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L’HTA L’HTA Facteur de Facteur de risque d’risque d’AAOMIOMI

HITACHE HakimMédecine InterneMédecine Internehhitache@hotmail.com

Formation Intensive en HypertensiologieFormation Intensive en HypertensiologieNovembre 2012Novembre 2012

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L’A.O.M.IL’A.O.M.ILe scandale Le scandale !!

3

Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, hyperthyroïdie sur nodule chaud,…

Cas clinique n° 1.

4

Cas clinique n° 2.

Mr B.S. 61 ans, profession libérale, DT2,…

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Cas clinique n° 3.

Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, Ischémie aigue MI Dt,…

6

Cas clinique n° 4.

…Ceux qui sont morts !

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RRéférences bibliographiqueséférences bibliographiques

8

Études et Recommandations :

1. Canadian CardioVascularSociety Consensus conference Peripheral Arterial Disease *Can J Cardiol, Oct.2005

2. Étude BASIL Adam DJ; Lancet 2005; 366:1925-34 3. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of

Patients with Peripheral Arterial Disease*Circulation, Mars.2006 

4. Prise en charge de l’Artériopathie Chronique Oblitérante Athéroscléreuse des membres inférieurs. RCP HAS 2006Publication HAS, Avr.2006 -J Mal Vasc, Dec.2006

5.  U.S. PreventiveServices TaskForce. RecommendationStatementon Screening for PeripheralArterialDisease(Fev.2006)

6. Étude ATTEST : Blaker J; J Vasc Surg 2006;44:314-8  7. TASC II for the Management of PADJ VascSurget EurJ

VascEndovascSurg, Janv.2007TASC = Trans-Atlantic Inter-Society Consensus.

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Colère 1 !

1. Sous diagnostiquées !2. Sous évaluées !!3. Sous traitées !!!

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Colère 2 !

RR inversement proportionnel à la valeur de l’IPS cheville au premier

examen

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QQuelques indicateurs uelques indicateurs (dans le désordre!)(dans le désordre!)

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IPS et Morbi-mortalité:

13

IPS et mortalité :

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AOMI et causes de mortalité :

Patients avec CIPopulation générale

J Vasc Surg; 2000; 31 : S20

Coronaire

Cérébro-Vx

Non vasculaire

Vasculaire autre

CoronaireCérébro-Vx

Non vasculaire

Vasculaire autre

55 %

25 %

11 %9 %

36 %

12 %

48 %

4 %

15

IPS et coronaires :

16

17

Asymptomatique …

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Atteinte coronaireAtteinte cérébro-vasculaire

Atteinte artérielle périphérique

24.7%

3.8% 11.8%

29.9%

3.3%

7.4%

19.2%

Polyvasculaire …

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Plus simplement …

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40

60

010

20

30

40

50

6070

80

90

100

Coronariens Cérébro VX AOMI

Polyvasculaires

20

AOMI : maladie systémique

Cerveau

Cœur

Aorte et Reins

AOMI

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Réactions :

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Les réserves :

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QQuelle stratégie uelle stratégie adopteradopter ?

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Facile ?

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Mais dan les faits, l’acte clinique est oublié au profit des examens complémentaires « à la chaîne ».

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PPlus académique maintenantlus académique maintenant

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Définir l’A.O.M.I :

L’AOMI: Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur témoin est la chute de l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler.

L’AOMI: Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur témoin est la chute de l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler.

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Athérome (plaque artérielle)

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Classification:

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Épidémiologie:

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Sous estimée, sous diagnostiquée

1/3 claudicants qui consultent

1/3 atteints mais non symptomatiques

1/3 claudicants mais qui ne consultent pas

Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

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Idée reçus du passé:

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Évolution naturelle:

Après 11 ans de suivi

109

130

21

8910

21 6846

1811

2

Au départ

Sans AOMIAvec AOMI

perdus de vue

stable progression Nouveaux cas d’AOMI

Pas d’AOMI

Kallio M; Diab Care; 2003; 26: 1241

Décédés

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Le Risque d’amputation :

40

41

42

43

44

45

DDiagnostic diagnostic d’A.O.M.I’A.O.M.I

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Qui et comment ?

