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LA NÉPHROPATHIE

DIABÉTIQUE

Points de vue :

du diabétologue (c’est elle)

du néphrologue (c’est lui)

10/10/2017 1Dr Sophie Venault, diabétologue Dr Bruno Bourgeon, néphrologue

6/CAS CLINIQUES

10/10/2017 Dr Sophie Venault, diabétologue Dr Bruno Bourgeon, néphrologue

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Cas clinique 1 : que faire en cas de MRC chez le diabétique?

• 2002, Mme V , 54 ans, veuve, remariée, 2 enfants, ne fume pas retraitée de la SS consulte:

• Anamnèse: DT2 depuis l’âge de 47 ans ( découvert sur PDS en 95), HTA à 44 ans, actuellement sous Glucophage 850/2/j et Diastabol 100/3/j, Rénitec 20, amlor 5, Zocor 20, se plaint de brûlures sous les pieds, sinon va bien, vient car son diabète n’est pas équilibré.

• Biologie apportée: gly à jeun à 1,70, Hba1c à 8,9 % ( en nov 2001 à 7,9 et en avril 2001 à 9,8%), créat à 65 umol/l soit clearance à 74 ml/min, microalb à 1 mg:l, TG à 2,42g/l et CT à 2,40.

• Bilan des complications: FO normal , EE normale• Examen: 56 kg, 1,50, IMC à 24,8, TT à 92 cm, TA: 130/80, pieds: pouls

perçus, pas de déformation, test monofilament:9/9, pas d’OMI.• Synthèse 1


Cas clinique 1 : synthèse 1

• Diabète type 2 assez récent ( 7 ans), pas d’obésité, androïde donc insulino-résistante, pas de complication micro ou macro-vasculaire.

• Terrain à risque car HTA, dyslipidémie.• Risque podologique grade 0• Dt 2 non équilibré.


Recommandations HAS 2013 Objectifs HbA1C : rappel

• Individualiser: en fonction de l’ancienneté du diabète, âge, espérance de vie (co-morbidités), complications macro-vasculaires et MRC:• < 7% en général• < 6,5% si jeune, sans autre maladie, diabète récent• < 8% si co-morbidités grave (espérance de vie < 5ans) ou

complications macro-vasculaires évoluées (IDM avec inscardiaque, coronarien sévère, atteinte poly-artérielle, AOMI symptomatique et AVC< 6 mois) ou diabète ancien (> 10 ans et risque hypoglycémique accru)

• Patient âgé( > 75 ans): si vigoureux: 7% , si fragile 8%, si malade: 9%


Rappel : grade du pied diabétiquerechercher pouls, déformation, test

monofilament


Cas clinique 1 : que faire en cas de MRC chez diabétique?

• Evolution de son histoire entre 2002 et 2006:• Au niveau clinique, en 2004, signale un problème

de calcul rénal et en 2006: chik, prescription d’AINS.

• Sur le plan équilibre du diabète de 2002 à 2006: passage en trithérapie, HBa1c: entre 7 et 8,8%, proposition d’une insulinothérapie, ne veut pas.

• Sur le plan rénal: clearance en 2005 à 59 ml/min

• Puis non revue pendant 8 ans


Cas clinique 1 : que faire en cas de MRC chez le diabétique?

• Revient en mars 2014, 66 ans: vient de faire un IDM en 2013: double pontage coronarien, sous Basal/bolus avec IDE le soir, Tahor 40, Coveram 5/5, Bisocé et Kardégic 75

• Clinique: TA à 140/80, poids à 56 kg, pas de signe AOMI• Biologie: HBa1c à 9%, versus 8,4 en janvier, FO : pas de

RD, LDL à 1,05, créat à 95 soit clearance à 51 ml/min, µalb à 121 mg/l

• Revue en juillet : m’annonce un AVC sans séquelle, le neurologue a augmenté le Kardégic à 160

