dr hitache dt2 et nephropathie diabetique
TRANSCRIPT
Hakim HITACHE Médecine Interne
Constantine
la Néphropathie DiabétiqueFMC – Diabète
Touggourt – avril 2012
Les complications rénales du diabète
Atteinte des 4 constituants du rein :1- Glomérulaire : néphropathie diabétique (ND)2- Interstitielle ou TI : infectieuses• Infections urinaires : PNA ou PNC, abcèsPN emphysémateuse• Nécrose papillaire• Vessie neurologique3- Vasculaire : HTA, néphroangiosclérose4- Tubulaire : acidose tubulaire
Le DRAME.
●40% des complications vasculaires sont d’origine diabétique●principale cause d’IRC ●Puissant Facteur de Risque CVX du diabétique
ND = 1ere Cause IRCT
Diabète et IRT aux USA
54 % 200744 % 200236 % 199227 % 1982
BATNA : Nephropathies des patients incidents en 2010
*REG IRCT BATNA INCID 2010
A,CHINAR
2002 2003 2004 2005 2007 2010
4.453
5.500
6.775
7.943
10.400Nombre de Malades
l’Insuffisance Rénale Chronique terminale traitée
HD
DPCA
TR
14.000
MICROANGIOPATHIE
Neuropathie
Rétinopathie
NéphropathieDysfonction
érectile
Quelques Rappels
Anatomy of Kidney
JGA
GFR → Renin
→Angiotensin
Blood Pressure
Normal :
La Créatinine !
Créatinine: le Piège !
eDFG = 32 ml/min
eDFG = 100 ml/min
82 ans 52 KgCréatinine 11 mg
28 ans 85 Kg
FONCTION RENALE
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
Rénine
Enzyme de
conversion
Récepteurs
AT1 et AT2
Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone
C’est une glomérulopathie Caractérisée par :
• Albuminurie de débit progressivement croissant– détectable au stade de microalbuminurie (30 à 300 mg/24h)
• Puis une élévation de la pression artérielle• Puis une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire
(DFG)• Lésions histologiques spécifiques
– Associée à une rétinopathie diabétique :• ~ 70 % dans le diabète de type 2
– Associée à un risque cardiovasculaire accru
DEFINITION ND :
●Diabétique depuis plus de 5 ans
Cas du DT1 :
● Quelque soit l’age du diabète
Cas du DT2
La ND peut être liée ou nonau diabète.
En l’absence de diagnostic établi :Rechercher un lien diabète - rein.
Lier l’atteinte glomérulaire au diabète
●La probabilité - Si RD, la probabilité est supérieure à 95 % dans le D1, et 90 % dans D2 - Si durée de D1 inférieure à 5 ans, rechercher une autre cause - Si D2, possibilité d’autres causes quel que soit le délai du diagnostic●La certitude : - en cas de doute, PBR à discuterSchwartz MM; Nephrol Diad Transplant; 1998; 13:
2547-52
Absence de rétinopathie.Perte rapide de fonction rénale.Protéinurie rapidement croissante ou néphrotiqueHTA réfractaire au TRTAnomalie du sédiment urinaireSignes d’une maladie généralePerte de FR > 30% après introduction IEC / ARA 2
Une autre cause doit être suspectée si :
PBR chez le diabétique
• Pas de rétinopathie– Seulement 5% ont une ND– Mais 30% atteints de RD sévère n’ont pas de ND• Protéinurie précoce (avant 10 ans d’évolution)– 4% des patients de type I développent une prot précoce• Si la pente d’aggravation de la FR est trop rapidesupérieure à 10 ml/mn/an• Autres lésions glomérulaires +/- fortuites– GNA, vascularite, amylose
Les lésions Histologiques
• Accumulation de glycoprotéines matricielles dans toutes les structures du rein, leur donnant un aspect irrégulièrement épaissi.• Le diagnostic est fait en MO devant :– des lésions typiques : glomérulosclérose, artériolosclérose et retentissement tubulo-interstitiel– des lésions spécifiques : nodules de Kimmelstiel-Wilson, "capsular drop", "fibrincap", hyalinose circonférentielle des artérioles– Attention : les lésions vasculaires sont fréquentes, leur absence doit faire remettreen cause le diagnostic de diabète.
