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Dyspepsie Explorer ou traiter ?
Raymond Jian Séminaire DES Février 2015
Cas clinique (1)
n Mme D…., 35 ans consulte pour « des difficultés de digestion » évoluant depuis 2 ans sans retentissement sur l’état général.
n Pas d’antécédents particuliers. Se soigne uniquement par homéopathie.
n Origine Algérie, en France depuis 5 ans
Quelle stratégie initiale ?
A. Endoscopie digestive haute B. Recherche Hp. par test respiratoire (T&T) C. Traitement d’emblée par IPP D. Traitement d’emblée par prokinétique
Dyspepsie Explorer ou traiter ?
n Abord initial n Uninvestigated dyspepsia n Dyspepsie fonctionnelle n Dyspepsie réfractaire
Eléments décisionnels
n Définir l’objectif principal n Anticiper la suite de la prise en charge n Optimiser le cout / efficacité de la
stratégie
1. Limiter les risques
Signes d’alarme Contexte
+ -
Gastroscopie Gastroscopie d’emblée ?
1. Limiter les risques
n 2741 pts dyspeptiques (Rome II), 18-70 ans, sans signes d’alarme, endoscopie systématique
77%
0,2%9%
16%6%
Oesophagite Ulcères G Ulcères D Cancer Normal
Vakil et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009
Age
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6
6 Cancers
2. Anticiper
Ford et al. Gastroenterology, 2005, 128, 1838 Lassen et al. Gut, 2004, 1758
Patients free of endoscopy after initial strategy
3. Cout – efficacité
n Meta-analyse de 1924 pts, T&T vs. Endoscopie 1ère ¡ Pas de différence d’efficacité ¡ Moindre cout de la stratégie empirique
(400 $ / patient) Ø A moduler en fonction du cout et de
l’accessibilité de l’endoscopie
Ford et al. Gastroenterology, 2005, 128, 1838 Lassen et al. Gut, 2004, 1758
Abord initial
Signes d’alarme Contexte
+ -
Gastroscopie Gastroscopie d’emblée ?
Dyspepsie Explorer ou traiter ?
n Abord initial n Uninvestigated dyspepsia n Dyspepsie fonctionnelle n Dyspepsie réfractaire
Uninvestigated Dyspepsia
I P P
Tester & traiter Hp
Anti-H2
Prokiné tiques
Tester et éradiquer Hp (T&T)
Symptômes
Traitement empirique par IPP
AGA Technical Review, Gastroenterology, 2005, 129, 1756
Symptômes
Step up vs. step down sans intérêt
IPP vs. T&T (Italie)
n Etude hospitalière – Prévalence Hp : 60 % n N = 219 – Evaluation 1 an n Endoscopie si échec puis traitement libre
Manes et al. BMJ 2003
IPP vs. T&T (UK / Cube trial)
n Etude de terrain – Hp : 29 % n 700 patients - Evaluation à 1 an n Traitement randomisé d’un mois puis «à discrétion»
0
20
40
60
80
100
120
140
Couts (€) QOL (Score) Sympt. (%)
IPPT&T
Delanay et al. BMJ, 2008
IPP vs. T&T (Danemark)
0
200
400
600
800
1000
GSRS (Score) Nb Endo / 1000 Couts €
IPP
TT
IPP + T&T
Jarbol et al. Am J gastroenterol, 2006
n Etude de terrain – Hp : 24 % n 722 patients – Evaluation 1 an n Rajout 3ème : IPP et si efficace è T&T
Uninvestigated dyspepsia
Signes d’alarme absents
Gastroscopie Tt. Empirique
IPP T & T
Dyspepsie Explorer ou traiter ?
n Abord initial n Uninvestigated dyspepsia n Dyspepsie fonctionnelle n Dyspepsie réfractaire
Que faire vis-à-vis d’HP ?
! Biopsies lors de l’endoscopie ?
Intérêt des IPP
Analyse conjointe Bond & Opera
Talley et al. Aliment paharmacol Ther, 1998 Van Zanten. Gut, 2002
Dyspepsie fonctionnelle (endoscopie normale, biopsies faites)
Eradication si Hp + IPP
Organigramme
Explorer ou Traiter ? Comment ?
Echec
Ce qu’il ne faut pas faire
“The results of your test were negative. Get lost!”
Multiplier les explorations Abandonner le patient
Ce qu’il faut faire
Relationnel Juste information
Suivi régulier Gestion handicap
Diététique
Super-placebo Métoclopramide, Dompéridone
Siméticone, Probiotiques Antidépresseurs
Dyspepsie Explorer ou traiter ?
n Abord initial n Uninvestigated dyspepsia n Dyspepsie fonctionnelle n Dyspepsie réfractaire
Explorer pour déjouer les pièges
¡ Diabète, neuro-myopathie ¡ Ischémie ¡ Néoplasie
n Linite n K pancréas n Carcinose
¡ Troubles psychiatriques
Explorer pour rechercher une gastroparésie
n Scintigraphie gastrique
Solides Liquides
n EMG – manométrie n Biopsie transmurale ?
… Et la traiter
n Motildes (érythromycine) n 5HT4 + (Résolor) n Pacemaker n Nutrition entérale ±
Stomie
Effect of Cisapride on dyspeptic symptoms
Jian et al. Gut, 1985 Lémann et al. Dig Dis Sci, 1991
En l’absence de gastroparésie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 mois 1 an
Hypnose Médicaments Contrôle
Whorwell et al. Lancet, 1984 Calvert et al. Gastroenterology, 2002
% d
e ré
duct
ion
des
sym
ptôm
es
n Pas d’exploration n Traitement empirique basé sur les pistes
physiopathologiques n Psychothérapie active
Ø Thérapie comportementale Ø Thérapie cognitive Ø Hypnose
Conclusion
n La dyspepsie avec signes d’alarme doit être explorée par une endoscopie haute avec biopsies.
n La dyspepsie sans signes d’alarme peut être traitée empiriquement par IPP et/ou éradication d’Hp.
n La dyspepsie fonctionnelle (explorée et sans lésion) est traitée empiriquement par un IPP et par l’éradication d’Hp. (si présent sur biopsies) puis par une approche multifactorielle privilégiant le rapport médecin – malade.
n La dyspepsie réfractaire doi t fa i re l ’objet d’explorations pour déjouer les pièges diagnostiques et pour identifier une gastroparésie.