• Synthèse 210/10/2017 8Dr Sophie Venault, diabétologue

Dr Bruno Bourgeon, néphrologue

Cas clinique 1 : Synthèse 2

• Patient DT 2 ancien (19 ans d’ancienneté) , • Insulino-requérant non équilibrée (Hba1c à 9 %)• Complications macro-vasculaires ( IDM et AVC) • Apparition d’un insuffisance rénale grade 3 A

micro-albuminurique évolutive :• En 2002, 74• En 2005, 59• En 2014, 51

• Pas de rétinopathie


Cas clinique 1 : Synthèse 2• Grader l’insuffisance rénale: MRC si marqueur

d’atteinte rénale : albuminurie, hématurie, leucocyturie

stades définition DFG(ml/min/1,73m2

1 MRC avec DFG normal ou augmenté

> Ou = 90

2 MRC avec DFG légèrement diminué

Entre 60 et 89

3 a Ins rénale modérée Entre 45 et 59

3b Ins rénale modérée Entre 30 et 44

4 Ins rénale sévère Entre 15 et 29

5 In s rénale terminale < 15



• Evaluer la progression et la cause de la MRC, avis

néphrologique éventuel:• Le déclin annuel est calculé de la manière suivante

• déclin annuel « physiologique »observé après 40 ans : < 2 ml/min/1,73 m²/an,

• déclin annuel « modéré »:2 et < 5 ml/min/1,73 m²/an, • déclin annuel « rapide »: ≥5 ml/min/1,73 m²/an ;

• Présence d’albuminurie: le risque d’évolution vers le stade d’IRCT n’est pas seulement fonction du DFG mais aussi de la présence et de l’importance de l’albuminurie

• Absence de contrôle de la pression artérielle (c'est-à-dire lorsque la pression artérielle n’atteint pas l’objectif thérapeutique).



• Evaluer le RCV global

• Annoncer le diagnostic

• Évaluer les besoins du patient/orienter/réaliser un plan personnalisé de soins

• Prévenir/Traiter



• Mesures de néphroprotection: médicaments ( phytothérapie comprise), ex radiologiques, tabac, surveillance TA à domicile ( règles des 3), activité physique, cs diététicienne ( sel, protéines, boissons), protection du capital veineux

• Adaptation des traitements• Objectifs de LDL< 1 g/l: statines• Objectifs TA < 130/80: IEC ou ARA 2 si

intolérance



• Objectifs Hba1c:• Si stade 3 a et 3 b: < 7%• Si stade sévère ou terminal: 4 à 5 < 8%

• Quels traitements: surveillance du risque hypoglycémique (auto-surveillance, ETP) dans le cas de traitement par sulfamides, insuline (surtout dans le diabète de type 1). Le risque hypoglycémique est plus élevé à partir du stade 3 du fait de la diminution de la clairance de l’insuline et des antidiabétiques oraux, et de la réduction de la glucogenèse rénale



• Quels traitements:• MRC 3 : risque accru d’hypoglycémie, posologies

à adapter.• MRC 4 : insuline, - alpha glucosidases, répaglinide

et – DPP4 (pas tous, et adapter posologie)• MRC 5 : insuline



• Cas du Metformine : lettre ANSM, septembre 2012:• Entre 30 et 60 : 1500 mg/j avec

surveillance ClCr/3mois, information en cas de déshydratation si radio iodée, si AINS, si fièvre.



• Cas clinique: suite évolution de la fonction rénale:• En sep 2016: clearance à 42 ml/min ( versus à 51 en

2014), µalb à 9 mg/l• En déc 2016: clearance à 36 ml/min, créat à 128• En sept 2017: clearance à 35 ml/min, créat à 135,

Hba1c à 9,2 % ( versus à 8,3 en juin et 9,3 en mars), Hbà 13,2, Ca à 2,35, fer à 8,3, ferritine à 34, Vit D à 14, PTH à 120, µalb < 5, ECBU stérile.

• Prescription de fer, Vit D et accepte de voir un néphrologue



• Pièges: 25% des DT2 insuffisants rénaux sont normo-albuminuriques

• Des études longitudinales rapportent des évolutions vers protéinurie dans 40% des cas seulement

• Une micro-albuminurie permanente et croissante est péjorative

• Dans UKPDS, les DT2 micro-albuminuriques ont plus de risques de décéder de MCV que de passer en insuffisance rénale.