Les lésions rénales du diabète
les dépôts mésangiaux
les lésions vasculaires
la glomérulosclérose nodulaire de KW
Evolution anatomique de la ND
Glomérule normal
Expansion mésangiale
Glomérulosclérose
Histology from Comprehensive Clinical Nephrology (Breyer et al.)
Physiopathologie
Facteurs métaboliques
Facteurs métaboliques
Potential mechanism by wich hyperglycaemia –induced superoxyde overproduction Activates four pathways of hyperglycaemic damage
Browlee M. Nature. 2001; 414: 813-19
SorbitolGlycation des proteinesStress oxydatif
TGF , 1 PAI 1
TGF VEGF
AGECytokines
TGF- : 1er coupable dans la ND
▪ Effets mésangiaux : - Hypertrophie des cellules mésangiales en culture - Fibrose engendrant la glomérulosclérose
▪ Effets sur les podocytes : - Apoptose : albuminurie - Néphrine dans les podocytes en culture : albuminurie - VEGF bonne et mauvaise
L’inhibition du TGF- atténue les lésions rénales
Conséquences de l’hyperglycémie
Hyperglycémie
Déviation du métabolisme cellulaire du glucose
Facteursde croissance
Production des AGEGlycation des protéines
PAI 1
Stress oxydatif
Cytokines
Epaississementde la MBG
Altérations fonctionnelles des proteines
Fibrose
Les facteurs hémodynamiques
La fibrose tubulo-interstitielle : autre composante
Constriction
Artériole efférente
Glomérule
Majoration de l’albuminurie
Dilatation
Artériole afférente
Angiotensine II
Les facteurs hémodynamiques
Flux sanguin
Flux sanguin
Aug Pression intra-G
NOProstanoidesIGF1
Hypertrophie rénale Flux sanguin rénal FG
Le déséquilibre hémodynamique est responsable de l’hyperfiltration d’albumine
Lumière intracapillaire
Ultrafiltrat
Pression intra-GΔPression hydrostatique
Albumine
Les facteurs hémodynamiques
Normal Néphropathie précoce Néphropathie avancée
Facteurs génétiques
Facteurs génétiques
▪ Dans le D1, l’incidence de la ND augmente à partir de 10 ans de diabète, avec un pic entre 15 et 35 ans▪ Les diabétiques de plus de 35 ans, sans ND, ont un faible risque▪ La ND survient chez 20 à 40 %▪ Forte incidence chez certaines familles D1, et ethnies
Le polymorphisme des gènes codant pour l’ECA, l’Aldose Réductase et de l’Héparane Sulfate, jouerait un rôle dans la ND
CLINIQUE
Diagnostic de la néphropathie diabétique
Urines de la nuit Urines des 24 h Echantillon Echantillon (µg/mn) (mg/24 h) albumine Albumine/Créatinine (mg/L ) (mg/mg)
Normoalbuminurie < 20 < 30 < 20 < 30
Microalbuminurie 20 - 200 30 – 300 20 – 200 30 – 300
Macroalbuminurie > 200 > 300 > 200 > 300Ou proteinurie clinique
▪▪ Une microalbuminurie positive doit être confirmée par 2 ou 3 autres mesures successives
On recherche systématiquement une maladie rénale
recommandation ANAES 2002 et HAS 2005:
Comment faire le diagnostic précoce ?
1- HTA
2- Diabète type 1 type 2
3- Age > 70 ans→ 2 médicaments→ AINS
Pcr, PU
Pcr, PU, malb
Pcr Pcr
T0 puis/an.
