LA DYSPEPSIELA DYSPEPSIE

Dr JP Humair et Dr Ileana IliescuDr JP Humair et Dr Ileana Iliescu

SMPR, le 4.02.2009SMPR, le 4.02.2009

De quoi on parle?De quoi on parle?

De quoi on parle?De quoi on parle?

n.f.n.f.  dyspepsiedyspepsie [dispɛpsi] (grecque: dys- =mal et [dispɛpsi] (grecque: dys- =mal et peptein = cuire, digérer).peptein = cuire, digérer).

La dyspepsieLa dyspepsie (selon critères Rome III ) = (selon critères Rome III ) = présence d’au moins un des critères suivants:présence d’au moins un des critères suivants:

Inconfort post-prandialInconfort post-prandial Satiété précoceSatiété précoce Douleur épigastrique ou brûlures épigastriquesDouleur épigastrique ou brûlures épigastriques

PyrosisPyrosis: : inclus ou non dans la dyspepsie, selon inclus ou non dans la dyspepsie, selon experts & études!!!experts & études!!!

OBJECTIFSOBJECTIFS

Connaître les causes de dyspepsie et leur Connaître les causes de dyspepsie et leur prévalenceprévalence

Distinguer cliniquement Distinguer cliniquement les formes les formes bénignebénignes et s et graves de dyspepsiegraves de dyspepsie

Planifier une stratégie d’investigation appropriéePlanifier une stratégie d’investigation appropriée

Offrir une prise en charge et un traitement Offrir une prise en charge et un traitement appropriésappropriés

Cas clinique 1Cas clinique 1

M. Gastric, âgé de 41ans, garagiste, vous consulte M. Gastric, âgé de 41ans, garagiste, vous consulte pour des brûlures épigastriques +/- surtout post-pour des brûlures épigastriques +/- surtout post-prandiales depuis 7 jours.prandiales depuis 7 jours.

Il a déjà eu par le passé des Il a déjà eu par le passé des épisodes similaires épisodes similaires de quelques jours ayant disparu spontanément.de quelques jours ayant disparu spontanément.

Il n’a aucun Il n’a aucun antécédent notable;antécédent notable; il ne prend aucun il ne prend aucun médicamentmédicament

Cas clinique 2Cas clinique 2

Mme Gastro, âgée de 5Mme Gastro, âgée de 588 ans, vendeuse de grand ans, vendeuse de grand magasin, consulte pour un 1er épisode de magasin, consulte pour un 1er épisode de brûlures épigastriques +/- continues, sans brûlures épigastriques +/- continues, sans horaire ni facteur déclenchant, depuis 10 jours.horaire ni facteur déclenchant, depuis 10 jours.

Depuis lors elle a très peu d’appétit, a vomi Depuis lors elle a très peu d’appétit, a vomi presque chaque jour et pense avoir perdu 5-6 presque chaque jour et pense avoir perdu 5-6 kg.kg.

Elle n’a aucun antécédent notableElle n’a aucun antécédent notable; elle ne prend ; elle ne prend aucun médicament.aucun médicament.

Prévalence des causes les plus Prévalence des causes les plus fréquentes de dyspepsiefréquentes de dyspepsie

Global (%) <45 ans (%) 45 ans (%)

Cause fonctionnelle* 64 73 60

Dyspepsie fonctionnelle 52 63 56

Reflux G-O simple 12 10 12

Cause organique 36 27 40

Ulcère duodénal 10 4 10

Ulcère gastrique 5 1 8

Oesophagite peptique 1 13 15

Cancer gastrique/oeso 2 0 3

Lithiase vésiculaire 2 2 2

Causes des douleurs abdominales Causes des douleurs abdominales hautes…hautes…

Quel est votre DD:

Dans le cas clinique 1

Dans le cas clinique 2

Causes des douleurs épigastriquesCauses des douleurs épigastriques

Dyspepsie fonctionnelleDyspepsie fonctionnelle Ulcère peptiqueUlcère peptique Cancer gastriqueCancer gastrique Gastro-parésieGastro-parésie Reflux gastro-Reflux gastro-

œsophagien (RGO)œsophagien (RGO) Cancer œsophagienCancer œsophagien Pathologie biliairePathologie biliaire Colon irritableColon irritable Douleur pariétale Douleur pariétale

chroniquechronique

• PancréatitePancréatite• Ca du pancréasCa du pancréas• Médicaments Médicaments • Hyper Ca, hyper KHyper Ca, hyper K• Parasites intestinaux:Parasites intestinaux:

• giardiagiardia• strongiloïdesstrongiloïdes

• Maladies systémiques:Maladies systémiques:• diabètediabète• connectivitesconnectivites• troubles thyr et parathyrtroubles thyr et parathyr etcetc..

Critères de gravitéCritères de gravité

Quels sont, selon vous, les critères de Quels sont, selon vous, les critères de gravité:gravité:

Dans le cas clinique 1?Dans le cas clinique 1?

Dans le cas clinique 2?Dans le cas clinique 2?

Critères de gravitéCritères de gravité

Début > Début > 5555 ans ans (45? 50?) (45? 50?) Prise chronique AINSPrise chronique AINS DysphagieDysphagie progressive, odynophagie progressive, odynophagie Perte de poidsPerte de poids involontaire > 10% involontaire > 10% Vomissements persistantsVomissements persistants Hématémèse/mélénaHématémèse/méléna AnémieAnémie ferriprive inexpliquée ferriprive inexpliquée IctèreIctère Masse abdominaleMasse abdominale/adénopathie/adénopathie AP chirurgie & AF cancerAP chirurgie & AF cancer

Et l’Hélicobacter (HP) dans tout Et l’Hélicobacter (HP) dans tout ça?!...ça?!...

Prévalence HPPrévalence HP

Prévalence:Prévalence:pays développéspays développés 30-40%30-40%pays en développementpays en développement 60-90% 60-90%augmentation avec âgeaugmentation avec âge ~ 10% par ~ 10% par

décadedécade

Symptômes & lésions:Symptômes & lésions:asymptomatiqueasymptomatique >70%>70%symptômessymptômes <30%<30%

Qu’est que l’HP « nous » fait?!...Qu’est que l’HP « nous » fait?!...

De quoi est-il réellement De quoi est-il réellement responsable?!...responsable?!...

Prévalence HP (%) Causalité HP

Dyspepsie fonctionnelle 20-60 +/-

Reflux G-O/oesophagite 30-40 0

Ulcère duodénal 95 +++

Ulcère gastrique 70 ++

Cancer gastrique 85 +

DépistageDépistage HPHP

Feriez vous un dépistage de l’HP:Feriez vous un dépistage de l’HP:

Dans le cas clinique 1?Dans le cas clinique 1?

Dans le cas clinique 2?Dans le cas clinique 2?

Comment chercher l’HP?Comment chercher l’HP?

(*) - arrêt IPP, anti-H2 et antibiotiques 2 semaines avant (+) - Pas fait aux HUG (°) - ajouter prix de OGD

Tests non invasifs Sensibilité (%) Spécificité (%) Prix (Fr.-)

Test respiratoire* 90-96 88-98 81.-

Antigène fécal* + 86-94 86-95 49.50

Sérologie 86-94 78-95 36.-

Sérologie test rapide 67-88 75-91 31.50

Tests invasifs

Test uréase (CLO-test, rapide) 88-95 95-100 15.-°

Biopsie (gastrite & HP) 100 90-95 200.-°

Culture (labo qualifié) 80-90 95-100 72.-°

Eradication HPEradication HP

Y a-t-il une indication a éradiquer l’HP:Y a-t-il une indication a éradiquer l’HP:

Dans le cas clinique 1?Dans le cas clinique 1?

