•• Les macroprolactinomes s’accompagnent d’une hyperprolactinémie majeur rendant Les macroprolactinomes s’accompagnent d’une hyperprolactinémie majeur rendant la grossesse possible qu’après traitement médical et/ou chirurgical préalablela grossesse possible qu’après traitement médical et/ou chirurgical préalable


Patiente présentant un macroadénome à PRL pendant la grossesse. IRM en coupe coronale (A) et sagittale (B) montrant le macroadénome au moment de la découverte de la maladie.

Quelques mois après le début du traitement par agoniste dopaminergique, la PRL est normalisée et le volume de l’adénome a bien diminué (C : IRM, coupe coronale et D : IRM, coupe sagittale) permettant le démarrage d’une grossesse.


Le traitement par agoniste dopaminergique est interrompu dès le diagnostic de grossesse, ce qui provoque en quelques semaines une réaugmentation du volume de l’adénome (E : IRM, coupe coronale et F : IRM, coupe sagittale) obligeant à reprendre le traitement par bromocriptine pour la fin de la grossesse.

Excellent effet anti-tumoral (G : IRM, coupe coronale et H : IRM, coupe sagittale).

• La grossesse n'a pas d'effet significatif sur l'incidence ou le comportement des gliomes. Cependant, la grossesse semble favoriser la croissance des méningiomes. Environ 70% des méningiomes exprimer des récepteurs de progestérone, et 30% expriment des récepteurs

Tumeurs primitives intra crâniennes (1)Tumeurs primitives intra crâniennes (1)

30% expriment des récepteurs d’œstrogène.

• En outre, on trouve dans la littérature quelques études qui indiquent que la grossesse semble accélérée la croissance de certaines tumeurs dans hemangioblastome et dans le schwannome vestibulaire.

Glioblastome fronto-pariétal gauche. (a) Scanner X cérébral avant traitement et (b) IRM (séquence T1 après injection de gadolinium) après exérèse partielle, radiothérapie et 4 cures de chimiothérapie.

• Les métastases cérébrales peuvent être la présentation initiale d’un cancer du sein ou un choriocarcinome.

• Il est bien reconnu que les femmes enceintes avec un cancer du sein présentent une maladie plus avancées que les femmes non enceintes

• Choriocarcinome est la forme la plus sévère de la

Métastases intracrâniennesMétastases intracrâniennes

• Choriocarcinome est la forme la plus sévère de la maladie trophoblastique et peut rarement coexister avec une grossesse normale. L’hémorragie intracérébrale peut être la première présentation de choriocarcinome gestationnel.

Primipare, 35 ans à 31 SA , convulsionTDM: multiples métastases cérébrales d’un carcinome bronchique

ConclusionConclusion

La grossesse est un moment privilégié dans la vie d’une femme, il est La grossesse est un moment privilégié dans la vie d’une femme, il est

essentiel de savoir:essentiel de savoir:

Quelle imagerie proposerQuelle imagerie proposer devant des signes d’alertes neurologiques. devant des signes d’alertes neurologiques.

Connaître les aspect typiques en imagerieConnaître les aspect typiques en imagerie des principales pathologies des principales pathologies

durant cette période et même au delà (postdurant cette période et même au delà (post--partum). Cela permettra partum). Cela permettra

d’orienter rapidement la prise en charge thérapeutique optimaled’orienter rapidement la prise en charge thérapeutique optimale, ,

Le principe de précaution pour la réalisations d’examen irradiant, Le principe de précaution pour la réalisations d’examen irradiant,

d’injection de contraste iode ou de réalisation d’IRM n’est pas valable d’injection de contraste iode ou de réalisation d’IRM n’est pas valable

dans le cas de situation d’urgence ou tout retard de diagnostic est dans le cas de situation d’urgence ou tout retard de diagnostic est

préjudiciable a la femme enceinte et a l’enfant .préjudiciable a la femme enceinte et a l’enfant .

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