T5 ans puis/anT0 puis/an
T0 puis/an T0 puis/an
L’application de ces recommandations permettrait de dépisterprécocement plus de 75% des maladies rénales chroniques
Signification pronostique de la m.albuminurie
▪ Elle prédit :
- Développement de la néphropathie *** - Développement des maladies cardiovasculaires ***
▪ Elle est associée à :
- Complications microvasculaires diabétiques - Lésions structurelles glomérulaires - HVG et dysfonction du VG - Dysfonction endothéliale - Elévation de la CRP - Anomalies du profil lipidique - HTA , profil non dipper - Insulinorésistance - Anomalies coagulation/fibrinolyse, élévation PAI-1 - Sensitivité au sel - Obésité centrale - Tabagisme
Mogensen C.E. Diabetes and Metabolic Syndrome: Clinical Research and Reviews Volume 1, Issue 2, 2007 : 127-133
MAU et mortalité CVX chez le DT2
Eastman RC, Keen H. Lancet 1997;350(Suppl 1):29–32
MAU Tabac PAD
Mo
rtal
ité
co
ron
arie
nn
e (o
dd
s ra
tio
)
Cholesterol
6.52
2.323.20
10
8
6
4
2
0
10.2
Différents Stades (Mogensen)
Stades I II III IV V
LésionsNéphropathie Fct :
hypertrophie, hyper-fct rénales
Lésions rénalesHistologiques sans clinique
Néphropathieincipiens
Néphropathieclinique
InsuffisanceRénale
terminale
Délai Rapide 2 ans 10 ans 15 ans 20–30 ans
MicroAlbuminuriemg / 24h
< 20 > 20 20 - 300 > 300 > 300
F G 20 – 40 % 20 – 30 % 20 – 30 % - 1 ml/mn/mois 10 ml/mn
TA Normale Instable Nle ou limiteHTA effort
HTA HTA volodépendante
Réversible/ équilibredu diabète
Oui Oui ? Non Non
TRT HTA +++ ? ? Plutôt oui Oui -
Progression of Diabetic Renal Diseasein Patients with Type 2 Diabetes ARBs
2000
20
2
200
Alb
um
inu
ria
(µ
g/m
in)
40%
60%
Normoalbuminuria
Overt nephropathy
Microalbuminuria
Time (Years)
IDNT
RENAAL
Δ GFR2-20
Δ GFR1-3
Δ GFR
1
Progression de la néphropathie diabétique
150
100
50
0
FG
R
(mL/
min
)
5000
1000
20020
Alb
umin
urie
(m
g/24
h)
5 10
15
20
25Anné
es
Préclinique
Microalbuminurie
Macroprotéinurie
Insuffisance Rénale Chronique
Terminale
Strippoli
et al.
J
Nephrol
2003;16:487
– 499
30 – 300 mg/24 h
> 300 mg/24 h
10%
50%
100%
10
20
30
Années
DFG
Néphronsrésiduels
Asymptomatique
Début de la néphropathie
La maladie rénale chronique
10%
50%
100%
10
20
30
Années
DFG
Néphronsrésiduels
Début de la néphropathie
La maladie rénale nevient pas à vous !