Dans le cas clinique 2?Dans le cas clinique 2?

HP – quand l’éradiquer?HP – quand l’éradiquer?

Forte recommandationForte recommandation::

Ulcère duodénal Ulcère duodénal (& bulbite) (& bulbite) actif ou actif ou antérieurantérieur Ulcère gastrique actif ou Ulcère gastrique actif ou antérieurantérieur Lymphome gastrique MALT- low gradeLymphome gastrique MALT- low grade Gastrite atrophiqueGastrite atrophique Status post-gastrectomie pour carcinome gastriqueStatus post-gastrectomie pour carcinome gastrique

Recommandation modéréeRecommandation modérée::

Dyspepsie fonctionnelleDyspepsie fonctionnelle Traitement chronique d ’AINSTraitement chronique d ’AINS Reflux gastro-oesophagien sous IPP long termeReflux gastro-oesophagien sous IPP long terme

Quel traitement pour éradiquer Quel traitement pour éradiquer l’HP?l’HP?

Quel traitement proposeriez vous en Quel traitement proposeriez vous en première intention?première intention?

En cas d’échec, quelle est votre attitude?En cas d’échec, quelle est votre attitude?

HP - Comment l’éradiquer?...HP - Comment l’éradiquer?...- - Ttt première ligneTtt première ligne - -

Trithérapie 7 (-14) jours:IPP 2 x/j*Clarithromycine 2 x 500 mg/jAmoxycilline 2 x 1000 mg/j ou Métronidazole 2

x 500 mg/j

* Oméprazole 2 x 20 mg/j Esomeprazole 2 x 20 mg/j

Lansoprazole 2 x 30 mg/j Pantoprazole 2 x 40 mg/j

HP - Comment l’éradiquer?...HP - Comment l’éradiquer?...- - Ttt deuxième ligneTtt deuxième ligne - -

Si échec ttt première ligne, traitement séquentiel 10 jours:

IPP 2 x/j 10 jours Amoxycilline 2 x 1000 mg/j 5 jours

PUIS Clarithromycine 2 x 250 mg/j 5 jours Tinidazole 2 x 500 mg/j 5 jours

Si échec du ttt séquentiel ad quadrithérapie 14 jours:

IPP 2 x 20 mg/j Subcitrate bismuth 4 x 120 mg/j Tetracycline 4 x 500 mg/j

Métronidazole 4 x 250 mg/j

HP – efficacité de l’éradicationHP – efficacité de l’éradication

Eradication HP IPP Placebo

Eradication HP

TTT 1ère ligne 87-89%

TTT 2ème ligne >90%

Ulcère duodénal

% guérison 83 81 41

% récidive 12 16 64

Ulcère gastrique

% guérison 78 86 % récidive 14 2.5

Attitude thérapeutiqueAttitude thérapeutique

Quelle attitude thérapeutique proposeriez Quelle attitude thérapeutique proposeriez vous:vous:

Dans les cas clinique 1?Dans les cas clinique 1?

Dans le cas clinique 2?Dans le cas clinique 2?

Stratégies thérapeutiques Stratégies thérapeutiques dyspepsiedyspepsie

TREATTREAT Traitement empirique par IPP/A-H2 Traitement empirique par IPP/A-H2 OGD si non-réponse ou récidive OGD si non-réponse ou récidive rapiderapide

TEST & TREATTEST & TREAT Test HP non invasif & éradication si HP(+) ou IPP/A-H2 si HP(-)Test HP non invasif & éradication si HP(+) ou IPP/A-H2 si HP(-)

TEST & SCOPETEST & SCOPE Test HP non invasif Test HP non invasif OGD si HP(+) & traitement selon diagnostic, anti- OGD si HP(+) & traitement selon diagnostic, anti-

sécrétoire si HP(-) sécrétoire si HP(-)

SCOPESCOPE OGD immédiate, traitement selon diagnosticOGD immédiate, traitement selon diagnostic

CombinaisonsCombinaisons: ø études: ø études

Nb: Controverse sur l’âge séparant bas risque & haut risque, lié au risque de cancer gastrique: 45? 50? 55?Nb: Controverse sur l’âge séparant bas risque & haut risque, lié au risque de cancer gastrique: 45? 50? 55?