Cas Clinique 2 Mme D., 70 ans

Antécédents :

• HTA depuis 15 ans

• DT2, insulino-requérant, depuis 10 ans, avec RD débutante

• Obésité : IMC = 35 kg/m2

Lors d’un bilan systématique, Créatininémie = 180 µmol/l, DFG à 24 ml/min (selon MDRDs) ; en 2015, 150 ; en 2016, 160


Que présente cette patiente?

Une insuffisance rénale aiguë

Une insuffisance rénale chronique stade 3

Une insuffisance rénale chronique stade 4

Nécessite d’être adressée au néphrologue


Adressage au néphrologue

À partir du stade 3b

Et/ou présence de complications en rapport

Guide du Parcours de Soins – HAS 2012


Concernant l’IRC, quelles sont

les propositions exactes?

La prévalence de la MRC est d’environ 10% dans la population

La prévalence de l’IRCT (Terminale) est de 0,12%

Elle est plus fréquente chez l’homme

Les principales causes d’IRCT sont les néphropathies vasculaires hypertensives et diabétiques


Chez cette patiente, quels examens

prescrire en première intention?

Échographie rénale

Albuminurie

Ponction-biopsie rénale

Facteurs anti-nucléaires, ANCA

Dosage sérique des chaînes légères libres


IRC : examens de première intention

Morphologie : échographie rénale

Biologie :

• Créatininémie et DFG estimé

• Albuminurie, Ecbu

• Exploration des anomalies lipidiques

• Glycémie à jeun chez le non-diabétique

• Uricémie

• 25OH-vit (D2+D3)

• Na, K, Cl, bicarbonates

À partir du stade 3, calcémie, phosphorémie, PTHi

À partir du stade 3b : albuminémie, urée sanguine


Présentation du cas (suite)

Diagnostic évoqué : Néphropathie diabétique

PA élevée : 160/95 mmHg

Protéinurie = 1,5 g/l

Traitement : insuline lente une fois/j, glibenclamide, metformine, amlodipine


Quelles modifications

apportez-vous?

Arrêt de la metformine

Arrêt du glibenclamide

Introduction d’un ISRA

Introduction d’un diurétique thiazidique

Introduction d’un bêta-bloquant


Présentation du cas (suite)

L’objectif tensionnel compte tenu du diabète est de :

• PAS < 130 mmHg

• PAD < 80 mmHg


Mme D. vous demande ce qu’elle

peut manger. Quelle(s)

consigne(s) lui donnez-vous?

Régime hypoprotidique

Régime normosodé

Régime hypercalorique

Hyperhydratation

Hydratation adaptée à la soif


Conseils diététiques chez l’IRC

Apport en eau :

• Adapté à la soif et à la diurèse

• Proche de 1,5 l/j (plus sous les tropiques)

Apport en sel :

• Environ 6g/j (désodé sous les tropiques)

Régime normoprotidique :

• Entre 0,8 et 1 g/kg/j

• À partir du stade 3


Cas Clinique 3

Un cas fréquent : Homme de 60 ans, DT2, HTA, créatininémie à 170 µmol/l (85, un an avant)

Donc : un CKD-EPI qui passe de 60 à 32ml /mn

Avis du néphrologue urgent mais RDV à 3 mois

Que faire? : Arrêt ISRA en attente de la consultation. Refaire biologie à 15 jours. Insister pour l’urgence si se confirme (ou pas) : vous avez raison!


En conclusion

La MRC est fréquente

Dépister les sujets à risque (diabétiques)

Adresser au néphrologue :

• Stade 3b et plus

• Ou protéinurie significative

Prendre en charge le risque CV, contrôler la PA

Penser aux mesures associées :

• Règles hygiéno-diététiques

• Vaccinations anti-HBV/grippe

• Préserver le capital veineux des bras

Attention aux néphrotoxiques, AINS formellement contre-indiqués (y compris en application locale)


10/10/2017 32

Qui se soucie d’être aphone quand il a un sourd (comme un pot) pour voisin?*

*Achille Talon, par Michel Greg

Dr Sophie Venault, diabétologue Dr Bruno Bourgeon, néphrologue

la nÉphropathie diabÉtique...retraitée de la ss consulte: • anamnèse: dt2 depuis l’âge de...

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