Il faut aller vers elle…
La maladie rénale chronique
10%
50%
100%
10
20
30
Années
DFG
Néphronsrésiduels
20
50
80 ml/mn
Ralentir la progression de l’IRC
Début de la néphropathie
10%
50%
100%
10
20
30
Années
DFG
Néphronsrésiduels
Ralentir la progression de l’IRC
Début de la néphropathie
ObstacleMédicaments toxiquesMauvaise observanceMaladie rénale surajouté
Traitement de la ND
●Prévention primaire●Prévention
secondaire
Prévention primaire de la ND
●Le contrôle strict de la glycémie est le seul moyen reconnu, chez le diabétique de type 1 ou de type 2 *
●Chez le diabétique de type 1, une inhibition de l’ECA n’a pas d’utilité reconnue **
● Chez le diabétique de type 2 et hypertendu, le Trt de l’HTA permet de prévenir la microalbuminurie ***
*JAMA 2003; 290: 2159-2167 ** Euclid Study Group Lancet ;1997; 349: 1787- 92*** UKPDS . BMJ 1998; 317: 703 - 13
Prévention secondaire de la ND
●Préserver la fonction rénale - Contrôle glycémique - Réduction des chiffres tensionnels
●Correction des facteurs de risque associés - Dyslipémies - Arrêt du tabac
●Mesures diététiques : restriction protidique
Préservation de la fonction rénale
●Contrôle glycémique strict●Contrôle des chiffres tensionnels Objectifs : - < 130/80 mmHg - < 125/75 mmHg si IR et
protéinurie > 1g/24 h
ESH/ESC (2003)
RECOMMANDATIONS ANAES 2004
●PA <130/80 mm Hg●PU < 0,5 g/j
Des objectifs
Des moyens ●Blocage du SRAA (IEC ou ARA2)
●+Restriction sodée ± diurétiques
Néphropathie diabétique
Rein sensible à l’hypertensionBaisser la TA peu importe
comment
ALERTE 1
Néphropathie diabétique
Bloquer le système rénine angiotensine
ALERTE 2
Recommandations ADA
▪ Les IEC et les ARA II peuvent être utilisés dans le traitement de l’albuminurie/néphropathie ▪ Chez les diabétiques de type 1 normotendus et hypertendus avec microalbuminurie, les IEC constituent le choix thérapeutique initial ▪ Chez les diabétiques de type 2 hypertendus avec microalbuminurie les ARA II constituent le choix thérapeutique initial ▪ Si une classe est mal tolérée, l’autre devrait lui être substituée ▪ L’association IEC et ARA II peut baisser l’albuminurie plus que chacune des monothérapies
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002
Essais cliniques contrôlés sur la progression des néphropathies
Amlodipine (IDNT)
Amlodipine (AASK)
Isradipine (STENO)
Nifedipine
Valsartan ( MARVAL , DROP )
Ramipril (AASK/REIN)
Losartan (RENAAL)
Irbesartan (IDNT, IRMA )
Candesartan (CALM , SMART )
Benazepril (AIPRI, Hou -IRC sévère)
Absence de Protection
Protection
Protéinurie 30-35%
Protéinurie stable
Progression des néphropathies protéinuriques (D & ND)
• Enalapril rénitec* • Cilazapril justor*
• Lisinopril zestril* • Trandolapril odrik* tarka*
• Quinalapril korek* • Benazépril cibacène*
• Fozinopril fozitec*• Perindopril coversyl*
• Ramipril triatec*• Captopril lopril*
Les IEC …
• Losartan cozaar*• Valsartan tareg*
• Irbésartan aprovel* • Candésartan kenzen* • Telmisartan micardis* • Olmesartan olmetec*
Les ARA 2 …
Perspectives thérapeutiques d’avenir
▫ Contrôle de la glycémie et des autres facteurs, incluant l’insulinorésistance ▫ Identification précoce des sujets à risque de complications : - Polymorphisme génétique - Profils d’expression ▫ Interventions sur les facteurs post-hyperglycémie : - Inhibition PCK - Bloqueurs AGE - Bloqueurs de la voie des héxosamines - Antioxydants - Régulateurs des facteurs de croissance
Chez Nous !
80GREFFESEN 2007
160 GREFFES EN 2007
30 GREFFES EN 2007
TRANSPLANTATION RENALE
173 PTS 4 CENTRES
600 PTS14 CENTRES
20 PTS2 CENTRES
DIALYSE PERITONEALE
5967 PTS 128 CENTRES
10000 PTS220 CENTRES
4845 PTS114 CENTRES
HEMODIALYSE
TUNISIEALGERIEMAROC
A Vous de jouer maintenant !Et merci de m’avoir supporter…