Cas clinique 1 - suiteCas clinique 1 - suite

Pour M. Gastric, vous n’avez pas fait Pour M. Gastric, vous n’avez pas fait d’investigations et lui avez prescrit un traitement d’investigations et lui avez prescrit un traitement d’épreuve par IPP pendant 4 semaines avec d’épreuve par IPP pendant 4 semaines avec disparition rapide et complète des symptômes.disparition rapide et complète des symptômes.

Il reconsulte 2 mois plus tard pour une récidive des Il reconsulte 2 mois plus tard pour une récidive des mêmes épigastralgies. mêmes épigastralgies.

Quel traitement lui proposez-vous? Quel suivi?Quel traitement lui proposez-vous? Quel suivi?

Stratégie thérapeutique dyspepsieStratégie thérapeutique dyspepsiePatient à basPatient à bas risquerisque

stratégie optimale, stratégie optimale, consensus entre consensus entre recommandationsrecommandations

Stratégies Stratégies recommandéesrecommandées (SMPR, ACG, AGA): (SMPR, ACG, AGA):1 Traitement empiriqueTraitement empirique (" treat ") (" treat ")2 Test HP non invasif & éradication si HP+Test HP non invasif & éradication si HP+ (" test & treat ") (" test & treat ")

Stratégies Stratégies non recommandéesnon recommandées (SMPR, ACG, (SMPR, ACG, AGA):AGA):

1 OGD immédiateOGD immédiate (" scope ") (" scope ")2 Test HP non invasif & OGD si HP+Test HP non invasif & OGD si HP+ (" test & scope ") (" test & scope ")

Cas clinique 2 - suiteCas clinique 2 - suite

Vous avez envoyé Mme Gastro pour une OGD qui Vous avez envoyé Mme Gastro pour une OGD qui a montré un ulcère gastrique a montré un ulcère gastrique dede la petite la petite courbure, sans saignement actif, avec un CLO-courbure, sans saignement actif, avec un CLO-test positif.test positif.

Quel traitement lui proposez-vous? Quel suivi?Quel traitement lui proposez-vous? Quel suivi?

Stratégie thérapeutique dyspepsieStratégie thérapeutique dyspepsiePatient à hautPatient à haut risquerisque

OGD immédiate, traitement selon dgOGD immédiate, traitement selon dg

OGD plus efficace que traitement OGD plus efficace que traitement empirique:empirique: symptômessymptômes consultations urgentesconsultations urgentes consommation IPPconsommation IPP coûts pour obtenir patient asymptomatique coûts pour obtenir patient asymptomatique

à 1 an à 1 an

Evolution de la dyspepsie après Evolution de la dyspepsie après traitementtraitement

Récidive 1 an (%)

Complication (%)

Risque malignité (%)

Dyspepsie toute cause 74-86

Dyspepsie fonctionnelle >80 0 0

Ulcère duodénal 50-80 1-2 0

Ulcère gastrique 50-80 1-2 1

Reflux gastro- oesophagien

70 <1 <1%/an (Barrett)

Essayons de garder un regard lucide Essayons de garder un regard lucide sur le désespoir!...sur le désespoir!...

«Gustave Courbet, Le Désespéré, 1843, collection particulière

Alors, on en fait quoi?Alors, on en fait quoi?