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La claudication intermittente

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A.O.M.I Symptomatique (C.I):

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Facteurs de risque d’AOMI

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F. de risque d’ischémie critique

Diabète: X 4 Tabac: X 3

HTA X 2 Dyslipidémie: X2 Age: sup. 65 ans: X2

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Diagnostic Clinique

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Diagnostic parfois facile !

Abolition des 2 pouls distaux :

- spécificité : 99 %

- sensibilité : 65 %

Présence des 2 pouls distaux exclut une AOMI

- fiabilité : 90-95 %

Mais chez le diabétique, une hyperpulsatilité artérielle distale peut être compatible avec une

AOMI

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Confirmation Diagnostique:

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55

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IPS normes:

58

Doppler de poche:

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Pression systolique digitale:

60

Epreuve d’effort

1. Affirme avec certitude le Dg de douleur vasculaire

2. Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie et son évolution.

3. Permet de contrôler objectivement l’efficacité du traitement et surveiller l’AOMI

4. Intérêt : populations à risque à IPS normal ( Diabète+++)

Pression distale de 20% après effort = sténose significative en amont

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Epreuve d’effort

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Mesure de la pression transcutanée en oxygène TcPO2

TcPO2 Normale > 60 mmHg

Ubbink DT; J Vasc Surg 1999; 30: 114Got I; Diabetes Met, 1998; 24: 485

La TcPO2 renseigne sur :

1. Capacité de cicatrisation

2. Indication de revascularisation

3. Niveau d’amputation: < 30 artériopathie sévère < 20 cicatrisation compromise

4. Résultats de revascularisation

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Évaluer le risque local:

66

67

EEt l’imagerie quand ?t l’imagerie quand ?

70

Échographie :

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Artériographie … :

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Artériographie 2 :

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EEt pour le traitement ?t pour le traitement ?

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Prise en charge initiale As. Ou CI.

1. Rechercher autres atteintes Cvx: cœur, aorte, carotides.

2. Trt préventif: exercice*, Statines, Iec, AAS ou Clopidogrel.

3. Agir sur les facteurs de risque: Tabac*, IMC, HBA1c, LDL-Ch, HTA.

78

En cas de claudication Inter.

Vasodilatateurs pendant 3 mois. Si échec: revascularisation par

angioplastie ou chirurgie ouverte

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En cas d’ischémie chronique

Douleur de décubitus / Troubles trophiques / PAS cheville inf. 50 mm

Hg / Orteil inf. 30 mm Hg.

1. Angiographie 2. Chirurgie.

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En cas d’ischémie aigue

Urgence avec ou sans ArtérioHéparine

Thrombectomie chirurgicaleThrombo aspirationThrombolyse in situ

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EEt que conclure ?t que conclure ?

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L’AOMI réduit de L’AOMI réduit de 10 ans10 ans l’espérance de vie l’espérance de vie

!

Se souvenir que:

Lucien CASTELLANILucien CASTELLANITOURSTOURS ORAN, Mai 2012ORAN, Mai 2012

ISCHEMIE CRITIQUE DES MEMBRES INFERIEURS (CLI)

La fatalité de l’amputation est-elle toujours

d’actualité ?

CONCLUSIONLa question reste : comment réduire la

morbidité et la mortalité dans les artérites ?

C’est Paul Brand qui en donne la réponse au cours d’une conférence aux USA. Pour réduire les amputations :

« to encourage health-care professionals to remove patients shoes and socks and examine the feet » !!!

La fatalité de l’amputation La fatalité de l’amputation est-elle toujours d’actualité est-elle toujours d’actualité ??

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Merci de votre attention…… Des questions ?