Dyspepsie

Facteurs gravité +

OGD

Facteurs gravité -

Test non invasif

HP

Test HP +

Test HP -

MieuxOGD

Eradication HP

Traitement empirique IPP

MieuxPas mieux

Pas mieux

* *

*choix du clinicien

PyrosisTraitement empirique

IPP

Alors, quoi de neuf... en 2009?!...Alors, quoi de neuf... en 2009?!...

Capsaicine…Capsaicine…Un clin d’œil physiopathologique contre Un clin d’œil physiopathologique contre

les idées reçues!les idées reçues!

Physiopathologie et action dans la dyspepsie:Physiopathologie et action dans la dyspepsie: réduit la sensibilité nocicepteurs gastro-intestinaux. réduit la sensibilité nocicepteurs gastro-intestinaux. le prix à payer pour la tranquillité?!...le prix à payer pour la tranquillité?!...

La capsaicine autrement:La capsaicine autrement: rende la vie dure aux helminthes, rende la vie dure aux helminthes, agît contre la constipation agît contre la constipation

Les cultures traditionnelles des pays chauds ont Les cultures traditionnelles des pays chauds ont eu raison!...eu raison!...

Et l’immunité dans tout ça?Et l’immunité dans tout ça?

Les Interleukines:Les Interleukines:Profil modifié dans la dyspepsieProfil modifié dans la dyspepsieNormalisation après guérison!...Normalisation après guérison!...

Mécanisme: Mécanisme: Origine infectieuse?Origine infectieuse?Prédisposition génétique + facteurs Prédisposition génétique + facteurs

environnementaux?environnementaux?Autres?Autres?

Et l’endocrinologie dans tout ça?...Et l’endocrinologie dans tout ça?...

Entéropeptides (ghréline etc):Entéropeptides (ghréline etc):Leur sécrétion est altérée en cas de dyspepsieLeur sécrétion est altérée en cas de dyspepsieSe normalise avec la guérisonSe normalise avec la guérison

Mécanisme: Mécanisme: InconnuInconnu

Conséquences:Conséquences:Troubles de la vidange gastriqueTroubles de la vidange gastriqueSensation de satiété précoceSensation de satiété précoceInconfort abdominal etc.Inconfort abdominal etc.

Mais qui va gérer tout ça?Mais qui va gérer tout ça?

Le corps lui-même!... Le corps lui-même!...

L’homéostasie c’est son domaine de L’homéostasie c’est son domaine de compétence!!!compétence!!!

Le rôle du médecin?!Le rôle du médecin?! Créer des conditions optimales pour que l’homéostasie Créer des conditions optimales pour que l’homéostasie

puisse se rétablirpuisse se rétablir Par des traitements prescritsPar des traitements prescrits En aidant le patient de faire des changements dans son En aidant le patient de faire des changements dans son

style de viestyle de vie En accompagnant le patient dans sa démarche de santé à En accompagnant le patient dans sa démarche de santé à

long termelong terme

Pas si nouveau mais d’actualité!...Pas si nouveau mais d’actualité!...L’enseignement thérapeutiqueL’enseignement thérapeutique

Quelle place de l’ET dans la dyspepsie?Quelle place de l’ET dans la dyspepsie?

ET a un impact démontré sur les facteurs de ET a un impact démontré sur les facteurs de risque connus (stress, tabac, OH etc) risque connus (stress, tabac, OH etc)

Avantages:Avantages: c’est une discipline a la portée de tout médecin c’est une discipline a la portée de tout médecin complémentaire au ttt médicamenteuxcomplémentaire au ttt médicamenteux redonne au patient le contrôle de sa propre santé redonne au patient le contrôle de sa propre santé

DIAMOND STUDY (janv 2009)… DIAMOND STUDY (janv 2009)… ou thérapie « step up » vs « step down »ou thérapie « step up » vs « step down »

Étude hollandaise en double aveugle, randomisée, contrôléeÉtude hollandaise en double aveugle, randomisée, contrôlée En médecine du premier recours, premier épisode dyspepsieEn médecine du premier recours, premier épisode dyspepsie

Traitement « step up »:Traitement « step up »: antiacides 4 sem si inefficace/récidive ds 4 sem antiacides 4 sem si inefficace/récidive ds 4 sem plus anti H2 si inefficace/récidive ds 4 sem plus anti H2 si inefficace/récidive ds 4 sem plus IPP (341 patients) plus IPP (341 patients)

Traitement « step down »Traitement « step down » : : IPP si inefficace/récidive ds 4 sem IPP si inefficace/récidive ds 4 sem plus plus anti H2 si inefficace/récidive ds 4 sem anti H2 si inefficace/récidive ds 4 sem plus antiacides (323 patients) plus antiacides (323 patients)

ConclusionConclusion: à 6 mois résultats semblables, hormis le coût : à 6 mois résultats semblables, hormis le coût asymptomatiques 72% step up et 70% step down , asymptomatiques 72% step up et 70% step down , coût inférieur dans step up (p = 0.0008, 228 EUR vs 245 EUR).coût inférieur dans step up (p = 0.0008, 228 EUR vs 245 EUR). Réactions adverses semblables (28% vs 29%)Réactions adverses semblables (28% vs 29%)

ConclusionConclusion Pas de lésion organique dans la majorité des cas!Pas de lésion organique dans la majorité des cas! BBilan clinique:ilan clinique:

identifier facteurs de gravité et identifier facteurs de gravité et Identifier les maladies non gastriquesIdentifier les maladies non gastriques

Patients à faible risque: Patients à faible risque: choix entre traitement empirique par IPP ou choix entre traitement empirique par IPP ou test HP & éradication si HP+test HP & éradication si HP+

EEradication d’Hradication d’HP:P: indiquéeindiquée pour pour les les ulcères peptiquesulcères peptiques, , discutable pour la dyspepsie fonctionnellediscutable pour la dyspepsie fonctionnelle

OGD indiquée OGD indiquée si:si: haut risque de lésion organique et/ou haut risque de lésion organique et/ou récidive après un traitement empiriquerécidive après un traitement empirique

Place importante de l’enseignement thérapeutique!Place importante de l’enseignement thérapeutique!

BibliographieBibliographie1.1. Talley & al. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-2337Talley & al. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-233722. American Gastroenterolgy Association Gastroenterology . American Gastroenterolgy Association Gastroenterology 20052005;1;12929::1753175333. Canadian Dyspepsia Working Group CMAJ 2000;162 (suppl 12):S3-S23. Canadian Dyspepsia Working Group CMAJ 2000;162 (suppl 12):S3-S2344. Heikkinen & al Scand J Gastroenterol 1995;30:519-23. Heikkinen & al Scand J Gastroenterol 1995;30:519-2355. Logan & Walker BMJ 2001;323:920-2. Logan & Walker BMJ 2001;323:920-266. Delaney & al Lancet 2000;356:1965-9. Delaney & al Lancet 2000;356:1965-977. Delaney & al Cochrane . Delaney & al Cochrane Database Syst ReviewsDatabase Syst Reviews 2006, 2006, Issue Issue 338. Jarbol & al Am J Gastroenterology 2006;101:1200-88. Jarbol & al Am J Gastroenterology 2006;101:1200-89. 9. Delaney & al BMJ 2001;322:898-901Delaney & al BMJ 2001;322:898-9011100. Soo & al Cochrane . Soo & al Cochrane Database Syst ReviewsDatabase Syst Reviews 2006, 2006, Issue Issue 331111. Moayyedi & al Cochrane . Moayyedi & al Cochrane Database Syst ReviewsDatabase Syst Reviews 2006, 2006, Issue Issue 3312. Malfertheiner Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:16712. Malfertheiner Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:16713. Ford & al 13. Ford & al Cochrane Cochrane Database Syst ReviewsDatabase Syst Reviews 2006, 2006, Issue Issue 33

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